Инфекционный эндокардит

Инфекционный эндокардит(ИЭ) – воспалительное заболевание эндокарда (клапанов, реже пристеночного) в результате инфицирования микроорганизмами (бактерии, грибы и риккетсии).

Частота. Инфекционный эндокардит встречается с частотой 0,03-0,3 % всех госпитализированных больных.

Этиология. Острый ИЭ чаще всего вызывают бактерии: золотистый стафилококк, пиогенный стрептококк, грамотрицательные бактерии (протей, синегнойная палочка, группа “НАСЕК” – Haemophilus, Atino-bacillus, Cardiobacterium hominis, Eikinella corrodens, Kingella kingue); выделяют и L-формы кокковой группы микробов. Подострый ИЭ обычно связан с зеленящим стрептококком, энтерококками; инфицирование трехстворчатого клапана у наркоманов чаще вызывает золотистый стафилококк.

Факторы риска: искусственные клапаны сердца, врожденные и приобретенные пороки сердца, кардиомиопатии, пролапс митрального клапана, диагностические и лечебные процедуры с применением катетеров, эндоскопических инструментов; стоматологические процедуры; операции на дыхательных путях, желудочно-кишечном тракте, мочевых путях при наличии инфекций данных органов; физиологические роды при наличии инфекции родовых путей; наркомания; алкоголизм.

Патоморфология. Вегетации эндокарда представлены организованным фибрином, осевшими тромбоцитами, колониями микроорганизмов. Чаще поражаетя аортальный клапан, реже - митральный. Характерна деструкция клапана – перфорация, отрыв створки, разрыв сухожильных хорд. Могут быть аневризмы (как результат прямой инвазии микроорганизмами стенки аорты, сосудов внутренних органов, нервной системы), инфаркты и эмболии в различных органах.

Классификация. Выделяют первичный (на неизмененных клапанах) и вторичный (врожденные или приобретенные пороки сердца) ИЭ. По течению – острый и подострый ИЭ (наиболее частый вариант течения).

Клиническая картина. При подостром ИЭ тмечается вариабильный токсико-инфекционный синдром: лихорадка различного типа – от минимальных до фебрильных значений, ознобы (отражают поступление бактерий и их токсинов в кровоток) и выраженная потливость, боли в мышцах и мышечная слабость, анорексия и потеря массы тела. Кожные покровы серовато-бледной окраски или цвета «кофе с молоком» (за счет анемизации и интоксикации), характерны кровоизлияния в конъюнктиву (симптом Либмана), геморрагическая сыпь, пятна Рота (на сетчатке глаза), узелки Ослера (на коже), симптом Джейнуэя (красные пятна на ладонях и подошвах). Спленомегалия; множественные тромбоэмболии – почек, надпочечников, головного мозга, кишечника с соответствующей клиникой. Функциональный систолический шум над всеми точками при аускультации. Позднее, при формировании аортальной недостаточности – диастолический шум в точке Боткина с падением диастолического давления. Характерно наличие мочевого синдрома, обусловленного гломерулонефритом.

Острый ИЭ в большинстве случаев вызывается стафилококком. Чаще поражаются не измененные клапаны сердца, протекает с выраженным интоксикационным синдромом и образованием множественных метастатических гнойных очагов, характеризуется быстрым разрушением клапанов (перфорации, отрыв хорд) с развитием острой сердечной недостаточности, чаще левожелудочковой. Без лечения всегда заканчивается летальным исходом не позднее 6 недель от начала.

Диагнстика. Учитывают лихорадку различного типа с ознобами, петехии на коже, симптомы Либмана, Рота, Ослера, Джейнуэя; спленомегалию; тромбоэмболии; положительную гемокультуру: лучше из артериальной крови (не менее 2 высевов); анемию, увеличение СОЭ. Увеличение полостей сердца, снижение фракции выброса, признаки поражения клапанов или пристеночного эндокарда и наличие вегетаций при ЭХО-кардиографии подтверждают диагноз.

Осложнения. Сердечная недостаточность, разрыв створок клапанов сердца; эмболия сосудов головного мозга, легких, сонных артерий; аневризма синуса Вальсальвы; абсцессы устья аорты, миокарда, головного мозга; менингит; инфаркты легких, селезенки, почек; острая или хроническая почечная недостаточность.

Лечение. Показаны бензилпенициллин 20-30 млн ЕД/сут в/венно и гентамицин 240-320 мг/сут в/мышечно. В зависимости от возбудителя ИЭ и его чувствительности возможны и другие комбинации антибиотиков. Необходимо применять бактериоцидные антибиотики в бактериоцидных концентрациях в/венно. Показаниями к хирургическому лечению являются: рефрактерная недостаточность кровообращения, повторная эмболия, абсцессы миокарда, аневризма синуса Вальсальвы, рецидивирующий или повторный инфекционный эндокардит, эндокардит грибковой этиологии, неэффективность антибактериальной терапии, инфекционный эндокардит на искусственных клапанах.

Прогноз. Относительно благоприятный при своевременной диагностике и хирургическом лечении. До 50 % больных умирают от эмболий, сердечной недостаточности или ХПН.

Профилактика. Показана всем пациентам группы риска. После проведения лечения ИЭ – регулярная санация зубов. Профилактическая антибиотикотерапия при стоматологических и хирургических вмешательствах, вызывающих транзиторную бактериемию. При вмешательствах в ротовой полости или в области верхних дыхательных путей – амоксициллин 3 г внутрь за 1 ч до проведения процедуры, затем 1,5 г через 6 ч после первого приема. При аллергии на пенициллин – эритромицин 1 г внутрь за 2 ч до проведения процедуры затем 0,5 г через 6 ч после первого приема; или клиндамицин 300 мг внутрь за 1 ч до проведения процедуры и 150 мг через 6 ч после первого приема

Дата добавления: 2015-08-05