Допплерометрия

В 1977 г. Фиджеральд и Друмм сообщают о применении в акушер­стве допплерометрии (рис. 46, см. вклейку) — исследования кровотока в артериях пуповины и аорте плода. Регистрация кривых скоростей кровотока плода основана на эффекте Допплера, открытом в 1842 г. (разница частот акустических волн ультразвукового диапазона, излуча­емых пьезоэлектрическим датчиком и отраженных от движущихся час­тиц). Простота применения и неинвазивность метода, возможность длительного применения как во время беременности, так и в родах быстро завоевывают симпатии практических акушеров.

По степени изменения параметров кровотока, измеряемых при по­мощи данного метода, можно на ранних стадиях предположить различ­ные нарушения роста и развития плода. Для оценки кривых скоростей кровотока наиболее часто используются параметры, значения которых не зависят от угла наклона ультразвукового луча к исследуемому сосу­ду: индекс резистентности (ИР), пульсационный индекс (ПИ) и систо-лодиастолическое отношение (СДО).

Пренатальная диагностика

117

В 1986 г. Мейлин и Куржак применяют в акушерской практике но­вый метод двухмерной цветной допплеркардиографии. Цветное доп-плеровское картирование позволяет быстро и точно осуществлять по­иск даже самых мелких сосудов плода и производить качественную регистрацию кривых скоростей кровотока.

Кардиотокография

Это одновременная регистрация ЧСС, двигательной активности плода и тонуса матки. Кардиотокограф автоматически расчитывает ЧСС в 1 мин и регистрирует на графике в виде кривой.

Сердечный ритм может быть условно подразделен на три основных параметра: базальный ритм (БР), вариабельность сердечного ритма и периодические изменения.

БР — это средняя величина между мгновенными значениями ЧСС за 10 мин при отсутствии стрессорного воздействия на плод. Частота БР — результат параллельного воздействия на собственный автономный сер­дечный ритм симпатической и парасимпатической нервных систем.

Нормальный БР составляет 120-160 уд/мин. при головном предле-жании плода и 110-180 — при тазовом. Патологический вариант БР — синусоидальный ритм (рис. 47), который наблюдается как антенаталь­но, так и в родах, и обычно связан с тяжелой степенью анемии или ги­поксии плода.

Тахикардия — определяется ЧСС более 160 (180) уд/мин.

Причины возникновения тахикардии.

1. Легкая степень гипоксии плода.

2. Лихорадка матери.

3. Амнионит.

4. Гипертиреоидизм матери.

5. Анемия плода.

6. Лекарственные препараты (р-симпатомиметики, парасимпатоли-тики (атропин).

Брадикардия — определяется ЧСС менее 120 (НО) уд/мин. Причины возникновения брадикардии.

1. Средняя и тяжелая степени гипоксии плода.

2. Блокада проводящей системы сердца при: а) врожденных пороках сердца; б) коллагенозах.

3. Лекарственные препараты ((3-блокаторы).

118

Лекция 5

PAGES LEFT kPa

PAGES LEFT kPa

Причины

Гипоксия - ацидоз Врожденные пороки сердца Анемия плода

Рис. 47. Синусоидальный базальный ритм

Вариабельность сердечного ритма. Интервалы между двумя после­дующими сердечными сокращениями хорошо оксигенированного пло­да не бывает одинаковыми. Таким образом, при графической регистра­ции мгновенной ЧСС БР представляется нерегулярным (извилистая кривая). Эта нерегулярность сердечного ритма определяется термином «вариабельность».

Вариабельность сердечного ритма характеризуется амплитудой и частотой.

Амплитуда — величина отклонений от БР. Нормальная амплитуда составляет 6-25 уд/мин. За отсутствие вариабельности ритма принима­ется амплитуда менее 5 уд/мин («монотонный» ритм, рис. 48) и менее 2 уд/мин («немой» ритм).

Пренатальная диагностика

119

IQ5354»,,

Рис. 48. Монотонный сердечный ритм

БР с амплитудой более 25 уд/мин называется «сальтаторным» и сви­детельствует о сдавлении пуповины плодом или обвитии вокруг шеи и/или туловища.

Частота — это количество осцилляции в 1 мин. Норма = 7-12.

Вариабельность ритма обусловлена взаимодействием ЦНС, симпа­тической и парасимпатической нервных систем и собственной иннерва­ции сердца. Изменение вариабельности может быть вызвано нарушени­ем в одной или нескольких системах.

Причины снижения вариабельности БР.

1. Гипоксия — ацидоз.

2. Врожденные аномалии сердечно-сосудистой системы.

3. Недоношенность.

4. Тахикардия.

5. Цикл сна плода.

6. Действие медикаментов (депрессанты, наркотические анальгети­ки, барбитураты, транквилизаторы, седативные и антигистаминные препараты, парасимпатолитики, общие анестетики).

Периодические изменения ритма сердца обычно связаны с сокраще­ниями матки и движением плода и включают децелерации разных ти­пов (урежение ритма) и акцелерации (учащение ритма).

120

Лекция 5

Акцелерации — это медленные ускорения сердечного ритма. В нор­ме за 30 мин исследования должно быть не менее двух акцелерации амплитудой не менее 15 уд/мин и продолжительностью не менее 15 с.

Децелерации — это медленные замедления ритма. По степени тяжес­ти различают: легкие — до 15 уд/мин; средней тяжести — 16-45 уд/мин; тяжелые децелерации — более 45 уд/мин. При развитии регулярной ро­довой деятельности возможно возникновение ранних (dip I), поздних (dip II) и вариабельных (dip III) децелерации.

Термин «децелерации» был введен Hon, а термин dips — Caldeyro-Barcia.

Ранние децелерации (рис. 49.) — рефлекторная реакция ЧСС плода на сдавление головки во время схватки, обусловленная центральной ва-готонией при повышении внутричерепного давления. По форме отра­жают кривую сокращения матки с той же длительностью и амплитудой. В норме могут возникать при открытии акушерского зева на 4-7 см.

ij6;^**

	1 — п —| ^1у° | ч—| | (|—|—гтп
	: ± =	--------- ±--------
Т\	^:-е-|е-=^е-=е	ф	/л-
Г-	> d£.\. \ q	?*?^ёР= ^FA	Ел
	-^==др-==^-л*;г=	/—*.«-— h-Sfc^j —>-===	U-Ш U-Khh
	: ± ^	3=

Рис. 49. Ранние децелерации

Поздние децелерации (рис 50) отражают нарушение кровообраще­ния в межворсинчатом пространстве при сокращении матки. Урежение ритма начинается через 30-60 с после начала схватки и продолжается обычно более 30 с. Максимальный пик урежения ритма (перигей) — че­рез 30-60 с после пика схватки или после ее окончания.

Пренатальная диагностика

121

г*

щ-

-

1П

:*

*

1.U

1.Г-

„г

|(1

,

г п

*°

туу

А

/*rf

;

N

/

U

^

'.

,

ч>

«In

■*~

т

-

Рис. 50. Поздние децелерации

Причины возникновения поздних децелерации, вероятно, заключа­ются в следующем. Известно, что фетоплацентарная недостаточность (ФПН) характеризуется постепенным уменьшением передачи кислоро­да и питательных веществ к плоду. Было предположено, что пассаж пи­тательных веществ является первой функцией, которая нарушается при ФПН (развитие ЗВУР), за чем следует снижение респираторной функ­ции плаценты (развитие гипоксии плода). Персистирующая гипоксия ведет к развитию анаэробного метаболизма и ацидоза плода. В тех слу­чаях, когда сокращения матки вызывают повышение внутриматочного давления более чем на 30 мм рт.ст., оксигенированная кровь прекращает поступать из открытых межворсинчатых пространств. В связи с этим Р0₂ в крови плода падает, но при наличии у него нормального кислород­ного запаса — не ниже критического уровня 17-18 мм рт.ст. Следова­тельно, у таких плодов не будут возникать периодические поздние деце­лерации. Если же у плода сниженный кислородный резерв, то сокращения вызывают падение Р0₂ и поздние децелерации. Поздние де­целерации могут обусловливаться двумя механизмами. Автономный рефлекторный механизм наблюдается у плодов с ранней гипоксией. Второй механизм включает прямую миокардиальную депрессию, обыч­но следующую за первым механизмом, когда гипоксия плода достаточно выражена и становится причиной метаболического ацидоза.

122

Лекция 5

Вариабельные децелерации (рис. 51) возникают вне зависимости от сокращений миометрия и связаны с патологией пуповины (в 50% — с обвитием пуповины вокруг шеи и/или туловища). При отсутствии дру­гих нарушений ритма вариабельные децелерации не свидетельствуют о страдании плода.

нъ

rSMO-

f

in

.1

IU

—тещ-

.-

•nP

<*■

^1 ^L

r

^

•\

f

/

\

/

\i

E_ "

\

/

'

rJ

\)

1jO

I

■ц

_

V,

«H

—J 0—

■

f

do

А

l\

л

I,

/

\

,У

iV

/

«и

\

te

J-

^

/

I,

-V

-T-"

—2

И

-s

9-

—(

^—'

I—(

—I

Рис. 51. Вариабельные децелерации

В настоящее время в антенатальной диагностике с использованием метода КТГ применяются следующие тесты.

1. Нестрессовый тест (НСТ).

Дата добавления: 2015-10-21