Анкилозирующий спондилоартрит

(Болезнь Бехтерева)

Анкилозирующий спондилоартрит (АС) – хроническое системное воспалительное заболевание, характеризующееся поражением суставов позвоночника, околопозвоночных тканей и крестцово-подвздошных сочленений с анкилозированием межпозвоночных суставов и развитием кальцификаций спинальных связок.

Частота. АС составляет от 0,5 до 2 %. Болеют, в основном, мужчины в возрасте до 45 лет. Отношение мужчин к женщинам составляет 9:1.

Этиология и патогенез. Окончательно не установлены. В развитии заболевания большое значение придается генетическим факторам. Около 95 % больных являются носителями антигена HLA-B27 (в общей популяции до 5-8 %). Обсуждается участие инфекции (клебсиеллы и другие энтеробактерии) в развитии заболевания. Предполагается, что HLA-B27 играет роль рецептора для микробных или других пусковых факторов. Образовавшийся комплекс стимулирует продукцию цитотоксических Т-лимфоцитов, что приводит к повреждению клеток или тканей, имеющих молекулы этого антигена гистосовместимости. В настоящее время концепция “молекулярной мимикрии” между аминокислотными последовательностями микробных агентов и HLA-B27 не получила подтверждения.

Патоморфология. В очагах поражения развивается воспалительная реакция с образованием грануляционной ткани, содержащей лимфоциты, плазмоциты, тучные клетки и макрофаги. Характерная локализация –крестцово-подвздошные суставы, фиброзные кольца межпозвонковых дисков и края костной ткани позвонков, периферические суставы, места прикрепления сухожилий и связок (энтезопатии), особенно вокруг позвоночника и тазовых костей. Из внутренних органов могут поражаться сердце (недостаточность аортального клапана, АВ-блокады), почки (амилоидоз, IgА-нефропатия), глаза (острый ирит или иридоциклит), легкие (апикальный фиброз). На поздних стадиях АС развиваются фиброзные и костные анкилозы (облитерация крестцово-подвздошных сочленений, оссификация межпозвонковых синдесмофитов).

Классификации. АС подразделяют:

1) по течению:

§ медленно прогрессирующее;

§ медленно прогрессирующее с обострениями;

§ быстро прогрессирующее – в короткий срок анкилозы;

§ септический вариант – ознобы, поты, лихорадка, висцериты,

§ СОЭ 50-60 мм/ч.

2) по стадиям:

§ I начальная – ограничение движений в позвоночнике;

§ II стадия - ограничение движений в позвоночнике, сужение щелей крестцово-подвздошная сочленений, признаки анкилоза;

§ III поздняя стадия – значительное ограничение движений в позвоночнике и крупных суставах, костный анкилоз крестцово-подвздошных сочленений, межпозвонковых и реберно-позвонковых суставов.

3) по степеням активности:

§ I минимальная – скованность по утрам, СОЭ до 20 мм/ч, СРБ+;

§ II умеренная – постоянные боли в позвоночнике, утренняя скованность – несколько часов, СОЭ до 40, СРБ++;

§ III выраженная – постоянные боли, скованность в течение дня, лихорадка, висцеральные проявления, СОЭ > 40, СРБ+++.

4) по степеням ФН:

§ I – изменение изгибов и ограничение подвижности позвоночника;

§ II – значительное ограничение подвижности, вследствие чего пациент вынужден менять профессию (III гр. инвалид.);

§ III – анкилоз всех отделов позвоночника, вызывающий полную потерю трудоспособности (II гр. инв.), либо невозможность самообслуживания. (I гр. инв.).

Клиническая картина. Характерно медленное развитие болезни (у 80%) с появлением постепенно нарастающей боли и скованности в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, больше ночью и в утренние часы. Боль и скованность становятся двухсторонними и постоянными, распространяются на грудную клетку, появляется тугоподвижность в поясничном отделе. Иногда в начале заболевания больные предъявляют жалобы на боли и скованность в плечевых и тазобедренных суставах (“ризомелическая” форма АС). Приблизительно у 50 % больных поражаются периферические суставы (коленные, голеностопные, локтевые, лучезапястные, грудино-ключичные, височно-нижнечелюстные). Поражение мелких суставов кистей и стоп (“скандинавский” вариант АС) встречается приблизительно у 5 % больных. Характерно развитие энтезопатий (ахиллодиния, подошвенный фасцит, симфизит, поражение реберно-грудинных сочленений, области прикрепления связок к остистым отросткам позвонков, гребням подвздошных костей, вертелам бедренных костей, надколенникам).

При осмотре выявляются сглаженность поясничного лордоза и напряжение паравертебральных мышц. Мышечным спазмом объясняются болезненность при надавливании на остистые отростки позвонков и около позвоночника. Выраженная сглаженность физиологических изгибов позвоночника (“доскообразная спина”) и своеобразная сутулость (“поза просителя”) развиваются на поздних стадиях АС. Для оценки подвижности в шейном отделе позвоночника исследуются симптомы Форестье и “подбородок-грудина”. Для определения объема движений в грудном отделе – симптом Отта, а в поясничном – симптом Шобера. Симптом Томайера также характеризует, в основном, подвижность в поясничном отделе позвоночника. Дыхательную экскурсию грудной клетки определяют на уровне IV межреберья. Для АС характерно снижение подвижности позвоночника и дыхательной экскурсии грудной клетки до 2,5 см и менее. При диагностике поражения крестцово-подвздошных сочленений пользуются тестами Кушелевского-Патрика.

Поражения внутренних органов и неврологические нарушения отмечаются у 10-30 % больных.

Диагностика. Используются модифицированные Нью-Йоркские критерии (1984):

§ клинические критерии: 1) наличие в анамнезе воспалительных болей в спине или поясничной области (боли с постепенным началом у лиц моложе 40 лет, не менее 3 мес, сопровождающиеся утренней скованностью, усиливающиеся в покое и уменьшающиеся при физической нагрузке); 2) ограничение движений в поясничном отделе позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях; 3) ограничение дыхательной подвижности грудной клетки до 2,5 см.

§ рентгенологические критерии: 1) двусторонний сакроилеит II-IV стадии; 2) односторонний сакроилеит III-IV стадии.

Для диагностики АС достаточно одного из клинических и одного из рентгенологических критериев (чувствительность 83,4 % и специфичность – 97,8 %).

Дифференциальная диагностика проводится с гиперостозом Форестье, остеохондрозом позвоночника и другими серонегативными спондилопатиями (реактивные артриты, псориатический артрит, энтеропатические артропатии).

Прогноз. Относительно благоприятный: инвалидность развивается при длительном течении заболевания у 10-20 % больных. Серьезные осложнения (подвывих атлантоосевого сустава, амилоидоз, недостаточность аортального клапана) развиваются менее чем у 5 %.

Лечение. Больным рекомендуют спать на жестких матрасах, 2-3 раза в день заниматься физическими упражнениями и дыхательной гимнастикой, избегать подъема тяжестей, прыжков, бега. Показаны гидротерапия, плавание в бассейне, массаж, физиотерапия.

Основу медикаментозной терапии составляют нестероидные противовоспалительные препараты: индометацин или вольтарен (ортофен) в дозе 100 мг/сут. Для длительного приема лучше использовать селективные ингибиторы ЦОГ-2 (мелоксикам 15-22,5 мг/сут, нимесулид 200 мг/сут, целекоксиб 200 мг/сут). В качестве средств базисной терапии применяют сульфасалазин или салазопиридазин по 2-3 г/сут 6 мес, затем 0,5-1 г/сут длительно. При системных проявлениях используют метотрексат по 7,5-10 мг/нед или азатиоприн – 100-150 мг/сут. В лечении септического варианта АС показаны преднизолон по 20-30 мг/сут или пульс-терапия метилпреднизолоном (1000 мг в/венно 3 дня подряд). При артрите периферических суставов – внутрисуставное введение длительно действующих глюкокортикоидов (дипроспан, кеналог, метипред). Для снятия мышечного спазма используются миорелаксанты: мидокалм (100-150 мг/сут). При высокой активности АС в комплекс лечебных мероприятий включают гемосорбцию и плазмаферез.

Дата добавления: 2015-08-05