Этиология и патогенез. Первопричину преждевременной отслойки нормально расположен­ной плаценты не всегда

Первопричину преждевременной отслойки нормально расположен­ной плаценты не всегда удается установить. Чаще к отслойке плаценты следует относиться как к завершающему этапу тяжелых, не всегда кли­нически выявленных патологических состояний, в патогенезе которых существенное значение имеет васкулопатия. Сосудистые нарушения в области маточно-плацентарного комплекса являются основными пред­располагающими факторами при любом другом дополнительном воз­действии, приводящем к отслойке: механический травме, падении на живот, ударе в него, автоаварии и др. Во время беременности преждев­ременной отслойке нормально расположенной плаценты способствуют экстрагенитальная патология (артериальная гипертензия различного генеза, гломерулонефриты, пиелонефриты, эндокринопатии) аутоим­мунные состояния (антифосфолипидный синдром), нередко обуслов­ливающие иммунологический конфликт между материнскими и плодо­выми тканями с реакцией отторжения; аллергические реакции (на лекарственные вещества, плазму, декстраны, белковые препараты, ге-мотрансфузию); аномалии развития (двурогая, седловидная матка) и опухоли (миомы) матки. При расположении плаценты в области лока­лизации миоматозньх узлов вероятность ПОНРП возрастает, а из ос­ложнений беременности особенно часто к ней приводит гестоз. При этом имеют значение его длительность и тяжесть, наличие внутриут­робной задержки роста плода. Особую группу риска представляют бе­ременные с длительно текущим гестозом либо беременные с быстро на­растающей тяжестью заболевания.

Кровотечения в поздние сроки беременности

163

Во время родов преждевременная отслойка нормально расположен­ной плаценты может наблюдаться при многоводии, в момент излития вод или при многоплодии после рождения первого плода, когда резко уменьшается внутриматочный объем и происходит выраженное сокра­щение матки; при короткой пуповине и запоздалом разрыве плодного пузыря, когда плацента отслаивается в периоде изгнания вследствие потягивания ее короткой пуповиной при продвижении плода или не разрывающимися, несмотря на полное раскрытие шейки, плодными оболочками; при гиперстимуляции матки за счет введения утеротони-ческих средств. Преждевременную отслойку нормально расположен­ной плаценты могут вызывать акушерские операции: наружный акушер­ский поворот, амниоцентез. Отслойка плаценты начинается с геморрагии, нарушающей целостность всех слоев децидуальной обо­лочки с ее отслойкой от мышечного слоя матки. За счет прогрессирую­щего разрыва сосудов образуется гематома, обусловливающая отслой­ку, сдавление и деструкцию плаценты, прилегающей к этому участку. Отслойка плаценты, начавшаяся на небольшом ее участке, в дальней­шем по тем или иным причинам может не распространяться дальше; кровяной сгусток постепенно уплотняется и частично рассасывается, а на месте отслойки плаценты образуются инфаркты, которые легко об­наруживаются после родов при внимательном осмотре плаценты.

У некоторых беременных участок отслойки плаценты может быстро увеличиваться. По мере растяжения матки вследствие нарастания гема­томы снижается контрактильная способность миометрия, в результате чего разорванные сосуды плацентарной площадки в области отслоения плаценты не пережимаются, и кровотечение из них может продолжать­ся. Скапливающаяся кровь отслаивает оболочки от стенки матки и вы­текает из половых путей наружу. Если кровь не находит выхода, то она может накапливаться между стенкой матки и плацентой в виде гемато­мы, попадает как в плаценту, так и в толщу миометрия, что ведет к пере­растяжению стенок матки. Растяжение порой настолько значительно, что в стенке матки образуются трещины, распространяющиеся до се­розной оболочки и даже на нее. При этом вся стенка матки пропитыва­ется кровью, которая может проникать в околоматочную клетчатку, а в ряде случаев (через трещины серозной оболочки) и в брюшную по­лость. Такое патологическое состояние называют маточно-плацентар-ной апоплексией. Она была впервые описана в 1911 г. и получила наз­вание «матка Кувелера». При наличии матки Кувелера после родов

6*

164

Лекция 7

часто нарушена сократительная способность миометрия, что приводит к гипотонии, прогрессированию ДВС-синдрома, массивному кровоте­чению.

Клиническая картина и диагностика. Основными клиническими проявлениями преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты являются кровотечение, боль в животе и поясничной области, болезненность и гипертонус матки, острая гипоксия плода.

Кровотечение может быть внутренним (ретроплацентарная гемато­ма) и наружным. Степень кровотечения зависит от места и площади отслойки плаценты, гемостатических свойств крови. Кровь, вытекаю­щая из половых путей, бывает разного цвета. Если наружное кровотече­ние появилось сразу после отслойки, то вытекающая кровь обычно яр­ко-алая; если от момента отслойки до появления крови прошел определенный промежуток времени, то кровь темного цвета, со сгустка­ми. Если кровь проходит небольшое расстояние от нижнего полюса отс­лоившейся плаценты до наружного зева, то она имеет алый цвет; если же кровь вытекает из «старой» ретроплацентарной гематомы, располо­женной высоко у дна матки, то выделения из влагалища часто имеют се-розно-кровянистый характер.

Другим основным симптомом является боль в животе. Она обуслов­лена растяжением стенки матки, имбибицией ее стенки кровью, раздра­жением брюшины. Особенно выражен болевой синдром при внутрен­нем кровотечении. Прямая зависимость между степенью кровотечения и интенсивностью боли имеется не всегда. Иногда боли настолько силь­ные, что могут быть сравнимы только с болями при разрыве матки (ощущение, что что-то разорвалось в животе) или при разрыве трубы при внематочной беременности. Иногда боли иррадиируют в симфиз, бедро, часто они длительные и приступообразные. При преждевремен­ной отслойке плаценты, расположенной на задней стенке матки, отме­чаются боли в поясничной области.

Гипертонус матки, как правило, наблюдается при внутреннем крово­течении и обусловлен наличием ретроплацентарной гематомы, имбиби­цией кровью и перерастяжением стенки матки. В ответ на постоянный раздражитель в стенке матки она сокращается и не расслабляется.

Острая гипоксия плода может развиваться на ранних стадиях про­цесса, особенно при внутреннем кровотечении. Развитие гипоксии пло­да обусловлено как непосредственно самой отслойкой, так и гипертону­сом матки, приводящими к резкому снижению маточно-плацентарного

Кровотечения в поздние сроки беременности

165

кровотока. При отслойке более Уз материнской поверхности плаценты плод погибает от гипоксии. В очень редких случаях происходит отслой­ка всей плаценты, что вызывающая быструю гибель плода.

Формы преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. По клиническому течению в зависимости от площади от­слойки плаценты, тяжести состояния различают легкую, средней тя­жести и тяжелую формы.

При легкой форме, когда имеется отслойка небольшого участка, бо­левые симптомы отсутствуют, матка в нормотонусе, сердцебиение пло­да не страдает. Видимые слизистые оболочки и кожные покровы обыч­ного розового цвета, пульс иногда учащен, но остается хорошего наполнения. Единственным симптомом могут быть скудные темные выделения из половых путей. При УЗИ возможно определение ретро-плацентарной гематомы. Если кровь вытекает наружу, то установить ка­кие-либо изменения в плаценте не удается. После родов при осмотре плаценты на материнской поверхности ее обнаруживается кратерооб-разное вдавление, образованное кровяным сгустком, и сам сгусток. Вид и плотность сгустка зависят от времени, прошедшего после отслойки. Участок, где произошла отслойка плаценты, часто имеет белесоватый или желтоватый цвет, может быть плотным и шероховатым на ощупь за счет обызвествления. Если незначительная отслойка произошла в ро­дах, то схватки (потуги) усиливаются или ослабевают, иногда становят­ся нерегулярными, обнаруживаются признаки гипоксии плода, в конце периода раскрытия или в периоде изгнания при целом плодном пузыре часто появляются кровяные выделения.

При средней тяжести имеется отслойка ⁱ/_A поверхности плаценты. Начальные симптомы могут развиваться постепенно или внезапно, с появлением постоянных болей в животе и выделением из половых пу­тей темной крови со сгустками, иногда алой, в значительном количест­ве. Тонус матки повышен, полное расслабление матки между схватками отсутствует. За счет ретроплацентарной гематомы матка может иметь асимметричную форму. При пальпации матки отмечается болезнен­ность. Из-за резко выраженного тонуса матки трудно выслушать серд­цебиение плода. Плод страдает от гипоксии, существует опасность его внутриутробной гибели. Могут появиться выраженные симптомы шо­ка: бледность видимых слизистых оболочек и кожных покровов; кожа холодная, влажная на ощупь. Пульс частый, слабого наполнения и нап­ряжения. Артериальное давление снижено, дыхание учащено. При УЗИ

166

Лекция 7

выявляют участок отслойки плаценты в виде эхонегативной прослойки между стенкой матки и плацентой.

Тяжелая форма (острая плацентарная недостаточность) наблюдается при отслойке более ²/₃ плаценты. Начало заболевания, как правило, вне­запное: появляются боли в животе. Быстро развиваются симптомы ге­моррагического шока: слабость, головокружение, часто обморочное сос­тояние. Больная беспокойна, стонет. Кожные покровы и слизистые оболочки бледные, лицо покрыто холодным потом. Дыхание и пульс слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление снижено. При осмотре живот резко вздут, матка напряжена, с «локальной припух­лостью», болезненная, мелкие части плода и сердцебиение не определя­ются. Внутреннее кровотечение может дополняться и наружным крово­течением. Последнее всегда возникает позже первого и менее обильно. Тяжесть состояния при преждевременной отслойке плаценты определя­ется не только величиной и скоростью кровопотери, существованием очага постоянного раздражения, но и проникновением в кровоток мате­ри большого количества активных тромбопластинов, образующихся в месте отслойки плаценты, что зачастую вызывает развитие острого ДВС-синдрома с массивным потреблением факторов свертывания. В тя­желых случаях отслойки плаценты формируется почечная недостаточ­ность, которая обусловлена как массивной кровопотерей, уменьшением сердечного выброса, гиповолемией, внутрипочечным спазмом сосудов, так и ДВС-синдромом.

Диагностика. Диагноз преждевременной отслойки нормально рас­положенной плаценты устанавливается на основании жалоб, данных анамнеза, клинической картины и объективного исследования. При изучении анамнеза важное значение придается наличию таких заболе­ваний, как артериальная гипертензия, пиелонефрит, гломерулонеф-рит, травмы, гестоз и т.п. Клиническая картина обусловлена степенью и местом отслойки плаценты. Незначительную отслойку нормально расположенной плаценты во время беременности, если имеется незна­чительная боль в области матки и нет наружного кровотечения, без использования специальных методов исследования можно только за­подозрить. Этот диагноз ставят лишь с помощью УЗИ или при осмот­ре материнской поверхности плаценты после ее рождения. При значи­тельной отслойке плаценты диагноз выставляется с учетом клинической картины и данных УЗИ. Если преждевременная отслой­ка плаценты произошла в I периоде родов, то необходимо обращать

Кровотечения в поздние сроки беременности

167

внимание на то, что схватки усиливаются или ослабевают, становятся нерегулярными; матка между схватками не расслабляется, появляют­ся признаки острой гипоксии плода. Довольно сложно установить ди­агноз отслойки нормально расположенной плаценты во II периоде ро­дов. При этом основными признаками отслойки являются кровяные выделения со сгустками и острая гипоксия плода. Нередко беспокоит распирающая боль в области матки. Определенные диагностические признаки можно выявить при влагалищном исследовании. Во время бе­ременности шейка матки обычно сохранена, наружный зев закрыт, предлежащая часть плода располагается высоко. В I периоде родов плодный пузырь при отслойке плаценты обычно напряжен, иногда по­является умеренное количество кровянистых выделений со сгустками из матки. При вскрытии плодного пузыря иногда изливаются околоп­лодные воды с примесью крови. Из дополнительных методов исследо­вания самым объективным и важным является УЗИ, которое следует проводить как можно раньше при подозрении на отслойку плаценты. Исследование при продольном и поперечном сканировании позволя­ет определить место и площадь отслойки плаценты, размеры и струк­туру ретроплацентарнои гематомы. Если происходит незначительная отслойка плаценты по краю и имеется наружное кровотечение, т.е. кровь вытекает наружу, то при УЗИ отслойку можно и не обнаружить. В случае преждевременной отслойки нормально расположенной пла­центы происходят характерные изменения в системе гемостаза. Даже при незначительной отслойке тромбопластические субстанции ткане­вого и клеточного происхождения попадают в материнский кровоток, в результате чего развивается картина ДВС-синдрома. Интенсивность его зависит от размеров отслойки плаценты и времени ее развития. У беременных с выраженными клиническими проявлениями наблюда­ются изокоагуляция или гипокоагуляция, что связано с потреблением факторов свертывания крови. При этом снижается число тромбоци­тов, концентрация фибриногена, уровень антитромбина III и повыша­ется концентрация продуктов деградации фибрина/фибриногена.

Во время обследования беременных необходимо дифференцировать преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты от ее предлежания, разрыва краевого синуса плаценты, разрыва сосудов пу­повины, разрыва матки и др.

Лечение. Выбор метода терапии зависит от следующих факторов: времени возникновения кровотечения (во время беременности, в ро-

168

Лекция 7

дах); общего состояния беременной (роженицы); состояния плода; мас­сивности и величины кровопотери; вида кровотечения (скрытое, на­ружное, смешанное); срока беременности; состояния родовых путей (степень раскрытия шейки матки); состояния гемостаза.

Во время беременности при выраженной клинической картине отс­лойки плаценты, когда наблюдаются болевой синдром, гипертонус матки, гипоксия плода, кровотечение (есть подозрение на маточно-плацентарную апоплексию) и ухудшение общего состояния, показано экстренное родоразрешение путем кесарева сечения независимо от срока гестации и состояния плода.

Если состояние беременной и плода значительно не страдает, нет вы­раженного наружного или внутреннего кровотечения (небольшая не прогрессирующая ретроплацентарная гематома), анемии при сроке гес­тации до 34-35 нед, возможна выжидательная тактика, лечение при этом проводится под контролем УЗИ при постоянном наблюдении за состоянием плода (допплерометрия, КТГ) и включает постельный ре­жим беременной, введение спазмолитических средств, дезагрегантов, поливитаминов, антианемических препаратов, переливание свежезамо­роженной плазмы и эритроцитной массы по показаниям. Прогноз при начинающейся отслойке плаценты затруднителен, всегда возможны дальнейшее ее прогрессирование и переход легкой формы заболевания в тяжелую. Особенно должны насторожить даже незначительные пов­торные кровотечения, которые свидетельствуют о прогрессировании отслойки, что грозит жизни матери и плода. В подобных случаях следу­ет ставить вопрос об абдоминальном родоразрешении даже при удов­летворительном состоянии беременной.

При отслойке плаценты в I периоде родов, когда нет выраженного кровотечения, состояние роженицы удовлетворительное, тонус матки между схватками нормальный, отсутствуют признаки внутриутробного страдания плода, показана амниотомия (рациональность амниотомии объясняется тем, что вытекание околоплодных вод ведет к уменьшению кровотечения, поступления тромбопластина в материнский кровоток). Амниотомия ускоряет роды, особенно при доношенном плоде. Роды сле­дует вести под постоянным мониторным наблюдением за характером сократительной деятельности матки и сердцебиения плода. Использо­вать окситоцин не рекомендуется, так как усиление сократительной дея­тельности матки способствует поступлению тромбопластина в материнс­кий кровоток и активации коагулопатии потребления. Если в процессе

Кровотечения в поздние сроки беременности 169

родов кровотечение усиливается, появляется гипертонус матки, отмеча­ются признаки страдания плода и нет условий для быстрого родоразре-шения через естественные родовые пути, то в интересах матери и плода показано родоразрешение путем кесарева сечения. При проведении пос­леднего по поводу отслойки нормально расположенной плаценты как во время беременности, так и во время родов необходимо внимательно ос­мотреть не только переднюю, но и заднюю поверхность матки для выяв­ления кровоизлияний под серозную оболочку (матка Кувелера). Факти­чески диагноз матки Кувелера устанавливают во время кесарева сечения. При наличии матки Кувелера (шоковая матка) после кесарева сечения, перевязки маточных сосудов и коррекции гемостаза при продолжении кровотечения показана экстирпация матки без придатков в связи с опас­ностью массивной кровопотери в послеоперационном периоде вслед­ствие гипокоагуляции и гипотонии матки. Ограничиваться надвлага-лищной ампутацией матки в этой ситуации нецелесообразно из-за часто возникающего кровотечения из культи шейки матки и необходимости ре-лапаротомии для ее удаления. При повышенной кровоточивости во вре­мя операции кесарева сечения или экстирпации матки следует поставить дренажную трубку в брюшную полость для контроля за выделениями. Кесарево сечение или экстирпацию матки проводят под эндотрахеаль-ным наркозом. В раннем послеоперационном периоде после кесарева се­чения для профилактики кровотечения показаны введение утеротони-ческих средств и контроль за данными гемостазиограммы. Одновременно с остановкой кровотечения в послеродовом периоде родильнице прово­дят инфузионно-трансфузионную терапию, коррекцию гемостаза. Во II периоде родов при выявлении отслойки нормально расположенной пла­центы и наличии условий для родоразрешения через естественные родо­вые пути (полное раскрытие шейки матки, предлежащая часть плода в полости таза) проводят срочное родоразрешение путем наложения аку­шерских щипцов; при тазовом предлежании плода — его экстракцию; при отсутствии условий для вагинального родоразрешения — кесарево сече­ние. Во всех случаях родоразрешения через естественные родовые пути после рождения плода необходимы ручное удаление последа (если его отслойка была неполной) и обследование матки, (ручное обследование матки кроме того, способствует хорошему ее сокращению). Чтобы иск­лючить повреждения, необходим также осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал. Одновременно назначают сокращающие матку сред­ства (окситоцин и др.) для предупреждения кровотечения в раннем пос-

170

Лекция 7

леродовом периоде. При появлении позднего послеродового кровотече­ния для его остановки показано дополнительное введение утеротоничес-ких средств (окситоцин, простагландин) внутривенно или в шейку матки на фоне коррекции гемостаза (ДВС-синдрома). При отсутствии эффекта производится экстирпация матки. Наилучшим способом остановки коа-гулопатического кровотечения является внутривенное введение свежеза­мороженной плазмы, свежей донорской крови, криопреципитата. При тромбоцитопении показано введение тромбоцитной массы. Вопрос о вве­дении гепарина является дискуссионным. Гепарин может быть применен в небольших дозах капельно с кровью или кровезаменителем под контро­лем свертывания крови через 12 ч после экстирпации матки. Прогноз в отношении жизни матери и плода при преждевременной отслойке нор­мально расположенной плаценты весьма сложен. Материнская леталь­ность, по данным различных авторов, составляет 1,6-15,6%. Основные причины гибели — шок и кровотечение. Исход заболевания зависит от характера этиологического фактора, тяжести отслойки, состояния гемос­таза, своевременности постановки диагноза, момента отслойки плаценты (во время беременности или в родах), характера кровотечения (наруж­ное, внутреннее), выбора адекватного метода лечения, состояния матери­нского организма. Уровень перинатальной смертности при преждевре­менной отслойке зависит от выраженности внутриутробной гипоксии, возможной «незрелости» плода, от своевременности и качества оказания реанимационной неонатологической помощи. Профилактика рассматри­ваемой патологии сводится к своевременной диагностике и лечению гес-тоза, артериальной гипертензии беременных, заболеваний почек, анти-фосфолипидного синдрома и других недугов, способствующих отслойке плаценты. Несомненную роль в профилактике играет правильное веде­ние родов: своевременное вскрытие плодного пузыря, дозированное вве­дение утеротонических средств.

Дата добавления: 2015-10-21