Отделяемое открытых инфицированных ран

Показания к проведению исследования: признаки гнойно-воспалительного процесса в ране.

Взятие исследуемого материала: взятие материала осуществляет врач при соблюдении правил асептики. Кожу вокруг раны обрабатывают антисептиком, удаляют с помощью стерильной салфетки некротические массы, детрит, гной. Материала берут с помощью стерильного тампона, которым осуществляют круговые вращательные движения от центра раны к периферии. Пробы для бактериологического и микроскопического исследования следует забирать отдельными тампонами.

При наличии в ране дренажей отделяемое из них засасывают шприцем в количестве 1-2 мл и помещают в стерильную пробирку.

Материал должен быть доставлен в лабораторию в течение часа и немедленно засеян на питательные среды. Хранение образцов допускается только в крайнем случае на протяжении не более 2 часов в холодильнике.

Особые требования к сбору и хранению материала предъявляются в случае подозрения на анаэробную инфекцию, обусловленную неспорообразующими анаэробами. Транспортировка патологического материала в лабораторию в этом случае должна осуществляться в одноразовых шприцах, заполненных без попадания в них воздуха, или, что предпочтительно, в пенициллиновых флаконах с пробками и алюминиевыми колпачками, заполненных газовой смесью (80% азота, 10% водорода и 10% углекислого газа). Материал вносится в такие флаконы через прокол в крышке [27].

Методы исследования. Материал, взятый с помощью одного из тампонов, используют для приготовления мазка по Граму. При микроскопии мазка оценивают количество микробных клеток и характеризуют их морфологические и тинкториальные свойства. Микроскопия мазков из раны является ценным диагностическим приемом, позволяющим быстро получить представление о наиболее вероятной этиологии процесса, а также осуществить выбор оптимальных питательных сред для дальнейшего бактериологического исследования.

Материал, взятый другим ватным тампоном, используется для посева на 5% кровяной агар, среду для контроля стерильности и сахарный бульон. Посев на чашку проводится методом “тампон-петля”. Тампоном проводится “дорожка” по диаметру чашки, а затем вторая, параллельно первой. После этого материал рассевают петлей штрихами, перпендикулярными “дорожкам”. Посевы на все среды инкубируют при 37 ^оС в течение 18-24 часов. При отсутствии роста в первые сутки инкубацию продолжают. Отрицательный ответ выдается через 5 суток.

Для прогнозирования течения процесса важна оценка количества микроорганизмов в раневом отделяемом. Методы определения количества микроорганизмов в ране условно подразделяют на несколько групп:

исследование эксудата;

исследование биоптата;

исследование отпечатков с раневой поверхности;

исследование смывов с раневой поверхности.

Исследование эксудата, позволяющее оценить количество микроорганизмов в 1 мл получило ограниченное применение, прежде всего из-за того, что эксудат может присутствовать в количестве, недостаточном для взятия пробы или отсутствовать вообще.

Для исследования биоптатов большинство отечественных авторов используют методику, разработанную L. Brentano (1965), C.P. Baxter и соавт. (1973), E.C. Loeble и соавт. (1974) в модификации НИИ хирургии им. А.В.Вишневского [31]. Материал берут во время операций или перевязок под наркозом. Перед взятием материала полость раны обрабатывают стерильным физиологическим раствором и 10% раствором этилового спирта, после чего проводится иссечение участка гнойной раны на всю ее глубину. Масса иссеченного участка обычно составляет 0,2-0,8 г. Биоптат в стерильных условиях взвешивают, растирают в ступке с физиологическим раствором из расчета 1:10. Готовят десятикратные разведения, которые в объеме 0,2 мл засевают на чашки с питательной средой. Неоднократно разными авторами предпринимались попытки модификации этого метода, прежде всего с целью ускорения получения результатов. Например, Острин П.И. и соавт. [50] предло­жили использовать метод Gould (посев петлей, как при исследовании мочи), для определения количества бактерий в биоптате.

Наиболее быстро количественную оценку уровня контаминации биоптата можно получить с помощью микроскопии. Вишневская С.М., Самыкина Т.Д. [8] высоко оценивают эффективность метода, предложенного Krizek T.J. Robson M.C. Гомогенат биоптата и его суспензию в физиологическом растворе в этом случае готовят как было описано выше. Затем 0,02 мл суспензии помещают на предметное стекло и распределяют в виде капли диаметром 15 мм. После 15 минут выслушивания в термостате препарат окрашивают по Граму. Если в мазке обнаруживают хотя бы единичные микробные клетки, это свидетельствовало, что уровень микробной обсемененности раны более критического -10⁵ кл./г. Оценка этим методом совпала с оценкой полученной с помощью бактериологического исследования в 89,5% проб. Определить количество микробных клеток в биоптате можно также с помощью фазово-контрастной микроскопии [6].

Точность оценки уровня микробной контаминации раны по биоптату ограничена неравномерным распределением микроорганизмов в тканях. По оценке А.Я. Ухова и соавт.[63] относительная ошибка метода варьирует от 33 до 47%.

Наиболее доступными, с точки зрения техники взятия материала и посева, являются методы оценки уровня микробной обсемененности раны, базирующиеся на технике отпечатков. Они основаны на прикосновении к раневой поверхности питательной средой на том или ином носителе, стеклянной палочкой, покрытой желатином, бумажным или тканевым штампом-репликатором. Эти методы применимы только в случае наличия доступной раневой поверхности. Например, Мелешкевич А.В., Свидченко А.Л.[39] использовали для взятия отпечатков с раны диски из фильтровальной бумаги диаметром 0,6 см. Стерильные диски прикладывали к поверхности раны. Через минуту их переносили в пробирку с 1 мл физиологического раствора и встряхивали в течение 5 минут. 0,1 мл жидкости высевали на поверхность питательной среды.

Метод смывов при исследовании ран используется наиболее редко. Это связано с определенными техническими трудностями при десорбции бактерий прикрепленных к клеткам, что заставляет применять достаточно сложные технические приемы.

Оценка диагностической значимости полученных результатов.

Оценка результатов бактериологического исследования отделяемого ран включает три составляющие:

оценка качественного состава микрофлоры раны;

оценка количественного состава микрофлоры раны;

оценка антибиотикорезистентности выделенных микроорганизмов.

Оценка качественного состава микрофлоры раны складывается на основе интерпретации результатов микроскопического и бактериологического исследований. Микроскопия мазков из раны является ценным диагностическим приемом, позволяющим быстро получить представление о наиболее вероятной этиологии процесса. По мнению А.П.Колесова и соавт. [27] "выполнение этой процедуры клиницистом в хирургическом отделении должно стать неотъемлемой частью ведения инфекционного больного". По их мнению, привлечение клинициста к непосредственной микроскопии препарата позволяет приблизить лабораторию к постели больного и дает возможность врачу сопоставить общую и местную картину поражения с характером микрофлоры.

При оценке результатов бактериологического исследования необходимо помнить, что стандартная схема взятия, транспортировки и посева раневого материала (кровяной агар, сахарный бульон, "среда для контроля стерильности") не всегда обеспечивает выделения неспорообразующих анаэробов. Кроме того исследование на неспорообразующие анаэробы довольно продолжительно. При подозрении на анаэробную инфекцию оптимальным для этиологической диагностики следует признать применение газовой хромотографии. К сожалению, этот метод недоступен большинству практических лабораторий. Заподозрить анаэробную инфекцию врач может на основании расхождения между результатами бактериоскопического и бактериологического исследований отделяемого из раны.

Оценка количества микроорганизмов в раневом отделяемом важна для прогнозирования течения процесса. Установлено, что при уровне микробной обсемененности раны выше 10⁵ кл. на 1 г ткани (на 1 мл отделяемого) нагноение развивается даже в жизнеспособных тканях. В случае наличия в ране некротизированных тканей, гематом, инородных тел развитие гнойного процесса возможно и при более низких уровнях обсемененности. Кроме того при уровнях обсемененности раны более 10⁵ кл. на 1 г резко возрастает угроза развития сепсиса [28].

При одновременном обнаружении в материале нескольких видов микроорганизмов ведущее значение следует придавать видам, обнаруженным в наибольшем количестве.

Дата добавления: 2015-09-06