Оценка диагностической значимости результатов.

Сам факт обнаружения антител в сыворотке больного чаще всего еще не является достаточным основанием для постановки диагноза. Постоянно контактируя с различными антигенами, в том числе и с антигенами возбудителей инфекционных заболеваний, организм человека насыщен огромным разнообразием антител. Поэтому, клиническая интерпретация результатов исследования во многом зависит от результатов повторных обследований. Это обстоятельство подчеркивает необходимость серологического исследования сывороток крови, полученных в острой стадии заболевания и в период выздоровления. У любого пациента с неясным диагнозом, взятую в начале заболевания пробу сыворотки сохраняют в замороженном состоянии, чтобы при необходимости провести параллельное исследование с сывороткой, полученной в более поздние сроки.

Для постановки этиологического диагноза с помощью серодиагностики, как правило, используется один из двух диагностических критериев:

диагностический тир. Антитела должны присутствовать в количестве не ниже определенного критического значения, получившего название диагностического титра;

нарастание титра антител. При исследовании парных сывороток, взятых с интервалом в 7-14 дней, должно обнаруживаться достоверное (в 4 и более раз) нарастание титра антител.

Первый из указанных критериев является статическим показателем. Диагностический титр – величина, устанавливаемая эмпирическим путем в процессе создания каждой новой системы для серодиагностики. Его значение зависит от вида заболевания, типа диагностической реакции, фирмы-производителя диагностического набора и т.д. Чем меньше вероятность обнаружения данных антител у здоровых людей, тем меньше величина диагностического титра. Чем больше вероятность перекрестных реакций (вследствие особенностей антигенного строения возбудителя или несовершенства диагностических реагентов), тем выше его величина.

Более достоверным является второй критерий – нарастание титра антител, позволяющий проследить развитие иммунного ответа, и на этом основании придти к правильному заключению. В этом случае диагноз заболевания можно установить даже при аномально низком уровне иммунного ответа, что, в свою очередь, связано с индивидуальными особенностями некоторых индивидуумов. У таких людей при постановке серологической реакции величина диагностического титра может быть никогда не достигнута, однако нарастание титра антител все равно будет происходить. При некоторых заболеваниях (например, микоплазмоз) достоверное нарастание титра антител наблюдается редко, что вообще делает проблематичным возможность их серодиагностики. Диагностически достоверным считается нарастание титра антител в 4 и более раз. Нарастание титра в 2 раза, как правило, в расчет не принимается, поскольку может быть связано с ошибкой постановки реакции (ошибки при разведении сыворотки, несоблюдение объемов реагента, неправильная инкубация реакции и т.д.). В таких случаях рекомендуется повторить исследование.

Недостатком данного диагностического критерия является относительно большой срок, необходимый для получения ответа. Как правило, при его использовании диагноз подтверждается (или отвергается) к концу 2-3 недели заболевания. В некоторых случаях (ОРВИ) такая диагностика носит явно ретроспективный характер.

Большое диагностическое значение имеет определение соотношения специфических иммуноглобулинов различных классов. Это позволяет определять стадию заболевания, в некоторых случаях прогнозировать его течение и возможный исход. Классическим примером является выявление IgM и IgG для дифференциальной диагностики болезни Брилла и эпидемического сыпного тифа, то есть острого заболевания и его рецидива.

В настоящее время раздельное определение иммуноглобулинов различных классов (обычно IgM и IgG и реже - IgA) используется достаточно часто. Раньше для этого осуществляли путем параллельную постановку одной и той же реакции с сывороткой, обработанной меркаптанами (меркаптоэтанол, меркаптопурин), и с сывороткой нативной - необработанной. Поскольку меркаптосоединения избирательно инактивируют IgM, различия в величинах титров реакций позволяют придти к выводу о наличии или отсутствии в сыворотке иммуноглобулинов этого класса. Современные диагностические наборы, основанные на «сандвич»-методе позволяют значительно упростили эту операцию. Используемые в них моноклональные антитела взаимодействуют с иммуноглобулинами только определенного класса.

При некоторых инфекционных заболеваниях иногда обнаруживаются антитела, не имеющие конкретного отношения к этиологическому агенту, например, повышение концентрации агглютининов к бруцеллам при туляремии или агглютинация определенных штаммов протеев сыворотками больных риккетсиозом. Это связано, прежде всего, с антигенным сходством возбудителей вышеуказанных заболеваний. В тоже время, данное обстоятельство редко представляет серьезную диагностическую проблему.

Результаты серодиагностических тестов должны интерпретироваться с учетом дополнительной информации о пациенте, включая такие сведения, как предшествующая иммунизация, перенесенное заболевание в анамнезе, вероятность контакта с определенными антигенами и др..

Говоря о достоинствах серодиагностики, необходимо постоянно помнить о том, что ни один метод лабораторной диагностики не может заменить клинического восприятия заболевания врачом-клиницистом. Известно, например, что при тифо-паратифозных заболеваниях, даже при самом тщательном серологическом обследовании в 20-25% случаев отмечаются отрицательные результаты при наличии бактериологического подтверждения диагноза [3]. Отрицательные серологические реакции могут встречаться и при активном использовании этиотропных лекарственных препаратов, например антибиотиков. Так исследованиями профессора А.Ф.Подлевского было установлено, что в 51,2% случаев на фоне раннего применения антибактериальных средств реакция Видаля у больных брюшным тифом была отрицательной [3]. Данные факты еще раз подтверждают положение о том, что отрицательные результаты серологического исследования при наличии специфических клинических симптомов не являются основополагающим фактом для отмены диагноза.

Дата добавления: 2015-09-06