Классификация. Существует множество классификации разрывов матки, каждая из которых имеет свои

Существует множество классификации разрывов матки, каждая из которых имеет свои достоинства и недостатки.

Разрыв матки (Л.И. Персианинов, 1964)

По времени

Во время беременности

Во время родов

По патогенезу

	'
—>■	Механический
—>	Гистопатический
—*•	Механогистопатический

Насильственный

Травматический

Смешанный

По клинике

Угрожающий

Начавшийся

Свершившийся

По характеру

Трещина

Неполный

Полный

Трещина		В теле матки
В нижнем		Отрыв матки от
сегменте			сводов влагалищ	а

172

Лекция 7

Этиология и патогенез

Современными акушерами признаются следующие этиопатогенети-ческие факторы разрыва матки во время беременности и родов: механи­ческие препятствия рождению плода, гистоиатические изменения мио-метрия, насильственный фактор при родоразрешающих операциях, сочетание перечисленных факторов.

Механическое препятствие рождению плода в настоящее время ста­новится причиной разрывов матки не более чем в 10% случаев. Чаще всего это связано с клинической несоразмерностью между головкой плода и тазом матери. Разрыв матки может произойти при неправиль­ном положении плода, рубцовых изменениях шейки матки, наличии опухолей в малом тазу, мешающих продвижению плода.

Разрывы матки при несоразмерности предлежащей части плода и та­за происходят чаще всего при хорошей сократительной активности мат­ки, полном открытии шейки матки и локализуется в нижнем ее сегмен­те. Перерастяжение нижнего сегмента и разрыв матки особенно легко происходят в тех случаях, когда шейка матки не сместилась за головку плода и ущемилась между ней и стенками таза. Фиксация части шейки матки к стенкам таза приводит к еще большему перерастяжению ниж­него сегмента за счет сокращающихся мышц тела матки. Первоначаль­но в области нижнего сегмента появляется трещина, при этом разрыва­ются сосуды, и в стенке матки образуется гематома. За этим следует непосредственно разрыв матки. При полном ее разрыве и повреждении сосудов начинается кровотечение в брюшную полость. При разрыве матки в передней части нижнего сегмента или отрыве ее от сводов вла­галища в разрыв иногда вовлекается мочевой пузырь. При неполном разрыве матки образуется гематома в различных местах в зависимости от локализации повреждения: между листками широкой связки матки, под серозным покровом матки, в предпузырной клетчатке.

Гистопатические изменения миометрия в настоящее время являются ведущими факторами в генезе разрыва матки. Они включают рубцовые, атрофические и дистрофические изменения миометрия после осложнен­ных родов, большого числа родов, абортов, после неоднократных выс­кабливаний стенок полости матки, операций на матке. Наибольшее зна­чение при таком механизме разрыва имеют неполноценные рубцы на матке после кесарева сечения, консервативной миомэктомии и др. Рас­положение плаценты в области послеоперационного рубца нередко соп­ровождается глубокой инвазией элементов трофобласта в миометрий,

Кровотечения в поздние сроки беременности

173

что еще более усиливает угрозу разрыва матки при ее растяжении и сок­ращении. Пороки развития матки также могут быть причиной ее разры­ва. В этих случаях разрыв происходит, как правило, в ранние сроки бере­менности, и его клиническая картина совпадает с таковой при нарушенной эктопической беременности.

Разрыв матки вследствие гистопатических ее изменений наступает незаметно: патологически измененная стенка матки не разрывается, а как правило, расползается в месте наиболее глубоких очаговых изме­нений.

К насильственным факторам при родоразрешающих операциях от­носятся давление на дно матки (прием Кристеллера), применение аку­шерских родоразрешающих, в частности плодоразрушающих операций без учета имеющихся условий, с нарушением техники их выполнения; длительная стимуляция окстоцином у многорожавших, при многоплод­ной беременности и крупном плоде. К факторам насильственного раз­рыва следует отнести попытку поворота плода при запущенном попе­речном положении, форсированное извлечение плода за тазовый конец с освобождением запрокинутых ручек, с разогнутой головкой, родораз-решение при неполном открытии маточного зева.

У беременных, подвергшихся механическому воздействию извне (удар в живот, дорожные катастрофы), также может наблюдаться раз­рыв матки.

Встречается также сочетание механических и гистопатических при­чин. Разрыв матки может происходить при сочетании структурных ее изменений и механического препятствия рождению плода.

Клиническая картина и диагностика. Клиническая картина разрыва матки весьма разнообразна. Различают несколько вариантов.

«Типичный» классический разрыв матки. Происходит при несораз­мерности между плодом и тазом матери. В своем клиническом развитии разрыв матки обычно проходит три стадии: угрожающего, начавшегося и совершившегося.

Для угрожающего разрыва характерна интенсивная усиливающаяся родовая деятельность, со временем схватки приобретают судорожный характер, паузы между ними укорачиваются. Поведение роженицы бес­покойное, она кричит, держится руками за живот. Лицо испуганное, с расширенными глазами. Губы и язык пересыхают, пульс учащается, температура тела нередко повышается. В связи с давлением мочевого пузыря и уретры мочеиспускание затрудняется.

174

Лекция 7

При осмотре и объективном исследовании обнаруживаются резко болезненная в нижней части матка, напряженные, болезненные, иногда асимметрично расположенные круглые связки матки, отек наружных половых органов и влагалища. Ниже пупка и на его уровне или несколь­ко выше определяется глубокая и ясно видимая косо идущая поперек матки борозда — контракционное кольцо, представляющее собой четко выраженную границу между сокращенным телом матки и перерастяну­тым нижним сегментом. Матка как бы разделена на две различные по консистенции и форме части, верхнюю и нижнюю, и приобретает фор­му песочных часов. Из-за напряжения живота и частых схваток серце-биение плода нередко выслушивается с трудом, развивается острая ги­поксия плода, может наступить его гибель, так как сильные и длительные сокращения матки обусловливают нарушения плацентар­ного кровообращения.

При влагалищном исследовании нередко обнаруживают либо пол­ное открытие шейки матки и родовую опухоль головки плода, либо отечную шейку матки, ущемленную между плотно прилегающей голов­кой плода и костями таза. В последней ситуации может создаваться ложное впечатление об отсутствии полного открытия шейки матки. В таких условиях влагалищное исследование проводят чрезвычайно ос­торожно, без малейшего насилия, и движениями исследующих пальцев не нужно пытаться оттолкнуть головку для выяснения степени ее под­вижности, а также для опорожнения мочевого пузыря.

Клиническая картина начавшегося разрыва матки определяется раз­рывом сосудов и появлением гематомы в стенке матки. На фоне симп­томов перерастяжения нижнего сегмента матки отмечаются симптомы эректильной стадии шока, общее возбужденное состояние роженицы, громкий крик, испытываемое ею чувство сильного страха, сопровожда­ющееся расширением зрачков. Схватки принимают судорожный харак­тер, матка между схватками не расслабляется. Появляются болезнен­ные потуги при отсутствии продвижения плода, высоко стоящей головке и полном открытии шейки матки. Из половых путей могут по­являться сукровичные или кровяные выделения, в моче — примесь кро­ви. Кровяных выделений при начавшемся разрыве может и не быть, но если при угрозе разрыва они есть, то всегда служат признаком начала разрыва. Плод обычно погибает внутриутробно от гипоксии.

Клиника совершившегося разрыва сопровождается рядом характер­ных признаков: резкой болью в животе на высоте одной из схваток, вне-

Кровотечения в поздние сроки беременности

175

запным прекращением родовой деятельности (внезапное «затишье пос­ле бури»), симптомами торпидной стадии шока и внутреннего кровоте­чения. Кожные покровы роженицы бледнеют, зрачки расширяются, гла­за западают, пульс учащается и слабеет, дыхание становится поверхностным, появляются тошнота, рвота, головокружения до поте­ри сознания.

При полном разрыве плод, а нередко и послед могут перемещаться в брюшную полость. Сердцебиение плода прекращается, если он не поги­бает еще раньше. Предлежащая часть плода, которая до этого была плотно прижата ко входу в таз, теперь находится высоко над входом или сбоку от него; все части плода ясно определяются, а при тонкой перед­ней брюшной стенке становятся видимыми, как будто они лежат под са­мой кожей. Рядом с плодом пальпируется отклонившаяся в сторону хо­рошо сократившаяся матка. Наблюдается умеренное кровотечение из влагалища. В связи с проникновением в брюшную полость крови появ­ляется болезненность при пальпации живота, развиваются явления раздражения брюшины.

Разрывы матки при гистопатических изменениях миометрия проте­кают без выраженной клинической картины, однако, несмотря на стер­тый и невыраженный характер симптомов, необходимо их выявлять.

Диагноз разрыва матки ставят на основании совокупности перечис­ленных клинических признаков. Трудности могут возникнуть при раз­рывах матки по рубцу, а также при неполных разрывах матки, особенно в нижнем сегменте. Такие «атипичные» разрывы не всегда сопровожда­ются выраженными симптомами и иногда остаются не диагностирован­ными в течение некоторого времени. Ведущими в диагностике являют­ся признаки внутреннего кровотечения и геморрагического шока, выраженность которых определяется величиной кровопотери.

Лечение. Во время беременности угрожающий разрыв матки — по­казание к экстренному чревосечению и кесареву сечению. В родах необ­ходимо снять родовую деятельность и роды закончить путем операции кесарева сечения. Начавшийся и совершившийся разрывы матки требу­ют чревосечения независимо от состояния плода. Если разрыв неболь­шой, а также разрыв произошел недавно и опасность инфицирования невелика, то допустимо ушивание разрыва. При обширных разрывах, особенно с размозжением тканей и наличием инфекции, производится экстирпация матки. При неполном разрыве матки и наличии обширной подбрюшинной гематомы необходимо сначала рассечь брюшину, уда-

176

Лекция 7

лить жидкую кровь и сгустки, наложить лигатуры на поврежденные со­суды.

Профилактика разрыва матки в основном связана с организацион­ными мероприятиями, начинать которые необходимо еще в женской консультации. Соответствующих беременных определяют в группу по­вышенного риска разрыва матки. К ней относятся беременные с узким тазом, крупным плодом, неправильным положением плода, многоро-жавшие, с отягощенным акушерским анамнезом. Сейчас значительно увеличилось число беременных с рубцом на матке после кесарева сече­ния. Ведение беременности и родов у них имеет особую специфику.

Прогноз. При современном состоянии родовспоможения в случае полного разрыва матки прогноз для плода неблагоприятен, так как свя­зан с отслойкой плаценты. Исход для матери определяется объемом кровопотери и тяжестью шокового состояния.

РАЗРЫВ ШЕЙКИ МАТКИ

Он проявляется клинически яркими алыми кровянистыми выделе­ниями различной интенсивности. Разрыв чаще происходит после рас­крытия маточного зева на 5-6 см, т.е. когда начинается продвижение го­ловки по родовому каналу. Разрыв шейки матки бывает у женщин с быстрыми родами. Его не всегда диагностируют, ибо он нередко бессим­птомен из-за тампонирующего действия продвигающейся головки. Как правило, разрыва шейки матки не бывает при тазовом предлежании и при слабости родовой деятельности. Окончательный диагноз устанав­ливается при осмотре мягких тканей родовых путей в послеродовом пе­риоде. По глубине разрыва различают 3 степени: I — не длиннее 2 см, II — больше 2 см, но не доходит до свода влагалища, III — разрыв пере­ходит на свод влагалища. Особенностью ушивания разрыва шейки мат­ки III степени является контроль пальцем наложения шва на верхний угол раны с тем, чтобы убедиться, что разрыв шейки матки не перешел на область нижнего сегмента. Профилактика разрыва шейки матки: подготовка шейки матки во время беременности, введение спазмолити­ков в I периоде родов (внутримышечно, внутривенно), самый лучший эффект дает длительная перидуральная анестезия.

Кровотечения в поздние сроки беременности

177

Дата добавления: 2015-10-21