Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде

КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕДОВОМ ПЕРИОДЕ

Причинами кровотечения в 111 периоде родов являются:

1) нарушение отделения и выделения последа из матки;

2) травмы мягких тканей родовых путей;

3) наследственные и приобретенные нарушения гемостаза.

Особую роль в задержке отде-

Прикрепленная часть плаценты

Отделившаяся часть плаценты

ления плаценты играют различ­ные виды патологического прик­репления плаценты к стенке матки: плотное прикрепление (placenta adhaerens), полное или частичное (рис. 60), истинное приращение (placenta accreta), полное или частичное. Полное приращение плаценты встреча­ется крайне редко.

Наружный маточный зев

Рис.60. Частичное плотное прикрепле­ние плаценты

Наиболее часто встречается патологическое прикрепление плаценты, ее плотное прикреп­ление, когда имеется патологи­ческое изменение губчатого слоя децидуальной оболочки, в кото­ром при физиологических родах происходит отделение плаценты от стенки матки. В результате воспалительных или различных

Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде 181

дистрофических изменений губчатый слой рубцово перерождается, из-за чего разрыв тканей в нем в III периоде родов невозможен, и плацен­та не отделяется.

В некоторых случаях изменение децидуальной оболочки выражено значительно, компактный слой неразвит, губчатый и базальный слои атрофируются, зона фибриноидной дегенерации отсутствует. В таких условиях кателидоны (один или более) плаценты непосредственно при­лежат к мышечному слою матки (placenta accreta) или иногда проника­ют в его толщу. При этом речь идет об истинном приращении. В зависи­мости от степени врастания ворсин в мышечную оболочку матки различают placenta increta, когда она прорастает мышечный слой, и pla­centa percreta — прорастание ворсинами всей толщи мышцы и серозно­го слоя матки. Вероятность приращения плаценты повышается при рас­положении ее в области послеоперационного рубца или в нижнем сегменте матки, а также при пороках развития матки, новообразовани­ях матки.

Распознавание форм патологического прикрепления плаценты воз­можно лишь при ручном исследовании матки с целью отделения пла­центы. При наличии плотного прикрепления плаценты удается, как правило, рукой удалить все ее доли. При истинном приращении пла­центы невозможно отделить плаценту от стенки матки без нарушения целостности матки. Нередко истинное приращение плаценты устанав­ливают при патоморфологическом и гистологическом исследовании матки.

Нарушение отделения и выделения последа может обусловливаться местом прикрепления плаценты: в нижнем маточном сегменте, в углу или на боковых стенках матки, на перегородке, где мускулатура менее полноценна, и не может развиться достаточная сократительная деятель­ность, необходимая для отделения плаценты.

Причиной кровотечения может быть не только нарушение отделе­ния плаценты, но и нарушение выделения последа, которое наблюдает­ся при дискоординации сокращений матки. При этом возможна задерж­ка уже отделившейся плаценты в матке за счет ущемления ее в одном из маточных углов или в нижнем сегменте из-за их сокращения и спазма. Матка нередко приобретает форму «песочных часов», что затрудняет выделение последа.

Указанная патология наблюдается при неправильном ведении пос­леродового периода. Несвоевременные, ненужные манипуляции, гру-

182

Лекция 8

бое захватывание матки или грубый контроль за отделением плаценты, массаж матки, попытки выжимания последа по Креде-Лазаревичу при отсутствии признаков отделения плаценты, влечение за пуповину, вве­дение больших доз утеротонических препаратов может нарушать физи­ологическое течение III периода родов. При преждевременном сдавле-нии матки рукой выжимается ретроплацентарная гематома, которая в норме способствует отделению плаценты.

Клиническая картина. При нарушении отделения плаценты и выде­ления последа появляется кровотечение из половых путей. Кровь выте­кает как бы толчками, временно приостанавливаясь, иногда кровь скап­ливается во влагалище, а затем выделяется сгустками; кровотечение усиливается при применении наружных методов отделения плаценты. Задержка крови в матке и во влагалище создает ложное представление об отсутствии кровотечения, вследствие чего мероприятия, направлен­ные на его выявление и остановку, запаздывают. При наружном иссле­довании матки признаки отделения последа отсутствуют. Общее состо­яние роженицы определяется степенью кровопотери и может быстро меняться. При отсутствии своевременной помощи развивается гемор­рагический шок.

Кровотечения порой обусловлены травмой мягких тканей родовых путей. Такие чаще наблюдаются при разрывах или расслоении тканей шейки матки, когда в них попадают веточки шеечных сосудов. Кровоте­чение при этом начинается сразу после рождения ребенка, может быть массивным и способствовать развитию геморрагического шока и гибе­ли роженицы, если своевременно его не распознать. Разрывы в области клитора, где имеется большая сеть венозных сосудов, также нередко сопровождаются сильным кровотечением. Возможно также кровотече­ние из стенок влагалища, из поврежденных вен. Разрывы промежности или стенок влагалища редко вызывают массивное кровотечение, если при этом не повреждаются крупные сосуды ветви a. vaginalis или a. pudenda. Исключение составляют высокие разрывы влагалища, про­никающие в своды.

В случае отсутствия признаков отделения плаценты в течение 30 мин на фоне введения сокращающих средств производятся ручное отделение плаценты и выделение последа под наркозом (рис. 61).

При подозрении на истинное приращение плаценты необходимо прекратить попытку отделения ее и произвести ампутацию, экстирпа­цию или резекцию участка прорастания.

Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде

183

Тщательно обследуются стенки матки для выявления добавочных долек, остатков плацентарной ткани и оболочек. Одновременно удаляют­ся сгустки крови. После удаления последа матка обычно сокращается, плотно обхватывая руку. Если тонус матки не восстанавливается, то до­полнительно вводят утеротоничес-кие препараты, производится на- ружновнутренний дозированный массаж матки на кулаке.

Рис.61. Ручное отделение плаценты и выделение последа

При подозрении на истинное приращение плаценты необходимо прекратить отделение ее и произвес­ти ампутацию или экстирпацию матки. Последствиями чрезмерного усердия при попытках удалить руч­ным способом плаценту могут быть массивное кровотечение и разрыв матки.

Диагностика. Основные клинические проявления: кровотечение возникает сразу после рождения ребенка; несмотря на кровотечение матка плотная, хорошо сократившаяся, кровь вытекает из половых пу­тей жидкой струйкой яркого цвета.

Лечение. Лечебные мероприятия должны быть четко направлены на отделение плаценты и выделение последа.

Дата добавления: 2015-10-21