Осложнения для плода

1. Высокая частота преждевременных родов (до 50%) и вслед­ствие их:

• низкая масса тела при рождении (у 55% масса менее 2500); •СДР;

• внутричерепные кровоизлияния;

• сепсис;

• некротический энтероколит.

Средняя продолжительность беременности при наличии двух пло­дов — 35 нед, при наличии трех плодов — 33 нед, а при наличии четырех плодов — 29 нед.

Преждевременные роды при многоплодной беременности — одна из причин высокой перинатальной заболеваемости и смертности; послед­няя — в 3-4 раза выше, чем при одноплодной беременности, и она уве­личивается прямо пропорционально количеству плодов. Наибольшая перинатальная смертность свойственна 2-м и 3-м плодам. Замечено:

Многоплодная беременность

211

смертность однополых близнецов выше, чем разнополых, а в разнопо­лых парах несколько выше смертность детей женского пола.

Среди недоношенных близнецов монозиготные встречаются в 1,5 ра­за чаще, чем дизиготные, а следовательно, показатели перинатальной за­болеваемости и смертности в 2-3 раза выше у монозиготных близнецов, чем у дизиготных.

2. Патология плаценты при многоплодной беременности чаще всего проявляется в виде:

• плацентарной недостаточности;

• предлежания плаценты;

• преждевременной отслойки плаценты (чаще во II периоде родов). При преждевременной отслойке плаценты одного из близнецов (или

общей плаценты) после рождения первого ребенка возникают сильное кровотечение и гипоксия неродившегося плода, которая может привес­ти к его гибели. Плацентарная недостаточность регистрируется практи­чески у каждой беременной с многоплодием. Некоторые авторы счита­ют многоплодную беременность моделью ПН. Анализ плацент при многоплодной беременности показал, что они менее полноценны, чем при одноплодной, как по показателям массы, так и по морфометриче-ским. В соответствии с этапами гистогенеза плаценты выделены следу­ющие варианты ее развития (по нарастанию патологических отклоне­ний).

1. Нормальное в 3-5%.

2. Диссоциированное (неравномерное созревание отдельных котиле­донов) в 30-40%.

3. Вариант дифференцированных промежуточных ворсин (недоста­точная капилляризация промежуточных ворсин) в 25-30%.

4. Вариант хаотичных склерозированных (гиповаскуляризирован-ных) ворсин в 30-40%.

5. Вариант недифференцированных промежуточных ворсин в 10-15%.

6. Вариант эмбриональных ворсин — 1-2% (при несовместимости крови матери и плодов по AB0). Отставание ворсинчатого дерева воз­никает в различные сроки беременности — реже всего наблюдается в I, чаще во II и начале III триместра.

Два последних варианта характерны для самопроизвольных выкиды­шей и антенатальной гибели плодов. Патология созревания ворсин хори­она является морфологической основой плацентарной недостаточности,

212

Лекция 10

приводящей к неадекватному пренатальному развитию плодов-близне­цов. Наиболее выраженные изменения васкуляризации и нарастание па­тологических изменений, таких как уменьшение объема межворсинчато­го пространства, сосудистого русла и количества синцитиокапиллярных мембран, а также увеличение числа участков кровоизлияний и инфарк­тов, выявлены в монохориальных последах.

3. Различные варианты нарушения развития одного или обоих пло­дов-близнецов — следствие плацентарной недостаточности. В резуль­тате проведенных ранее исследований М.А. Фуксом по данным биомет­рии установлено пять типов пренатального развития плодов из двойни.

Типы пренатального развития плодов из двойни (Фукс М.А.)

• Физиологическое развитие обоих плодов — 17,4%.

• Гипотрофия плодов при равномерном развитии обоих — 30,9%.

• Неравномерное развитие близнецов — 35,3 %.

• Врожденная патология развития плодов — 11,5%.

• Развитие плодов-близнецов с исходом в антенатальную гибель одного из них — 4,1%.

Выявление неравномерного развития плодов во II триместре бере­менности — неблагоприятный прогностический признак. Так, при дис­социированном типе внутриутробного развития близнецов перинаталь­ная смертность более чем в четыре раза превышает аналогичный показатель в группе с недиссоциированным развитием. Наличие гипот­рофии в сочетании с диссоциацией плодов является отягощающим мо­ментом, существенно ухудшающим прогноз.

Существует зависимость между характером строения плаценты и типом пренатального развития плодов-близнецов. Установлено: при нормальном и диссоциированном развитии плацент часто наблюдается физиологическое развитие близнецов. В то же время варианты диффе­ренцированных промежуточных ворсин и хаотичных склерозирован-ных ворсин обусловливают неблагоприятное развитие плодов-близне­цов (гипотрофию и неравномерное развитие). С увеличением частоты патологического недозревания обеих плацент растет диссоциация масс тела близнецов. Проведение лечебно-профилактических мероприятий может дать положительный эффект в случае диссоциированного разви­тия плаценты, В то же время при вариантах дифференцированных про­межуточных и хаотических склерозированых ворсин возможности ком­пенсации резко снижены.

Многоплодная беременность

213

4. Внутриутробная задержка роста плода при многоплодии встре­чается с частотой примерно 70% (при одноплодной беременности 5-10%). Отставание в развитии одного из плодов (различия в размерах и массе более 15-25%) с частотой 15%.

5. Многоводие (гидрамнион) встречается в 0,3-0,6% всех родов и в 5-8% при беременности двойней. Многоводие чаще регистрируется на фоне беременности монозиготными близнецами, чем дизиготными, особенно при моноамниотической двойне. Многоводие может быть ост­рым и хроническим. При остром многоводии беременность, как прави­ло, прерывается досрочно, плод гибнет (ПН, преждевременная отслой­ка плаценты) или рождается с пороками развития, возможны разрыв матки или его угроза. Острое многоводие до 28 нед беременности воз­никает у 1,7% двоен, а перинатальная смертность при этом приближает­ся к 90%. При хроническом многоводии количество околоплодных вод увеличивается постепенно, от степени его выраженности и скорости на­растания зависит прогноз беременности.

Диагноз многоводия ставят на основании:

• увеличения матки, несоответствия ее размеров (окружности жи­вота, высоты стояния дна матки над лоном) сроку беременности; матка становится тугоэластической консистенции, напряженная;

• подвижности, неустойчивого положения, затрудненной пальпа­ции частей; приглушенного сердцебиения плода(ов);

• УЗИ (наличие больших эхонегативных пространств в полости матки, измерение свободного от частей плода пространства око­лоплодных вод в двух взаимно перпендикулярных сечениях).

6. Патология пуповины:

• оболочечное прикрепление пуповины (1% при одноплодной бере­менности и 7% при двойне);

• предлежание пуповины (1,1% при одноплодной беременности при 8,7% при двойне);

• единственная артерия пуповины;

• выпадение пуповины в родах;

• обвитие пуповиной (у каждого четвертого плода).

7. Неправильное положение плода во время родов (50% — в 10 раз
чаще, чем при одноплодной беременности). При двойнях в подавляю­
щем большинстве случаев (88%) оба плода находятся в продольном по­
ложении и занимают один правую, другой левую половину матки.

214

Лекция 10

Варианты предлежания и положения плодов:

• головное-головное 45-50%;

• головное-тазовое 30-43%;

• тазовое-тазовое 6-10%;

• продольное-поперечное 5,55 (при дизиготной беременности);

• оба плода в поперечном 0,5% (при дизиготной беременности). При плохой ретракции мускулатуры матки после рождения первого

плода может произойти переход второго плода в поперечное положе­ние, тогда дальнейшие роды без применения акушерских операций ста­нут невозможны.

8. Сцепление близнецов во время родов — коллизия.

Встречается с частотой 1:1000 близнецов. Перинатальная смерт­ность при этом осложнении достигает 62-84%, так как диагноз чаще всего ставится в период изгнания плодов. Сцепление близнецов возни­кает при одновременном вступлении в таз головок обоих близнецов или когда первый ребенок рождается в тазовом предлежании, а второй — в головном. Возможны и другие варианты. В подавляющем большинстве случаев коллизия наблюдается при тазовом — головном предлежании.

9. Врожденные пороки развития. Наблюдаются в 2-3 раза чаще при
многоплодии, чем при беременности одним плодом. Частота колеблет­
ся, по данным разных авторов, в пределах от 2 до 17%, из них в полови­
не случаев пороки развития выявляются у одного из близнецов. Врож­
денные аномалии у близнецов имеют ряд особенностей, преобладают
среди близнецов мужского пола.

Чаще, чем у одиночнорожденных, встречаются пороки лица и шеи.

Выше частота врожденных пороков развития, несовместимых с жизнью.

Наиболее распространенные пороки: расщелина губы («заячья гу­ба»), незаращение твердого нёба («волчья пасть»), дефекты ЦНС (гид­роцефалия, дефекты нервной трубки), пороки сердца, стойкие дефор­мации стопы, асимметрия черепа, врожденные вывихи бедра. У всех близнецов существует риск деформаций от сдавления вследствие их внутриутробного сжатия. У монохориальных близнецов аномалии обычно множественные или летальные и встречаются в целом вдвое ча­ще, чем у бихориальных.

Дата добавления: 2015-10-21