Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит (РА) – хроническое системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением периферических суставов по типу прогрессирующего эрозивно-деструктивного полиартрита.

Частота. Распространенность РА в общей популяции от 0,6 до 1,3 %, у близких родственников больных она составляет 3-5 %. Женщины болеют в 3 раза чаще мужчин.

Этиология. Неизвестна. К предрасполагающим факторам относят вирусную инфекцию (вирус Эпштейна-Бара, парновирус, лимфотропный Т-клеточный вирус) и наследственность (повышена частота носительства антигенов HLA-DR 1, DR 4 и DR 3). Определенную роль играют переохлаждение, стресс, инфекции, беременность.

Патогенез. В результате активации Т хелперов I типа, иммунных нарушений В-лимфоциты приобретают способность продуцировать агрегированный IgG, обладающий антигенными свойствами и вызывающий образование антител (иммуноглобулинов классов IgM и IgG или ревматоидных факторов). Образующиеся иммунные комплексы инициируют иммуновоспалительный процесс за счет активации системы комплемента, образования цитокинов (интерлейкинов, фактора некроза опухолей), иммунного фагоцитоза и индукции свертывания крови. В основе всех структурных изменений суставов (синовиальной оболочки, хряща, кости, окружающих мышц) и внутренних органов (при системном варианте заболевания) лежит ревматоидный васкулит.

Патоморфология. В начальном периоде РА отмечаются инфильтрация синовиальной оболочки лимфоцитами, моноцитами, плазматическими клетками, нейтрофилами, отек, изменения капилляров и посткапиллярных вен. Позже формируется грануляционная ткань (“паннус”), отмечается разрушение хряща и костные эрозии. Воспаление мягких тканей суставов сопровождается их уплотнением и склерозированием, приводящим к деформации суставов, образованию подвывихов и контрактур.

Классификация РА (согласно МКБ-10): Выделяют: М 05 Серопозитивный РА (5.0. Синдром Фелти; 5.1. Ревматоидная болезнь легких; 5.2. Ревматоидный васкулит; 5.3. С вовлечением других органов) и М 06 Другие РА (6.0. Серонегативный РА; 6.1. Синдром Стилла взрослых; 6.2. Ревматоидный бурсит; 6.3. Ревматоидный узел; 6.4. Воспалительная полинейропатия).

Рабочая классификация РА предусматривает его клинико-анатомическую характеристику: количественную оценку вовлечения в процесс суставов (поли-, олиго-, или моноартрит), наличие системных проявлений (поражение РЭС, легких, серозных оболочек, сердца, глаз, нервной системы, амилоидоза органов), сочетание с другими заболеваниями (остеоартрозом, ДБСТ, ревматизмом); результат определения ревматоидного фактора в сыворотке крови (серопозитивный или серонегативный); течение (быстро, медленно или мало прогрессирующее), степень активности (I – низкая, II – средняя, III – высокая; ремиссия); рентгенологическую стадию болезни (I – околосуставной остеопороз, II – остеопороз + сужение суставной щели и единичные узуры, III – то же + множественные узуры; IV – то же + костные анкилозы) и степень функциональной способности больного (0 – сохранена, I – сохранена профессиональная способность, II – утрачена профессиональная способность, III – утрачена способность к самообслуживанию).

Клиническая картина. Поражение суставов является ведущим и обязательным проявлением заболевания. В принципе могут поражаться любые синовиальные суставы. Приблизительно у 30 % больных РА начинается с симметричного поражения пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов кистей (чаще II и III пальцев), а в дальнейшем – и суставов запястья. Характерны боли в суставах, ощущение утренней скованности (т.е. невозможность сразу начать движения в пораженных суставах: применительно к суставам кистей – это ощущение “тугих перчаток”), дефигурация суставов за счет отечности периартикулярных тканей и выпота в их полость, ограничение объема движений из-за боли. Через несколько недель развивается атрофия межкостных мышц на тыле кистей, мышц тенера и гипотенера. Симметричное уменьшение массы мышечной ткани наряду с припуханием суставов уже в начале заболевания характеризуется как “ревматоидная кисть”.

В дальнейшем в воспалительный процесс вовлекаются суставы стоп, коленные, височно-нижнечелюстные, суставы позвоночника (чаще шейного отдела) и, реже, тазобедренные суставы. При длительном течении РА за счет девиаций, контрактур, подвывихов, фиброзных и костных анкилозов суставов развиваются характерные их деформации: ульнарная девиация пальцев кистей (“плавники моржа”), переразгибание в проксимальных межфаланговых суставах и сгибательная контрактура дистальных межфаланговых суставов (деформация пальцев типа “лебединая шея”), сгибательная контрактура проксимальных межфаланговых суставов с одновременным переразгибанием в дистальных (“пуговичная петля”). В подобных случаях диагноз РА можно поставить на расстоянии.

К системным проявлениям РА относятся общие симптомы (повышение температуры тела, общее недомогание, повышенная утомляемость, адинамия), поражение кожи (кровоизлияния, дигитальный артериит, трофические нарушения, синдром Рейно, ревматоидные узелки чаще в области локтевых суставов и тыла кистей), лимфааденопатия (увеличение шейных, подчелюстных, надключичных, подмышечных и паховых лимфоузлов), спленомегалия, поражения легких (пневмонит, ревматоидные узелки, плеврит), почек (гломерулонефрит, амилоидоз), сердца (миокардит, адгезивный перикардит, эндокардит, аортит), глаз (ирит, иридоциклит, эписклерит, склерит), синдром Шегрена (сухой кератоконъюктевит, ксеростомия), ревматоидный васкулит (сыпи, носовые и маточные кровотечения, абдоминальный синдром, полинейропатия), анемический синдром.

Диагностика. Характерными лабораторными проявлениями заболевания являются анемия, увеличение СОЭ, острофазовых белков (СРБ, серомукоид, фибриноген), диспротеинемия (повышение α₂- и γ-глобулинов). Наличие ревматоидных факторов (при появлении на ранних стадиях в высоких титрах является плохим прогностическим признаком) характерно для РА с системными проявлениями.

О высокой вероятности наличия у пациента РА, в том числе при отсутствии типичных клинических проявлений в начале заболевания и отсутствии ревматоидных факторов, свидетельствует обнаружение в крови цитрулиновых антител (аутоантитела против нестандартной аминокислоты цитрулина, которая в организме обычно отсуствует).

Диагностические критерии АКР (1997 г.): 1) утренняя скованность (не менее 1 часа в течение 6 недель); 2) артрит трех или большего количества суставов; 3) артрит суставов кистей и стоп (проксимальных межфаланговых, плюснефаланговых или лучезапястных);

4) симметричный артрит; 5) ревматоидные узелки (подкожные узлы на разгибательной поверхности предплечья у локтевого сустава или в области других суставов); 6) ревматоидный фактор в сыворотке крови; 7) рентгенологические изменения (типичные для РА в лучезапястных суставах и суставах кисти, включающие эрозии и кисты вблизи пораженных суставов).

Диагноз РА ставится при наличии 4 из 7 критериев (первые 4 критерия должны присутствовать у больного не менее 6 недель).

Дифференцированная диагностика проводится с остеоартрозом, ревматизмом, реактивными артритами, ДБСТ, псориатическим и подагрическим артритом.

Прогноз. Для жизни относительно благоприятный (больные РА живут несколько меньше, чем в популяции). В основном страдает качество жизни (в большинстве случаев больные становятся инвалидами).

Лечение. Для уменьшения симптомов заболевания и активности воспалительного процесса назначаются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и глюкокортикостероиды (ГКС), которые обладают выраженным и быстрым противовоспалительным и обезболивающим действием (препараты 1 ряда), но не влияют на прогрессирование РА.

Действие большинства НПВП реализуется через подавление продукции ЦОГ-2-ключевого фермента метаболизма арахидоновой кислоты, играющего важнейшую роль в синтезе ПГЕ₂, являющегося основным индуктором воспаления. Побочные же эффекты со стороны ЖКТ и почек обусловлены ингибированием тканевой ЦОГ-1, обладающей защитным действием. Поэтому, для лечения РА более целесообразно использовать преимущественные и специфические ингибиторы ЦОГ-2: мовалис (мелоксикам) по 7,5-15 мг 1 раз в день; нимесил (нимесулид) по 100 мг 2 раза в день; целебрекс (целекоксиб) по 100-200 мг 2 раза в день. Сохраняет значение применение неселективных ингибиторов ЦОГ-2 и ЦОГ-1: ибупрофена, напроксена, диклофенака натрия, индометацина, кетопрофена.

ГКС используют только при РА с высокой степенью активности, наличием системных проявлений и неэффективности других методов лечения. Начальная доза преднизолона составляет 30-40 мг/сут (при псевдосептическом течении до 60-80 мг/сут).

Для предотвращения прогрессирования РА и воздействия на основные патогенетические механизмы заболевания используются длительно действующие (“базисные”) лекарственные препараты. Они должны назначаться каждому больному РА при отсутствии противопоказаний. В качестве средств базисной терапии применяют лефлюномид, метотрексат, сульфасалазин, препараты золота, моноклональные антитела к цитокинам и лимфоцитарным антигенам, аминохинолиновые соединения.

Лефлюномид по эффективности и переносимости считается одним из лучших базисных средств. Его назначают по 100 мг 1 раз в день первые 3 дня, а затем, при отсутствии противопоказаний, по 20 мг 1 раз в день длительно.

Метотрексат назначают в дозе 7,5 мг в неделю по следующей схеме: 1-й день – 2,5 мг вечером, 2-й день – 2,5 мг 2 раза в сутки (утром и вечером).. Кризанол - по 1-2 мл 5 % раствора (17-34 мг) в/мышечно 1 раз в неделю до общей дозы 1-1,5 г, а затем – 1-2 мг 1 раз в 2-4 недели до 5-10 лет и более. Используются также водорастворимые препараты золота (тауредон) и пероральный препарат ауранофин (по 0,003 х 2 р в день). Сульфасалазин принимают внутрь по 2 г в сутки (пддерживающая доза - 0,5-1,0 г).. Базисными препаратами «первой линии» считаются метотрексат, лефлюномид и сульфасалазин (при серонегативном варианте РА). Препараты золота (тауредон) относятся к средствам «второго ряда». Аминохинолиновые препараты (делагил, плаквенил) по клинической эффективности уступают другим базисным препаратам и не замедляют деструкцию суставов.

В последнее время при недостаточной эффективности описанных схем базисной терапии рекомендуется дополнительное использование антител против патогенетически важных провоспалительных цитокинов и В-лимфоцитов – биологические агенты: инфликсимаб, ритуксимаб, тоцилизумаб. Инфликсимаб (моноклональные антитела к ФНОa) назначают в/венно капельно с использованием специального фильтра в дозе 3 мг/кг по схеме. Ритуксимаб (моноклональные антитела к СД20 рецепторам В-лимфоцитов) – в дозе 1000 мг в/вено 2 инфузии (1-й и 15-й день) и при первых симптомах обострения РА в последующем. Тоцилизумаб (моноклнальные антитела к ИЛ-6) вводят в/вено капельно в дозе мг/кг (но не менее 480 мг) каждые 4 недели.

При высокой (III) степени активности используют в/суставное введение дипроспана, плазмаферез, гемосорбцию и плазмосорбцию. Нарушение функции и выраженные деформации суставов являются показанием для хирургических методов лечения (синовэктомии, артродеза, артропластики и эндопротезирования).

Дата добавления: 2015-08-05