Лечение ФФТС

Лечение ФФТС у близнецов после рождения сводится к терапии анемии у донора и полицитемии у реципиента. Она часто не дает жела­емого результата ввиду далеко зашедших патологических изменений. В связи с этим внимание большинства исследователей направлено на пре-иатальное лечение данной патологии, особенно на ликвидацию шунта-анастомоза уже на ранних сроках беременности, сразу же вслед за диаг­ностикой синдрома. В настоящее время при ФФТС используются следующие основные методы лечения.

1. Консервативное лечение подразумевает тщательный ультразву­ковой динамический контроль, допплерометрию, ЭКГ и КТГ. Тщатель­ная антенатальная оценка состояния плодов позволяет своевременно принять решение о досрочном родоразрешении и предотвратить внут­риутробную гибель плодов. Обнаружение нулевого или отрицательно­го диастолического кровотока в артерии пуповины донора и пульсации кровотока в вене пуповины реципиента свидетельствует о неблагопри­ятном прогнозе для плодов. Выживаемость при консервативном лече­нии составляет от 0 до 75%.

2. Амниоредукция — серия терапевтических амниоцентезов для ас­пирации околоплодных вод у близнеца с гидрамнионом, наиболее расп­ространенный метод лечения. Количество удаляемой во время процеду­ры жидкости составляет от 1 до 7 л, а общий объем аспирированных околоплодных вод — от 3 до 14 л, число амниоцентезов — от 1 до 12. Ам­ниоредукция способствует увеличению кровотока по маточным артери­ям. Удается пролонгировать беременность в среднем на 46 дней, выжи­ваемость плодов после амниоредукции колеблется от 12,5 до 83%, а смертность близнецов снижается до 35%. Некоторые исследователи объясняют эффективность многократного амниоцентеза при межблиз­нецовой трансфузии отсрочкой родов вследствие отсутствия перерастя­жения матки повышенным объемом околоплодных вод.

3. Фетоскопическая лазерная коагуляция сосудистых анастомозов (ФЛКСА). Теоретически лазерная коагуляция — идеальный метод ле­чения ФФТС, поскольку он является патогенетическим. Лазерным лу­чом, подведенным трансабдоминально через амниотическую полость, иод контролем УЗИ подвергают коагуляции все сосуды на плодовой

Многоплодная беременность

223

поверхности плаценты в проекции амниотической перегородки между близнецами. Процедура успешна во всех случаях и позволяет пролонги­ровать беременность в среднем на 14 нед и снизить перинатальную смертность. Однако результаты ФЛКСА несколько разочаровывают, так как выживаемость после этой операции в сочетании с амниоредук-цией составляет только 55%, что меньше, чем при изолированной амни-оредукции. Осложнения ФЛКСА: внутриамниальное кровотечение, преждевременный разрыв плодного пузыря, хориоамнионит, кровоте­чение из стенки матки.

4. Септостомия — пункция амниотической перегородки, позволяю­щая околоплодным водам циркулировать между двумя амниотически-ми полостями. Она выполняется под УЗ контролем. Использование этого метода обосновано тем, что ФФТС крайне редко наблюдается при моноамниальной двойне. Выживаемость плодов при септостомии сос­тавляет 83%. Механизм действия неизвестен. Возможно, плод-донор корригирует свою гиповолемию путем заглатывания околоплодных вод после нормализации их количества.

5. Селективная эвтаназия плода — сомнительный способ лечения ФФТС, так как его применение изначально приводит к 50% перина­тальной смертности. Однако этот способ имеет право на существование, особенно в случаях трудноизлечимого ФФТС или когда внутриутроб­ная гибель одного из плодов неизбежна. Поскольку шунтирование кро­ви идет по сосудистым анастомозам от плода-донора к плоду-реципиен­ту, умерщвление плода-донора предпочтительнее, поскольку более безопасно для оставшегося плода. Облитерация сосудов пуповины мо­жет быть осуществлена путем эмболизации, коагуляции или перевязки. Обычно операция производится до 21 нед беременности, так как после этого срока диаметр пуповины увеличивается и она становится более отечной, что снижает эффективность операции. Применявшиеся ранее при ФФТС лечение матери дигоксином, внутриматочная венесекция и заменное переливание крови оказались малоэффективными. Ингибито­ры простагландинсинтетазы индометацин и сулиндак противопоказаны при лечении ФФТС, поскольку уменьшают продукцию мочи, которая и так снижена у донора, что может приводить к развитию почечной недос­таточности в неонатальном периоде.

224

Лекция 10

При любом способе критериями успешного лечения являются:

• накопление мочи в мочевых пузырях обоих плодов, особенно плода-донора;

• нормализация индекса амниотической жидкости;

• исчезновение признаков сердечной недостаточности у плода-ре­ципиента.

Для ФФТС характерна более высокая частота неврологических на­рушений у выживших детей. Высокая частота поражения центральной нервной системы (до 36%) диктует необходимость проведения эхогра-фического исследования головного мозга у новорожденных в первые два дня жизни и тщательного наблюдения в последующем.

Таким образом, ФФТС, являясь относительно редким осложнением, вносит существенный вклад в перинатальную смертность при многоп­лодной беременности однояйцовыми близнецами. Он имеет четко очер­ченную клиническую картину во время беременности. В связи с этим возможна пренатальная диагностика и главное — есть перспективы пре-натального лечения.

Родоразрешение при многоплодной беременности, учитывая боль­шое количество возможных осложнений в родах, предпочтительнее пу­тем операции кесарева сечения.

Через естественные родовые пути возможны роды при головном предлежании обоих плодов при двойне.

Лекция 11 ТАЗОВОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛОДА

Интерес к проблеме тазового предлежания плода прогрессивно рас­тет. Так, в период 1966-1992 гг. было опубликовано менее 100 англо­язычных сообщений, посвященных тазовому предлежанию, а в послед­нее десятилетие — более 500. Долгое время дискутировался вопрос о том, относятся ли роды в тазовом предлежании к физиологическим или патологическим. Сейчас этот вопрос решен однозначно. Большое число осложнений при беременности и в родах, травмы плода, связанные в том числе с ручными пособиями при извлечении плечевого пояса и го­ловки, диктует необходимость относить тазовые предлежания плода к патологии. Так, при сохраняющемся тазовом предлежании можно ожи­дать увеличения частоты следующих явлений: 1) перинатальной забо­леваемости и смертности вследствие осложненных родов; 2) снижения веса при рождении за счет преждевременных родов, задержки роста плода или обоих факторов; 3) выпадения пуповины; 4) предлежания плаценты; 5) аномалий плода и новорожденного; 6) пороков развития и опухолей матки; 7) многоплодной беременности; 8) оперативных вме­шательств, особенно кесарева сечения.

Дата добавления: 2015-10-21