Наружный поворот плода

Когда тазовое предлежание диагностируется в течение III тримест­ра, можно предпринять попытку изменения его на головное путем на­ружного поворота (рис. 66).

Интерес к этой процедуре, описанной Архангельским, в последние два десятилетия возрождается за рубежом, что связано с доступностью УЗИ, кардиомониторинга плода и эффективных токолитических пре­паратов. Многие ученые считают метод наружного поворота безопас­ным и эффективным даже при его проведении у беременных с рубцом

¹ УЗИ показало более высокую частоту локализации плаценты в области дна и труб­
ных углов при тазовом нредлежании (73%), чем при головном (5%).

² Средняя длина пуповины несколько меньше при тазовом предлежании, чем при го­
ловном.

Тазовое предлежание плода

231

на матке. Метод одобрен Американским Комитетом акушеров-гинеко­логов.

Анализ сообщений, посвященных наружному повороту в последние 20 лет, позволяет сделать следующие заключения.

Рис. 66. Наружный поворот плода

1. Наружный поворот плода, по данным разных авторов, успешен в среднем в 50% (27-68%) случаев; предполагается, что активная прог­рамма применения поворота могла бы снизить существующую частоту тазовых предлежаний примерно наполовину.

2. Частота обратного поворота в тазовое предлежание, по данным разных авторов, составляет от 4,4 до 17,4%.

3. От 16 до 37% женщин с успешно проведенным поворотом все рав­но родоразрешаются путем кесарева сечения в процессе родов. Таким образом, универсальное применение наружного акушерского поворота может снизить общую частоту кесарева сечения на 1-2%.

Роды в головном предлежании после поворота характеризуются большей частотой дистоции родов и дистресса плода. При этом основ­ными показаниями к экстренному кесареву сечению в родах являются гипоксия плода, выпадение петель пуповины, аномалии родовой дея­тельности и отслойка плаценты. Тем не менее не все разделяют мнение о более высокой частоте кесарева сечения при родах после поворота, чем при родах с исходно головным предлежанием.

К факторам, затрудняющим наружный поворот, можно отнести ма-ловодие, ожирение матери, локализацию плаценты по передней стенке и в дне (неоднозначные данные), раскрытие шейки матки.

Наиболее существенными из факторов, способствующих успеху на­ружного поворота, являются паритет и гестационный возраст: чем рань-

232

Лекция 11

ше производится наружный поворот, тем больше вероятность успеха, однако и частота самопроизвольной реверсии также выше. Наиболее безопасный гестационный срок выполнения эффективного поворота — 34-36 нед, хотя наибольший эффект отмечается при выполнении мани­пуляции в 34-35 нед.

Применение р₂-адреномиметиков повышает вероятность успеха по­ворота на 30-50%

Описано сублингвальное применение аэрозоля нитроглицерина¹ для релаксации матки, однако эффективность нитроглицерина недосто­верно превышает эффективность р₂-адреномиметиков, а побочные яв­ления, главным образом в виде гипотензии матери (4%) и головной бо­ли, (6%), развиваются почти в два раза чаще.

Значительно повышает успех наружного поворота применение эпи-дуральной анестезии.

Этапы операции. Наружный поворот на головку обычно произво­дится в родовспомогательных учреждениях после УЗИ, подтверждаю­щего тазовое предлежание, нормальное количество околоплодных вод, небольшую массу плода, нормальную локализацию плаценты и исклю­чающего явные пороки развития плода.

С целью диагностики гипоксии применяется НСТ. Вводятся р₂-ад-реномиметики. Сначала обычно используется техника «вращение впе­ред», а при неуспешной попытке — техника «спинкой обратно».

Попытку поворота следует прекратить при ухудшении состояния бе­ременной, сохраняющемся изменении сердцебиения плода или после нескольких неудачных попыток.

Rh-отрицательным женщинам, несенсибилизированным следует ввести иммуноглобулин. НСТ после поворота повторяют, пока не будет получен нормальный результат теста.

Противопоказания для проведения наружного поворота: угроза пре­рывания беременности, предлежание плаценты, аномалии развития матки, маловодие, многоплодие, узкий таз, гипоксия плода, рубец на матке. Однако, по данным многих исследований, рубец на матке не яв­ляется причиной большего количества осложнений.

Осложнения. Осложнения включают гипоксию (децелерации сер­дечного ритма) у 3,3-10% плодов, отслойку плаценты в 1,1-4% случаев,

¹ 0,8 мг сублингвально в аэрозольной форме.

Тазовое предлежание плода

233

травмы плечевого сплетения плода после успешного поворота. К осложнениям при наружном повороте плода относятся разрыв матки и гибель плода в результате компрессии пуповины.

При оценке фетоплацентарного кровотока отмечено, что наружный поворот не влияет на показатели плацентарного кровотока, однако в случаях затрудненного поворота отмечается снижение резистентности кровотока в средней мозговой артерии, что может отражать нормаль­ную физиологическую реакцию плода.

Дата добавления: 2015-10-21