Классификация. Различают а) центральное предлежание плаценты (placenta praevia centralis)

Различают а) центральное предлежание плаценты (placenta praevia centralis), когда внутренний зев перекрыт плацентой, плодные оболочки при влагалищном исследовании в пределах зева не определяются; б) бо­ковое предлежание плаценты (placenta praevia lateralis), когда предле­жат части плаценты в пределах внутреннего зева, при влагалищном ис­следовании определяются рядом с дольками плаценты плодные оболочки, обычно шероховатые (рис. 56); в) краевое предлежание пла­центы (ptacenta praevia marginalis), когда нижний край плаценты нахо­дится у краев внутреннего зева, в пределах зева находятся лишь плод­ные оболочки (рис. 57).

Рис. 56. Пояснения в тексте

Рис. 57. Пояснения в тексте

Рис. 58. Пояснения в тексте

Кровотечения в поздние сроки беременности

151

Кроме того, может наблюдаться низкое прикрепление плаценты (рис. 58), когда плацентарная площадка находится в нижнем сегменте матки, но нижний край ее на 7-8 см не доходит до внутреннего зева (пе­реходное состояние от краевого предлежания плаценты до физиологи­ческого расположения ее в матке).

Существует и другая классификация, по которой центральное пред-лежание детского места называют полным, а боковое и краевое — не­полным, или частичным. Иностранные авторы пользуются следующей классификацией:

1) полное предлежание плаценты (placenta praevia totalis) — внут­ренний зев полностью прикрыт плацентой;

2) частичное предлежание плаценты {placenta praevia partialis) — внутренний зев частично перекрыт плацентой;

3) краевое предлежание плаценты (placenta praevia marginalis) — край плаценты располагается у края внутреннего зева;

4) низкое предлежание плаценты — плацента имплантируется в ниж­нем сегменте матки, но край плаценты не достигает внутреннего зева.

Этиология и патогенез

Факторы, предрасполагающие к предлежанию плаценты.

• Плодовой фактор — неполноценность плодного яйца, снижение его протеолитических свойств.

• Маточный фактор (генитальный) — атрофические и дистрофи­ческие процессы в слизистой оболочке матки.

• Экстрагенитальный фактор — хронические заболевания, вызыва­ющие нарушения кровообращения в органах малого таза (заболе­вания сердечно-сосудистой системы, печени, почек, различные инфекции и интоксикации).

Этиология предлежания плаценты недостаточно установлена. Су­ществующие гипотезы важное значение придают как плодовому, так и маточному фактору развития этой патологии. Чаще предлежанию пла­центы способствуют атрофические и дистрофические процессы в сли­зистой оболочке матки, сопровождающиеся нарушением условий имп­лантации. Основными причинами дистрофических изменений слизистой оболочки матки являются воспалительные процессы (хронический эн­дометрит), значительное число родов в анамнезе, перенесенные абор­ты, послеабортные и послеродовые септические заболевания, миома матки, деформация полости матки (рубцы после кесарева сечения и

152

Лекция 7

других операций), аномалии развития матки, инфантилизм, застойные явления в малом тазу при экстрагенитальной патологии. При сниже­нии протеолитических свойств плодного яйца или при дистрофичес­ких изменениях в слизистой оболочки матки возможны нарушения развития хориона. При этом не происходит атрофии ворсин в области decidua capsularis и образования гладкого хориона. На месте его воз­можного расположения формируется ветвистый хорион (chrorion fron-dosum).

По мере роста матки не исключена миграция плаценты. В конце II триместра беременности 50% плацент локализуется в нижнем сегмен­те матки. В первой половине беременности рост плаценты опережает рост матки. К концу II триместра и в начале III триместра, наоборот, по мере формирования нижнего сегмента матки плацента мигрирует квер­ху. Плацента может смещаться на 3-9 см, т.е. placenta praevia, диагнос­тированная на ранних сроках беременности, не всегда остается таковой до срока родов. Миграция плаценты более выражена при расположении ее на передней стенке. Вследствие недостаточного развития децидуалъ-ной оболочки в области нижнего сегмента матки часто возникает плот­ное прикрепление плаценты (placenta adhaerens) или истинное ее при­ращение (placenta increta, или percreta). В результате плотного прикрепления и приращения процесс отслойки плаценты в III периоде родов нарушается, что способствует развитию кровотечения. Нижний сегмент матки, где прикрепляется плацента, представляет собой губча­тую, пещеристую ткань, которая легко травмируется при хирургичес­ких вмешательствах, плохо сокращается в раннем послеродовом перио­де, являясь дополнительным источником кровотечения.

Клиническая картина предлежания плаценты в конце беременности до появления кровотечения крайне скудная: высокое стояние предле­жащей части плода, неустойчивое, косое, поперечное положение или та­зовое предлежание плода. До использования У ЗИ чаще диагноз предле­жания плаценты устанавливали только при возникновении наружного кровотечения.

Основным симптомом предлежания плаценты является кровотече­ние. Кровотечение при предлежании плаценты обусловлено ее отслой­кой от стенок матки. В момент формирования нижнего сегмента проис­ходит сокращение мышечных волокон в нижних отделах матки (поскольку плацента не обладает способностью к сокращению), в ре­зультате смещения относительно друг друга двух поверхностей —

Кровотечения в поздние сроки беременности

153

участка нижнего сегмента матки и участка плаценты — ворсинки пла­центы отрываются от стенок матки и появляется кровотечение из сосу­дов плацентарной площадки. Вытекающая кровь при этом материнская. Кровотечение может прекратиться лишь по окончании сокращения мышц, тромбоза сосудов и прекращения отслойки плаценты.

С начала родовой деятельности одним из факторов появления кро­вотечения при предлежании плаценты является натяжение оболочек нижнего полюса плодного яйца, которое удерживает край плаценты, и она не следует за сокращениями нижнего сегмента матки, в результате чего нарушается их связь и появляется кровотечение.

При разрыве плодных оболочек плацента, следуя за сокращениями нижнего сегмента, дальше не отслаивается, поэтому во время родов кро­вотечение может прекратиться после разрыва плодных оболочек и ме­ханического прижатия края плаценты опускающейся в таз головкой плода. При полном предлежании плаценты невозможно самопроиз­вольное прекращение кровотечения, так как по мере сглаживания шей­ки матки плацента продолжает отслаиваться. Кровотечение при предле­жании плаценты имеет свои особенности. Оно чаще возникает без всякого видимого повода ночью во время сна, во время отдыха и т.д. При появлении кровотечения отсутствует болевой фактор (безболез­ненное кровотечение). Кровь, вытекающая из половых путей, яркого цвета. Следующей характерной особенностью кровотечений при пред­лежании плаценты является их повторное появление, что способствует прогрессирующей анемизации беременной. В подобных условиях даже сравнительно небольшое кровотечение во время родов может привести к клинической картине геморрагического шока и гипоксии плода. Вре­мя появления кровотечения лишь в известной степени соответствует степени предлежания плаценты: кровотечение появляется тем раньше, чем ниже в матке расположена плацента, поэтому кровотечение во вре­мя беременности чаще возникает при полном, чем при частичном пред­лежании плаценты, хотя это не является правилом.

Маточное кровотечение при предлежании плаценты наиболее часто возникает при сроке беременности 30-35 нед. Величина кровопотери также не всегда соответствует степени предлежания и зависит от пло­щади отслоившейся плаценты. Теряемая при этом кровь всегда принад­лежит матери, за исключением тех крайне редких случаев, когда однов­ременно с отслойкой плаценты почему-либо происходит ее разрыв, что может привести к потере крови у плода. При диагностике placenta prae-

152

Лекция 7

других операций), аномалии развития матки, инфантилизм, застойные явления в малом тазу при экстрагенитальной патологии. При сниже­нии протеолитических свойств плодного яйца или при дистрофичес­ких изменениях в слизистой оболочки матки возможны нарушения развития хориона. При этом не происходит атрофии ворсин в области decidua capsularis и образования гладкого хориона. На месте его воз­можного расположения формируется ветвистый хорион (chrorion fron-dosum).

По мере роста матки не исключена миграция плаценты. В конце II триместра беременности 50% плацент локализуется в нижнем сегмен­те матки. В первой половине беременности рост плаценты опережает рост матки. К концу II триместра и в начале III триместра, наоборот, по мере формирования нижнего сегмента матки плацента мигрирует квер­ху. Плацента может смещаться на 3-9 см, т.е. placenta praevia, диагнос­тированная на ранних сроках беременности, не всегда остается таковой до срока родов. Миграция плаценты более выражена при расположении ее на передней стенке. Вследствие недостаточного развития децидуалъ-ной оболочки в области нижнего сегмента матки часто возникает плот­ное прикрепление плаценты (placenta adhaerens) или истинное ее при­ращение {placenta increta, или percreta). В результате плотного прикрепления и приращения процесс отслойки плаценты в III периоде родов нарушается, что способствует развитию кровотечения. Нижний сегмент матки, где прикрепляется плацента, представляет собой губча­тую, пещеристую ткань, которая легко травмируется при хирургичес­ких вмешательствах, плохо сокращается в раннем послеродовом перио­де, являясь дополнительным источником кровотечения.

Клиническая картина предлежания плаценты в конце беременности до появления кровотечения крайне скудная: высокое стояние предле­жащей части плода, неустойчивое, косое, поперечное положение или та­зовое иредлежание плода. До использования УЗИ чаще диагноз предле­жания плаценты устанавливали только при возникновении наружного кровотечения.

Основным симптомом предлежания плаценты является кровотече­ние. Кровотечение при предлежании плаценты обусловлено ее отслой­кой от стенок матки. В момент формирования нижнего сегмента проис­ходит сокращение мышечных волокон в нижних отделах матки (поскольку плацента не обладает способностью к сокращению), в ре­зультате смещения относительно друг друга двух поверхностей —

Кровотечения в поздние сроки беременности

153

участка нижнего сегмента матки и участка плаценты — ворсинки пла­центы отрываются от стенок матки и появляется кровотечение из сосу­дов плацентарной площадки. Вытекающая кровь при этом материнская. Кровотечение может прекратиться лишь по окончании сокращения мышц, тромбоза сосудов и прекращения отслойки плаценты.

С начала родовой деятельности одним из факторов появления кро­вотечения при предлежании плаценты является натяжение оболочек нижнего полюса плодного яйца, которое удерживает край плаценты, и она не следует за сокращениями нижнего сегмента матки, в результате чего нарушается их связь и появляется кровотечение.

При разрыве плодных оболочек плацента, следуя за сокращениями нижнего сегмента, дальше не отслаивается, поэтому во время родов кро­вотечение может прекратиться после разрыва плодных оболочек и ме­ханического прижатия края плаценты опускающейся в таз головкой плода. При полном предлежании плаценты невозможно самопроиз­вольное прекращение кровотечения, так как по мере сглаживания шей­ки матки плацента продолжает отслаиваться. Кровотечение при предле­жании плаценты имеет свои особенности. Оно чаще возникает без всякого видимого повода ночью во время сна, во время отдыха и т.д. При появлении кровотечения отсутствует болевой фактор (безболез­ненное кровотечение). Кровь, вытекающая из половых путей, яркого цвета. Следующей характерной особенностью кровотечений при пред­лежании плаценты является их повторное появление, что способствует прогрессирующей анемизации беременной. В подобных условиях даже сравнительно небольшое кровотечение во время родов может привести к клинической картине геморрагического шока и гипоксии плода. Вре­мя появления кровотечения лишь в известной степени соответствует степени предлежания плаценты: кровотечение появляется тем раньше, чем ниже в матке расположена плацента, поэтому кровотечение во вре­мя беременности чаще возникает при полном, чем при частичном пред­лежании плаценты, хотя это не является правилом.

Маточное кровотечение при предлежании плаценты наиболее часто возникает при сроке беременности 30-35 нед. Величина кровопотери также не всегда соответствует степени предлежания и зависит от пло­щади отслоившейся плаценты. Теряемая при этом кровь всегда принад­лежит матери, за исключением тех крайне редких случаев, когда однов­ременно с отслойкой плаценты почему-либо происходит ее разрыв, что может привести к потере крови у плода. При диагностике placenta рте-

154

Лекция 7

via следует принимать во внимание особенности акушерско-гинеколо-гического анамнеза, в котором имеет место наличие воспалительных процессов в матке и придатках, послеабортных и послеродовых заболе­ваний, аномалий развития матки, перенесенных абортов и операций (консервативная миомэктомия, кесарево сечение), дисфункций яични­ков; беременность нередко протекает с угрозой ее прерывания. При на­ружном акушерском исследовании беременной (роженицы) предлежа-ние плаценты можно заподозрить при неправильном положении плода (поперечное, косое) или тазовом его предлежании, высоком расположе­нии предлежащей части плода над входом в таз. При пальпации предле­жащей части (головки) она ощущается менее четко, как бы через губча­тую ткань (стенки матки и плацента), и ее можно принять за тазовый конец. При расположении плаценты на задней стенке в нижнем сегмен­те предлежащая часть нередко выступает кпереди над лобком, ее смеще­ние кзади, к мысу, вызывает ощущение сопротивления и может обусло­вить урежение сердцебиения плода.

Матка при пальпации обычно безболезненна, и тонус ее нормаль­ный. Однако диагностическая ценность указанных признаков относи­тельно невелика.

Главный симптом, на основании которого врач должен заподозрить предлежание плаценты, — появление безболезненного кровотечения (очень часто повторного) из половых путей во второй половине бере­менности. Безболезненное кровотечение в III триместре беременности независимо от того, выраженное оно или незначительное, должно рас­сматриваться как обусловленное placenta praevia до тех пор, пока диаг­ноз не уточнен окончательно.

Наиболее информативным методом диагностики предлежания пла­центы является УЗИ. Его точность составляет 98%. Ложноположитель-ные результаты могут наблюдаться при перерастянутом мочевом пузы­ре, поэтому УЗИ нужно повторить при опорожненном мочевом пузыре. Более достоверные результаты дает трансвагинальная эхография. УЗИ вытеснило ранее применявшиеся непрямые методы — цистографию, ан­гиографию, использование радиоизотопов.

Для уточнения диагноза и выявления причин кровотечения при об­ращении беременной в женскую консультацию с соответствующими жалобами медики ограничиваются общим и наружным акушерским обследованием, при возможности осуществляют УЗИ, которое позво­ляет диагностировать не только вариант предлежания плаценты, но и

Кровотечения в поздние сроки беременности

155

площадь ее отслойки. Влагалищное исследование не производят, так как при этом может усилиться кровотечение за счет непроизвольной на­сильственной отслойки плаценты. При поступлении беременной с кро­вотечением в стационар для уточнения диагноза при подготовленной операционной (для проведения кесарева сечения) производят осмотр шейки матки с помощью зеркал и двуручное влагалищное исследова­ние. При осмотре шейки матки с помощью зеркал можно определить источник кровотечения и исключить ряд заболеваний, при которых оно может иметь место: полип цервикального канала, эрозию шейки матки, варикозное расширение вен влагалища с разрывом узла.

Следует учитывать, что кровотечение из цервикального канала бы­вает не только при предлежащей плаценте, но и при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, разрыве краевого сину­са плаценты, разрыве матки, разрыве пуповинных сосудов. При двуруч­ном влагалищном исследовании, которое целесообразно проводить в конце беременности и в родах, при закрытом маточном зеве предпола­гается предлежание плаценты, если через своды удается определить как бы губчатую ткань между предлежащей головкой плода и пальцами акушера. В родах при раскрытии шейки матки на 3 см и более в случае предлежания плаценты удается прощупать губчатую ткань плаценты имеете с оболочками (обычно шероховатыми) и без них. При этом необ­ходимо соблюдать осторожность, так как можно непроизвольно отсло­ить плаценту и спровоцировать кровотечение. Отслойку предлежащей плаценты следует отличать от разрыва бокового синуса, разрыва пупо-винных сосудов, преждевременной отслойки нормально расположен­ной плаценты.

При разрыве бокового синуса, происходящем в нижнем полюсе пла­центы (особенно при низкой плацентации), кровотечение наступает ииезапно. У 20% беременных может быть повторное кровотечение. То­нус матки повышен. Вытекающая кровь имеет алый цвет. По данным УЗИ определить место отслойки плаценты не удается, так как кровь не накапливается, а вытекает наружу. Окончательный диагноз обычно ус­танавливают после родов, когда находят сгустки крови, фиксированные 1С краю плаценты. При разрыве пуповинных сосудов кровотечение нас­тупает внезапно при спонтанном или искусственном вскрытии плодно­го пузыря. Оно умеренное, алого цвета и очень быстро приводит к гибе­ли плода. При этом кожные покровы родившегося плода бледные вследствие кровопотери. Пуповинные сосуды прикрепляются к оболоч-

156

Лекция 7

кам или к дополнительной дольке плаценты, при вскрытии плодного пузыря их целостность нарушается. Установить диагноз крайне сложно. Но если сердцебиение плода быстро нарушается и это совпадает со вскрытием плодного пузыря и кровотечением, то можно думать о раз­рыве пуповинных сосудов.

Vasapraevia может быть диагностирована до кровотечения при УЗИ, а также путем пальпации пульсирующих сосудов, частота пульсации которых совпадает с частотой сердцебиения плода. Единственно пра­вильный метод родоразрешения при разрыве пуповинных сосудов — ке­сарево сечение, но обычно провести его не успевают.

Лечение. Выбор метода лечения при предлежании плаценты зави­сит от ряда обстоятельств. Решающим фактором, определяющим такти­ку ведения беременности при предлежании плаценты, является нали­чие или отсутствие кровотечения. В настоящее время чаще встречаются ситуации, когда предлежание плаценты впервые диагностируется с по­мощью УЗИ при отсутствии клинических проявлений.

Если предлежание плаценты выявлено в первой половине беремен­ности и отсутствуют кровяные выделения, то беременная может нахо­диться под наблюдением врачей женской консультации. Пациентку не­обходимо проинформировать о возможности кровотечения и ее поведении при этом. Беременная должна четко знать, в какой стационар ей обращаться в случае появления кровотечения, обязательно предус­матривается способ транспортировки. Необходимо, чтобы дома бере­менная соблюдала определенный режим (исключаются физическая нагрузка, поездки, половая жизнь), следует регулярно, раз в 3-4 нед проводить УЗИ, чтобы проследить миграцию плаценты (в 50% случаев она может мигрировать и занять нормальное положение). При выявле­нии предлежания плаценты во второй половине беременности, особен­но при полном предлежании плаценты, пациентка должна находиться в стационаре. При отсутствии кровотечения беременность целесообразно пролонгировать до 36-37 нед, а далее — в зависимости от конкретной акушерской ситуации. Если предлежание плаценты сохраняется, необ­ходимо избрать адекватный метод родоразрешения.

При боковом или краевом предлежании плаценты, если нет других отягощающих обстоятельств (косое, поперечное положение плода, та­зовое предлежание, многоплодие, рубец на матке, пожилая первородя­щая), можно подождать спонтанного начала родовой деятельности, применив раннюю амниотомию. При появлении кровотечения после

Кровотечения в поздние сроки беременности

157

амниотомии ставится вопрос об оперативном родоразрешении (кесаре­во сечение). Тактика ведения беременных с предлежанием плаценты при кровотечении определяется его выраженностью. Когда кровотече­ние массивное и угрожает жизни беременной, то единственно правиль­ным методом, несмотря на срок гестации и состояние плода (плод не­жизнеспособен или мертвый), является родоразрешение путем кесарева сечения. Во всех остальных случаях надо учитывать многие факторы и прежде всего срок беременности, степень предлежания пла­центы, положение и состояние плода, подготовленность родовых путей. Если кровяные выделения незначительные, то при удовлетворительном состоянии беременной и плода при сроке гестации до 36 нед рекоменду­ется лечение, направленное на пролонгирование беременности (до 37-38 нед). Назначают строгий постельный режим и лечение, направ­ленное на сохранение беременности (спазмолитики, (3-адреномимети-ки, магния сульфат), антианемическую терапию. Рекомендуют препара­ты железа, поливитамины, по показаниям проводят переливание свежезамороженной плазмы. Одновременно назначают дезагреганты, препараты, укрепляющие сосудистую стенку, симптоматическую тера­пию. Если нет уверенности в пролонгировании беременности до 36 нед, то для профилактики развития дистресс-синдрома при рождении плода беременным показано введение глюкокортикоидов. Терапию, направ­ленную на сохранение беременности при прекращении кровотечения, проводят до 37-38 нед. В указанный срок гестации при наличии пока­заний выполняют кесарево сечение, показаниями к оперативному родо-разрешению при этом являются полное предлежание плаценты или со­путствующие осложнения при неполном предлежании: тазовое предлежание или неправильное положение плода, узкий таз, рубец на матке, многоводие, пожилой возраст первородящей и т.д. Если при не­полном предлежании отсутствуют кровяные выделения и сопутствую­щая акушерская патология, при головном предлежании возможно вес­ти роды через естественные родовые пути. Аналогичной же тактики придерживаются тогда, когда с началом родовой деятельности при не­полном предлежании плаценты появляются кровяные выделения. При установившейся родовой деятельности и прижатой головке или при по-явлении кровянистых выделений показано раннее вскрытие плодного пузыря. Перед вскрытием плодного пузыря необходимо уточнить, что предлежит к шейке матки, прижата ли головка плода, установить, есть ли плацентарная ткань, насколько она перекрывает область зева, опре-

158

Лекция 7

деляются ли плодные оболочки, есть ли условия для их вскрытия. Раз­рыв плодных оболочек предупреждает дальнейшую отслойку плацен­ты, опускающаяся же в таз головка прижимает обнаженный участок плацентарной площадки к костям таза. Совокупность этих явлений приводит к прекращению кровотечения и способствует в дальнейшем физиологическому течению родов. После вскрытия плодного пузыря (искусственного или самопроизвольного) кровотечение прекращается, если головка опускается во вход в таз. При слабой родовой деятельнос­ти, глубокой недоношенности (маленькая головка) кровотечение часто продолжается и после вскрытия плодных оболочек. При слабых схват­ках для остановки кровотечения и усиления сократительной активнос­ти матки следует не только вскрыть плодный пузырь, но и начать ка­пельное внутривенное введение окситоцина. Если после вскрытия плодного пузыря головка плода не прижимает плотно плаценту к ниж­нему сегменту матки и кровотечение продолжается, показано родораз-решение путем кесарева сечения. В случае кровяных выделений при глубоконедоношенном и нежизнеспособном плоде, если нет угрозы для жизии матери, как вынужденную меру можно применить кожно-голов-ные щипцы по Иванову-Гауссу.

В III периоде родов имеется опасность кровотечения вследствие на­рушения процесса отслойки плаценты или разрыва шейки матки. Изве­стно, что нижний сегмент матки сокращается хуже, чем тело матки, осо­бенно когда там прикрепляется плацента. На месте прикрепления плаценты выражены маточные сосуды. Кроме того, при предлежании плаценты часто наблюдается плотное или истинное ее приращение. С профилактической целью в момент врезывания (прорезывания) го­ловки плода проводится внутривенное одномоментное введение окси­тоцина (1 мл — 5 ед.) или метилэргометрина (1 мл 0,02% раствора). Не­обходимо после рождения последа осмотреть шейку матки с помощью зеркал. При кровотечении из матки производят ручное отделение пла­центы и выделение последа, а затем — осмотр шейки матки с помощью зеркал. В послеродовом периоде часто развиваются осложнения, обус­ловленные постгеморрагической анемией (слабость, головокружение, головные боли), субинволюция матки. Ввиду анемизации родильницы, хирургических вмешательств во время родов, возможного травматизма шейки матки, низкого расположения плацентарной площадки сущест­вует реальная опасность возникновения послеродовых септических за­болеваний, инфекций мочевого тракта.

Кровотечения в поздние сроки беременности

159

Дата добавления: 2015-10-21