Выбор метода родоразрешения

Высокая частота осложненного течения родов и неблагоприятного исхода при влагалищных родах по сравнению с таковой при плановом кесаревом сечении при тазовом предлежании доношенного плода опре­делила преимущественный метод родоразрешения — кесарево сечение. При его применении достоверно снижается перинатальная заболевае­мость и смертность.

Однако вопрос о тактике ведения родов при тазовом предлежании плода остается открытым, так как неблагоприятный постнатальный ис­ход может быть связан не с методом родоразрешения, а с причинами, приведшими к тазовому предлежанию. Кроме того, ряд авторов счита­ют, что метод родоразрешения после 37 нед беременности не влияет на перинатальную заболеваемость и смертность.

Американский Комитет акушеров-гинекологов (2001) рекомендо­вал при устойчивом тазовом предлежании плода родоразрешение пу­тем планового кесарева сечения. Однако при прогрессирующих родах, когда предполагается быстрое родоразрешение кесарево сечение не по­казано.

Факторы риска для плода при тазовом предлежании отражены в табл. 17.

234 Лекция 11

Таблица 17 Факторы риска для плода при тазовом предлежании

Плодовые факторы риска	Ориентировочная частота
Преждевременные роды	16-33%
Аномалии развития	6-18%
Выпадение пуповины	В 5-20 раз выше
Родовая травма	В 13 раз выше
Интранатальная гипоксия	В 3-8 раз выше
Интранатальная гибель плода	В 16 раз выше
Переразгибание головки плода	5%
Затруднение рождения головки	8,8%
Парез плечевого сплетения	В 40 раз выше

Для прогнозирования родов при тазовом предлежании используется оценка степени риска с учетом ряда факторов: 1) паритет; 2) срок бере­менности; 3) предполагаемая масса тела плода; 4) положение головки плода; 5) состояние плода; 6) размеры таза; 7) «зрелость» шейки матки. Клинические данные оцениваются по балльной шкале прогноза родов при тазовом предлежании плода, приведенной ниже.

Оценка ведется по 13 параметрам. При сумме баллов 16 и более ро­ды ведут через естественные родовые пути. Кесарево сечение показано: если хотя бы один из внутренних размеров таза оценивается в 0 баллов или в 1 балл у первородящих женщин; при чрезмерном разгибании го­ловки плода; при предполагаемой массе плода 4000 г и более; при выра­женном внутриутробном страдании плода; при «незрелости» шейки матки и переношенной беременности.

Тазовое предлежание плода

235

Таблица Шкала прогноза родов при тазовом предлежании плода

Параметры		Баллы
Срок беременности	> 37 нед	40-42 нед	38-39 нед
Паритет	Первородящие	Первородящие	Повторно-
	>30 лет и		родящие с
	повторнородя-		неосложнен-
	щие с осложнен-		ными родами в
	ными родами		анамнезе
Разновидность	Ножное	Смешанное	Чисто
предлежания		ягодичное	ягодичное
Положение головки	Чрезмерно	Умеренно	Согнутая
	разогнутая	разогнутая
Степень «зрелости»	«Незрелая»	«Недостаточно	«Зрелая»
шейки матки		зрелая»
Состояние плода	Хроническая	Отдельные	Удовлетвори-
	гипоксия	признаки гипоксии	тельное
Размеры малого
таза, см:
- прямой входа;	Менее 11,5	11,5-12,0	Более 12,0
- поперечный входа;	Менее 12,5	12,5-13,0	Более 13,0
- прямой полости;	Менее 12,0	12,0-13,0	Более 13,0
- межостный;	Менее 10,0	10,0-10,5	Более 10,5
- поперечный выхода;	Менее 10,0	10,0-11,0	Более 11,0
- прямой выхо;	Менее 10,5	10,5-11,0	Более 11,0

Старательный поиск любого осложнения (существующего или ожи­даемого), которое могло бы оправдать кесарево сечение, рекомендуется в большинстве руководств по ведению тазовых предлежании. В связи с опасностью травмирования плода при родоразрешающих операциях че­рез естественные родовые пути (таких как экстракция плода) большин­ство акушеров считают целесообразным расширение показаний к кеса­реву сечению при тазовом предлежании. Частота планового кесарева сечения при тазовом предлежании составляет от 40 до 80%.

236

Лекция 11

Основными причинами гибели плодов при влагалищном родоразре-шении являются: затрудненное выведение головки, мозговая травма или кровоизлияние, выпадение пуповины (рис. 67, см. вклейку) или тя­желая асфиксия. Неонатальная заболеваемость и смертность вслед­ствие травмы существенно возрастает в группе с плановым вагиналь­ным родоразрешением и превышает этот показатель при кесаревом сечении в 3-4 раза. Предложено считать плановое кесарево сечение ме­тодом выбора при доношенной беременности с тазовым предлежанием плода.

Акушеры должны взвесить риск для плода при вагинальном родо-разрешении и вероятность послеоперационных осложнений матери после абдоминального родоразрешения. До начала использования ан­тибиотиков, банков крови и современной техники анестезии считалось разумным консервативное ведение родов при тазовом предлежании, поскольку безопасность для здоровья матери считалась первостепенной как акушерами, так и членами ее семьи. По мере уменьшения риска пос­леоперационных осложнений частота кесарева сечения при тазовых предлежаниях постепенно возрастала. Так, в 1970-е годы она составля­ла в США в среднем 20-25%. В 1980-е годы (в зависимости от клиники) от 60 до 90% беременностей с тазовым предлежанием плодов всех геста-ционных возрастов родоразрешалось путем кесарева сечения, а в 1990-е — в 45-85%. Необходимо отметить, что при влагалищном родо-разрешении показания к кесареву сечению в экстренном порядке воз­никают примерно в 30% случаев.

Ранее в большинстве публикаций врачи защищали рутинное приме­нение кесарева сечения при тазовом предлежании, теперь их мнение из­менилось в пользу влагалищного родоразрешения в отдельных случаях тазовых предлежании.

Однако очевидно: для уменьшения риска асфиксии и родовой трав­мы необходимы практический опыт и мастерство врача. Молодые аку­шеры порой сами становятся виновниками развития осложнений. Всле­дствие этого они скорее выберут метод кесарева сечения, чем осложненные пособия при влагалищном родоразрешении при тазовых предлежаниях плодов. Недостаток опыта и как результат — применение кесарева сечения образуют порочный круг. В некоторых руководствах и монографиях неоднократно повторяется: к сожалению, мастерство и на­выки, необходимые для проведения консервативного родоразрешения, могут быть совершенно утрачены в акушерской практике.

Тазовое предлежание плода

237

Таким образом, с целью снижения риска асфиксии и родовой травмы при тазовом предлежании плода многие акушеры выбирают оператив­ное родоразрешение путем кесарева сечения.

Показания для кесарева сечения следующие: 1) масса плода <2000 г, и >3500 г или <1800 г и >3800 г¹; 2) любая степень сужения или небла­гоприятная форма таза; 3) чрезмерное разгибание головки; 4) аномалии родовой деятельности (в том числе отсутствие эффекта от родовозбуж-дения); 5) ножное предлежание; 6) выраженная задержка роста плода; 7) перинатальная гибель плода в предыдущих родах или дети с родовы­ми травмами в анамнезе; 8) безводный промежуток 12 ч или более; 9) переношенная беременность; 10) рубец на матке; 11) аномалии раз­вития и опухоли матки; 12) предлежание плаценты; 13) отслойка пла­центы; 14) многоплодная беременность при тазовом предлежании пер­вого плода.

Дата добавления: 2015-10-21