Порядок обследования беременных с кровотечением

• Сбор анамнеза.

• Общее обследование.

• Пальпация матки (наружное акушерское исследование) и выслу­шивание сердечных тонов плода.

• Осмотр наружных половых органов и определение характера кро­вяных выделений.

• Ультразвуковое исследование.

• Осмотр шейки матки с помощью подогретых зеркал.

• Влагалищное исследование (только в конце беременности и в ро­дах бережно, при готовой операционной).

При таком порядке обследования исключают возможные причины кровотечения. В первую очередь подтверждается или отвергается нали­чие таких грозных и опасных осложнений, как преждевременная отслой­ка нормально расположенной плаценты и предлежание плаценты. Нали­чие или отсутствие этих видов патологии выясняется при сборе анамнеза, оценке общего состояния, при пальпации матки, выслушивании сердеч­ных тонов плода, проведении УЗИ, КТГ. Во вторую очередь подтвержда­ется или исключается патология мягких тканей родовых путей (в основ­ном при осмотре с помощью зеркал). И только потом при необходимости производится влагалищное исследование для решения вопроса о методе родоразрешения. При поступлении беременной с кровотечением в смот­ровую следует воздержаться от постановки клизмы и душа, так как эти мероприятия могут усилить кровотечение. В процессе сбора анамнеза об­ращают внимание на число предыдущих беременностей, осложнения при родах и абортах, перенесенные воспалительные заболевания матки. Как преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, так и ее предлежание чаще встречаются у повторнородящих. Наличие в анамнезе гестоза, гипертонической болезни и другой сосудистой патологии, врож­денная недостаточность сосудов плаценты, венозный стаз, травма живота

178

Лекция 7

и тазовых органов указывают на возможность преждевременной отслой­ки нормально расположенной плаценты. Эту же патологию в родах могут обусловить внезапное уменьшение объема матки (быстрое излитие око­лоплодной жидкости или рождение первого плода из двойни), короткая пуповина. Указания на наличие эрозии или полипа шейки матки позво­ляют предположить кровотечение из этих очагов.

Опрос беременной дает представление о количестве потерянной кро­ви. При оценке общего состояния, определении пульса, измерении арте­риального давления выявляют степень анемизации. Если при неболь­шом кровотечении имеются явления выраженной анемии, это должно служить указанием на внутреннее кровотечение, свойственное преждев­ременной отслойке нормально расположенной плаценты. При пальпа­ции матки и проведении наружного акушерского исследования особое внимание обращают на тонус и болезненность матки, высоту стояния предлежащей части плода и дна матки. Плотная нерасслабляющаяся матка с болезненной припухлостью на отдельном участке характерна для преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Высокое расположение предлежащей части плода и высокое стояние дна матки свидетельствуют о предлежании плаценты. При этом матка имеет нормальный тонус. Выслушивая сердечные тоны плода, следует иметь в виду: при преждевременной отслойке нормально расположенной пла­центы плод начинает страдать рано и вскоре может погибнуть. Плод, как правило, погибает при отслойке ²/₃ плаценты. В случае предлежания плаценты изменения сердцебиения плода находятся обычно в прямой зависимости от степени наружного кровотечения. При патологии мяг­ких родовых путей сердечная деятельность плода не изменяется.

С внедрением в акушерство ультразвуковой аппаратуры возможнос­ти определения причины кровотечения значительно повысились. УЗИ позволяет установить точную локализацию плаценты, наличие или от­сутствие ретроплацентарной гематомы при любом сроке гестации.

Если в процессе обследования обнаружены клинические данные, подтверждающие отслойку нормально расположенной плаценты, то последующие мероприятия по уточнению диагноза и лечению должны быть самыми экстренными и энергичными, так, как малейшее промед­ление с лечением угрожает жизни матери и плода. Если же отслойка не выявляется, то из приемного отделения беременную (роженицу) пере­возят на каталке в малую операционную, где проводят дальнейшее обс­ледование (даже если было выполнено УЗИ).

Кровотечения в поздние сроки беременности

179

Осмотр наружных половых органов позволяет исключить их травма­тическое повреждение. Затем осматривают шейку матки и стенки влага­лища при помощи подогретых зеркал. Использование теплых зеркал не­обходимо во избежание в ответ на холодовое раздражение влагалища рефлекторного сокращения матки и как следствие усиления кровотече­ния. Ввиду возможности последнего осмотр следует производить при полной готовности к операции. В случае обнаружения травмы, варикоз­ных узлов, эрозии, полипа или рака шейки матки больную лечат соответ­ствующими методами. При отсутствии названных патологических состо­яний мягких родовых путей приступают к следующему этапу обследования — влагалищному исследованию. Основная его цель — оп­ределение готовности шейки матки к родам, уточнение тактики ведения пациентки, в том числе для решения вопроса об амниотомии. Если нель­зя выполнить УЗИ, влагалищное исследование осуществляют и с диаг­ностической целью при полной готовности к операции, а в отдельных случаях — непосредственно в развернутой операционной. Эта предосто­рожность диктуется тем, что при влагалищном исследовании может на­чаться сильное кровотечение, и окажется необходимым кесарево сечение. Во время влагалищного исследования при раскрытии шейки матки диаг­ностика предлежания плаценты относительно нетрудна. В случаях пол­ного предлежания весь просвет раскрытого внутреннего зева занят пла­центарной тканью. При неполном предлежании в области внутреннего зева определяются часть плаценты и оболочки плодного пузыря (боковое предлежание) или только край плаценты, находящийся у самого края зе­ва, а все пространство занято плодными оболочками (краевое предлежа­ние). В случаях низкого прикрепления плаценты (плацента располагает­ся в пределах 7 см от внутреннего зева) ее край даже при полном раскрытии шейки матки не определяется, эта аномалия распознается по плотности и шероховатости оболочек вблизи от края плаценты.

Влагалищное исследование производят только в конце беременности и в родах. При недоношенной беременности и кровотечении от влагалищного исследования нужно отказаться, так как оно может усилить кровотечение и поставить врача перед необходимостью выполнения кесарева сечения при глубоконедоношенной беременности. При отсутствии показаний к экстрен­ному родоразрешению целесообразно предписать беременной строгий пос­тельный режим, установить тщательное наблюдение за ее общим состояни­ем и характером выделений, назначить мероприятия, направленные на уменьшение кровотечения и пролонгирование беременности.

Лекция 8

Дата добавления: 2015-10-21