Хронический пиелонефрит

Хронический пиелонефрит (хронический ПН) – хроническое очагово-прогрессирующее неспецифическое инфекционное воспаление почек с локализацией процесса в тубуло-интерстициальной зоне и чашечно-лоханочной системе, с исходом в склерозирование и развитием ХПН у отдельных больных.

Считается, что хронический ПН является результатом поздно диагностированного и плохо леченного острого ПН. Хронизации процесса способствуют латентное течение, нарушение оттока венозной крови и лимфы, обструкция мочевых путей.

Патоморфология. Выявляются очаги инфильтрации лейкоцитами, лимфоцитами и моноцитами интерстициальной ткани мозгового слоя почки. Здесь же локализуются соединительнотканные рубцовые изменения, которые прогрессируют вовлекая в процесс дистальные канальцы нефронов. При распространении склеротических изменений развиваются деформации в чашечно-лоханочной системе и, в конечном итоге – пиелонефритически сморщенная почка. Отмечаются очаговость, неравномерность и асимметрия изменений в почках.

Клиническая картина. Характерна асимметрия клинических (боли или "тяжести" в поясничной области, симптома Пастернацкого и данных пальпации области почек), рентген-урологических (обзорная, экскрторная и восходящая урография); ангиографии почек; радиоизотопных (радиоизотопная ренография и сканирование почек), УЗИ почек и инструментальных (хромоцистоскопия) данных. Наличие ознобов у больных хроническим ПН отражает периодическое, проникновение бактерий и их токсинов в кровоток, а дизурия (учащенное и болезненное мочеиспускание) - обусловленное бактериурией поражение нижних мочевыводящих путей. В анализах мочи при хроническом ПН отмечается наличие невыраженной (менее 1 г/ 24 часа) протеинурии и лейкоцитурия (в том числе так называемые “активные лейкоциты”).

В период ремиссии хронического ПН жалобы на боли в поясничной области и дизурию чаще всего отсутствуют. Лихорадки нет. Могут отмечаться повышение артериального давления, полиурия (как проявление поражения дистальных канальцев или ХБП) и лейкоциты в моче.

При обострениях заболевания клиническая картина нередко напоминает острый ПН. Однако, симптомы интоксикации (лихорадка, ознобы, слабость и потливость) при рецидивах инфекционного процесса выражены в меньшей степени.

Латентное течение хронического ПН отмечается приблизительно у 20% больных. Типично отсутствие жалоб, умеренная лейкоцитурия, выявляемая чаще всего при количественном исследовании осадка мочи по Нечипроенко или Аддису-Каковскому. Обострение процесса с усилением клинико-лабораторной симптоматики отмечаются после переохлаждения, простуды, во время беременности или под влиянием других провоцирующих обстоятельств. При длительном течении заболевания, как следствие постепенного склеротического повреждения почечной ткани, могут отмечаться артериальная гипертензия и полифакторная анемия.

Диагностика. Учитываются данные анамнеза: лихорадка, длительные боли в поясничной области, дизурия, наличие асимметрии результатов клинико-инструментального обследования, бактериурия и лейкоцитурия. У лиц с латентно протекающим ПН возможно проведение преднизолонового теста – увеличение лейкоцитурии до 400 000 клеток в час после внутривенного введения 30 мг преднизолона.

Дифференциальная диагностика: асимметрия данных клинико-инструменального обследования и лейкоцитурия могут отмечаться при туберкулезе, паразитарных кистах и опухолях почек.

Лечение. Важным условием для успешного лечения заболевания служит устранение имеющихся у больного нарушений уродинамики. Основные принципы антибактериального лечения изложены выше в разделе лечения острого ПН. Отличительной особенностью лечения хронического ПН является длительное непрерывное использование этиотропных средств курсами по 10-14 дней в течение 4-8 недель. При сопутствующей ХБП рекомендуются цефоперазон, левомицетин, эритромицин, оксациллин. Можно использовать нитрофураны, налидиксовую кислоту или ампициллин (в уменьшенных в 3 раза дозировках). При беременности возможно использование оксациллина, ампициллина, бензилпенициллина. Во время II триместра и в более поздние сроки беременности можно нитроксолин, эритромицин и цефалоспорины. У кормящих матерей используют пенициллины, цефалоспорины и фурадонин. Сульфаниламиды, тетрациклины и нитрофураны в настоящее время используются как препараты второго ряда, которые назначаются для долечивания обострений или при проведении противорецидивного лечения хронического ПН в рамках его вторичной профилактики.

Симптоматическое лечение включает назначение гипотензивных средств (при наличии артериальной гипертензии), препаратов железа (при развитии анемии), внутривенное капельное введение гемодеза и неокомпенсана (при выраженной интоксикации), хронический гемодиализ (в терминальной стадии ХБП).

Прогноз. При своевременной диагностике, эффективном этиотропном и длительном противорецидивном лечении в случаях первичного хронического ПН возможно полное выздоровление. Хроническая почечная недостаточность развивается относительно редко (несмотря на значительную распространенность заболевания, хронический ПН обусловливает всего около 30% случаев).

Профилактика. Вторичная профилактика хронического ПН включает:

1. Своевременное выявление и лечение фоновых заболеваний почек, бессимптомной бактериурии, сахарного диабета, подагры, причин приводящих к нарушениям уродинамики.

2. Диспансеризацию больных хроническим ПН.

3. Противорецидивную терапию хронического ПН. Принцип - длительный (от 3-6 месяцев до 2-х лет) прием уросептиков (антибиотиков, сульфаниламидов, производных нитрофурана, нафтиридина, 4- и 8-оксихинолина), клюквенных киселей и морсов, настоев из мочегонных трав (толокнянка, полевой хвощ, почечный чай, брусничник и др.) по схеме: в течение 1-й недели месяца пациентам рекомендуется прием клюквенного морса или отвара шиповника. В течение следующих 2 недель показано пить настои из мочегонных трав (I столовая ложка на стакан кипятка ежедневно в три приема). В течение 4-й недели принимается один из антибактериальных препаратов, сменяемых каждый месяц.

Дата добавления: 2015-08-05