Оценка диагностической значимости полученных результатов.

Бактериологическая лаборатория при исследовании посевов крови выдает отрицательный ответ в случае, если рост микроорганизмов не обнаружен в течение 10 дней инкубации. Однако, рекомендуется продолжать инкубацию посевов и после выдачи отрицательного ответа. Это иногда позволяет обнаружить L-формы бактерий, микроорганизмы, рост которых угнетен вследствие проводимой терапии и т.д.. Следует также учитывать, что стандартная процедура бактериологического исследования крови не обеспечивает выявления некоторых микроорганизмов, которые могут иметь этиологическое значение (табл. 3).

Причиной сепсиса или бактериемии, особенно у ослабленных больных, могут быть любые микроорганизмы, включая условно-патогенные и даже сапрофитические виды. Однако, если обнаружение в крови патогенных микроорганизмов практически всегда свидетельствует об их этиологической значимости, то находки условно-патогенных и сапрофитических видов могут быть следствием контаминации крови в процессе ее взятия или случайного загрязнения посевов при дальнейшей работе с ними.

При дифференциации случайной контаминации от истинных бактериемий или сепсиса необходимо учитывать следующее:

1. При случайной контаминации крови чаще всего выделяются микроорганизмы, входящие в состав нормальной микрофлоры кожи или широко распространенные в окружающей среде: Staphylococcus epidermidis; Propionibacterium acnes; Clostridium spp.; Corynebacterium spp.; Acinetobacter calcoaceticus; Bacillus spp. и др. Причиной сепсиса они бывают, как правило, только у больных со сниженной резистентностью.

2. Одновременное выделение из крови нескольких видов микроорганизмов чаще всего свидетельствует о загрязнении крови, но у больных со сниженной резистентностью возможна смешанная инфекция.

3. В пользу этиологической значимости выделенного микроорганизма свидетельствует его неоднократное выделение из крови или одновременное выделение из других видов исследуемого материала.

4. На этиологическую значимость выделенного микроорганизма указывает его обнаружение одновременно на разных питательных средах. Экспертами ВОЗ рекомендуется проводить дробный посев крови, когда одновременно засевается серия из нескольких флаконов с каждым видом исследуемой среды.

5. Согласно рекомендациям ВОЗ подтверждением этиологической значимости является быстрое (в течение 48 часов) обнаружение микроорганизма.

Для дифференциации бактериемии и сепсиса могут быть проведены специальные исследования. Так, Г.А.Котлярова и соавт. [29] предложили для этого определять способность бактерий размножаться в гепаринизированной плазме больного. Размножение бактерий имеет место при сепсисе, но отсутствует при бактериемии. В дальнейшем эти же авторы [30] предложили метод экспресс контроля эффективности антимикробной терапии бактериемии и сепсиса путем определения антибактериальной активности сыворотки (плазмы) крови. Он основан на фотометрическом контроле роста возбудителя, присутствующего в плазме крови больного, без его предварительного выделения на средах. Для осуществления метода могут быть использованы приборы «Авантаж». Принцип метода понятен из табл. 4.

Таблица 4

Дифференциация бактериемии и сепсиса (по Котлярова Г.А., Лопаткин Н.А. и др.)

Антибак-териальная терапия	Рост возбудителя	Ответ
В нативной плазме	В разведенной плазме
1:2 и(или) 1:4	1:8 и более
Проводится	+	+(-)	+(-)	Септицемия. ХТЭ отсутствует.
-	+	+(-)	Бактериемия. ХТЭ отсутствует
-	-	+	Бактериемия, ХТЭ выражен
-	-	-	Бактериемия не выявлена
Не проводится	+	+(-)	+(-)	Септицемия
-	+	+(-)	Бактериемия
-	-	+	Бактериемия транзиторная
-	-	-	Бактериемия не выявлена.
ХТЭ – химиотерапевтический эффект

Ликвор

Показания к проведению исследования: подозрение на менингит.

Взятие исследуемого материала: Ликвор получают путем люмбальной пункции, реже при пункции боковых желудочков мозга. Желательно взять материал сразу при поступлении больного в стационар, до начала лечения.

Взятие ликвора - врачебная манипуляция. Пункция и взятие материала проводятся с соблюдением всех правил асептики, персонал работает в масках.

Первую порцию ликвора берут в отдельную пробирку для проведения общего ликворологического исследования. Вторую порцию, предназначенную для бактериологического исследования, собирают в стерильную агглютинационную или центрифужную пробирку. Ликвор рекомендуется наливать в пробирку шприцем без иглы. Касаться руками краев канюли, иглы, пробирки, класть пробку - нельзя.

Образец должен быть немедленно доставлен в лабораторию. Если это невозможно, в течение нескольких часов материал сохраняют в термостате при 37 ^оС или в термосе. Во время транспортировки ликвор необходимо оберегать от охлаждения, так как в противном случае некоторые микроорганизмы могут погибнуть. Для транспортировки используют изотермические ящики, грелки с теплой водой и т.д.

Методы исследования. Микроскопия является одним из важнейших методов исследования ликвора, позволяющим максимально быстро получить необходимую информацию. Прозрачный ликвор перед исследованием центрифугируют в течение 5 минут при 3500 об./мин и готовят мазки из осадка. Из мутного ликвора мазки готовят без центрифугирования. Высушенные мазки фиксируют в пламени спиртовки и окрашивают метиленовым синим и/или по Граму, а при подозрении на туберкулез - по Циль-Нильсену. Препараты микроскопируют с помощью иммерсионного объектива. При микроскопии могут быть выявлены менингококки, туберкулезная палочка или условно-патогенные микроорганизмы, что позволяет скорректировать план дальнейших исследований и осуществить первоначальный выбор лекарственных препаратов. В случае обнаружения Mycobacterium tuberculosis на основании микроскопии выдается окончательный ответ, во всех остальных - предварительный, предполагающий уточнение по результатам применения культурального метода [43]. Для выявления дрожжеподобных Criptococcus neoformans на предметном стекле смешивают одну бактериологическую петлю осадка ликвора с индийскими чернилами, накрывают препарат предметным стеклом и микроскопируют с объективом х40. Криптококки под микроскопом выглядят как инкапсулированные, сферические, почкующиеся дрожжевые формы [74].

Широкий перечень возможных этиологических агентов бактериальных менингитов делает необходимым использование для первичного посева большого набора питательных сред (табл. 5).

Питательные среды, используемые для посева ликвора, должны быть предварительно подогреты в термостате. По 2-4 капли гнойного ликвора или ресуспензированного осадка серозного ликвора, наносят на чашки со свежеприготовленным сывороточным агаром, кровяным агаром, простым агаром, а при необходимости - шоколадным агаром и растирают слегка подогретым шпателем. Такое же количество материала вносят в "среду для контроля стерильности". К остатку ликвора добавляют 5 мл полужидкого агара для обогащения ликвора. Все посевы немедленно помещают в термостат. Часть из них (табл. 5) инкубируют в атмосфере углекислого газа. Посевы на плотных средах инкубируют в течение 3-6 дней с обязательным ежедневным просмотром. При отсутствии роста на плотных средах через 24 часа делают высев со среды обогащения на чашки с сывороточным агаром и кровяным агаром. При отсутствии роста высев повторяют через 8-10 дней [43]. Ход дальнейшей работы по выделению чистой культуры, ее идентификации и определению чувствительности к антибиотикам строится в зависимости от характеристик обнаруженных микроорганизмов.

При подозрении на туберкулезный менингит по капле осадка засевают как минимум в 3 пробирки со средой Левенштейна-Йенсена. Пробирки затыкают резиновыми пробками или парафинируют ватно-марлевые пробки. Посевы инкубируют в течение 6 недель с ежедневным просмотром.

Оценка диагностической значимости полученных результатов.

Ликвор в норме стерилен, поэтому диагностически значимым может быть факт находки любого микроорганизма. Как и при исследовании крови, необходимо учитывать возможность случайной контаминации. Случайное загрязнение можно заподозрить при отрицательных результатах бактериоскопического исследования ликвора и отсутствии роста на плотных средах в сочетании с ростом на жидких средах. При подозрении на контаминацию исследование следует повторить. Диагностически значимым будет повторное выделение того же вида микроорганизмов.

При подозрении на вторичный менингит необходимо провести бактериологическое исследование материала из очага - вероятного источника инфекции и сопоставить выделенные виды микроорганизмов. У детей менингиту часто сопутствует бактериемия, поэтому целесообразно одновременное исследование крови и ликвора.

Господствующие этиологические агенты при менингитах меняются в зависимости от возраста больных и сопутствующих обстоятельств. У новорожденных бактериальные менингиты чаще всего связаны со стрептококками (групп B, D), Listeria monocytogenes, энтеробактериями, а у детей первых 3 месяцев жизни еще и Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae. У детей старше 3 месяцев наиболее важными этиологическими агентами являются Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumo­niae, Haemophilus influenzae. Менингококки и пневмококки сохраняют своё значение и для взрослых, а гемофильная палочка в старших возрастных группах вызывает менингиты только при наличии предрасполагающих факторов: алкоголизм, наркомания, иммунодефициты и т. п [87]. Следует обратить внимание на тот факт, что листерии так же могут быть причиной менингитов в старших возрастных группах. В начальном периоде листериоза ликвор серозный, а на поздних - гнойный. В случае серозных менингитов следует в первую очередь исключить туберкулез. Менингит после травм и нейрохирургических операций может быть обусловлен различными условно-патогенными микроорганизмами: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Serratia marcescens

Таблица 5

Питательные среды для посева ликовра и условия их инкубирования

Питательная среда	Выделяемые микроорганизмы	Условия инкубации
Сывороточный агар	Neisseria meningitidis и др.	в атмосфере СО2 (эксикатор со свечой)
5% кровяной агар	Большинство аэробных и факультативно-анаэробных микроорганизмов
Шоколадный агар	Haemophilus influenzae и др.
"Среда для контроля стерильности"	Облигатные анаэробы	обычный термостат
Простой агар	Энтеробактерии, псевдомонады, стафилококки, листерии
Полужидкий агар для обогащения ликвора[4][3]	Neisseria meningitidis

Дата добавления: 2015-09-06