Недостаточность аортального клапана

Недостаточность аортального клапана - это порок, при котором полулунные створки аортального клапана не закрывают полностью аортальное отверстие и во время диастолы происходит обратный ток крови из аорты в левый желудочек.

Частота. Чаще болеют мужчины (3:1). Среди умерших от различной патологии сердца недостаточность аортального клапана выявлена в 14 % случаев, из них в 3,7 % - в изолированном виде, а в 10,3 % случаев - сочетание с другими пороками.

Этиология. К недостаточности аортального клапана приводят:1)ревматическое поражение клапана аорты (в 80 % случаев); 2) инфекционный эндокардит; 3) сифилис; 4) аневризма аорты; 5) тупая травма грудной клетки (отрыв створки аортального клапана); 6) врожденные аномалии (двухстворчатый клапан, синдром Морфана); 7) ревматические болезни (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартрит, синдром Рейтера).

Патогенез. Основные гемодинамические сдвиги вызваны обратным током крови из аорты в левый желудочек в период его диастолы. В левый желудочек может возвращаться от 5 до 50% и более систолического объема крови, что вызывает его расширение. Во время систолы левый желудочек сокращается с большей силой для того, чтобы выбросить в аорту увеличенный ударный объем крови, что приводит к его гипертрофии. Увеличение систолического выброса крови в аорту вызывает ее дилатацию. Дилатация левого желудочка может привести к относительной недостаточности митрального клапана, что увеличивает связанный с декомпенсацией аортального порока венозный застой в малом круге кровообращения и создает дополнительную нагрузку для правого желудочка. Это называется митрализацией аортальной недостаточности.

Патоморфология. Створки аортального клапана деформированы, укорочены. В них нередко выявляются отложения кальция.

Классификация. При допплер-эхокардиографическом исследовании принято выделять три степени недостаточности: I – струя регургитации не более 5 мм от створок аортального клапана; II – 5-10 мм и III степень – более 10 мм.

Клиническая картина. В стадии компенсации порока самочувствие больных долгое время может оставаться хорошим (за счет усиленной работы мощного левого желудочка).

При декомпенсации порока больные жалуются на боли в области сердца стенокардитического характера, головокружения, наклонность к обморокам (связаны с нарушением питания мозга), одышку (появляется при снижении сократительной функции левого желудочка) вначале при физической нагрузке, а затем и в покое, часто напоминающую приступы сердечной астмы. При развитии правожелудочковой недостаточности появляются отеки голеней, тяжесть и боли в правом подреберье.

При выраженной недостаточности клапана аорты наблюдается бледность кожных покровов (вызвана малым кровенаполнением артериальной системы во время диастолы), пульсация периферических артерий – сонных (“пляска каротид”), подключичных, плечевых, височных, ритмичное, синхронное с пульсом покачивание головы (симптом Мюссе), ритмичное изменение цвета ногтевого ложа и губ при легком надавливании прозрачным стеклом на слизистую губ или на конец ногтя, так называемый капиллярный пульс (симптом Квинке). Все вышеперечисленные симптомы связаны с резким колебанием давления в артериальной системе в систолу и диастолу. При осмотре области сердца определяется увеличенный смещенный в шестое (иногда в седьмое) межреберье кнаружи от среднеключичной линии верхушечный толчок.

При пальпации верхушечный толчок разлитой, усиленный, высокий и куполообразный. Пульс становиться скорым, высоким, большим, что обусловлено большим пульсовым давлением и увеличенным объемом крови, поступающим в аорту во время систолы. Систолическое АД повышается, а диастолическое понижается (величина пульсового давления зависит от выраженности порока).

Левая граница относительной сердечной тупости смещена влево, увеличены размеры поперечника сердца и ширина сосудистого пучка (за счет расширения восходящей части аорты). Сердце приобретает аортальную конфигурацию.

При аускультацииI тон на верхушке сердца ослаблен за счет мышечного и клапанного компонентов, II тон на аорте так же ослаблен, а при значительном разрушении клапана может совсем не прослушиваться. Основной аускультативный признак – протодиастолический шум, который выслушивается над аортой и в точке Боткина – Эрба (мягкий, дующий, убывающий).

Функциональные шумы: систолический шум на верхушке (за счет относительной недостаточности митрального клапана); диастолический, пресистолический шум Флинта (обратный ток крови оттесняет переднюю створку митрального клапана и создает функциональный стеноз атриовентрикулярного отверстия); систолический шум относительного стеноза устья аорты во II межреберье справа от грудины (обусловлен расширением восходящей аорты и полости левого желудочка). При недостаточности клапана аорты на бедренной артерии выслушивается двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова – Дюрозье.

Диагностика. Рентгенологическое исследование выявляет аортальную конфигурацию сердца за счет гипертрофии и дилатации левого желудочка. Тень аорты расширена, амплитуда ее пульсации и пульсация левого желудочка увеличена. На ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка, относительной коронарной недостаточности. В двухмерном режиме эхоКГ выявляют признаки гипертрофии левого желудочка. В одномерном режиме отмечают так называемые трепетания передней створки митрального клапана из-за попадания на нее струи регургитации из аорты (эхоКГ аналог шума Флинта). При допплеровском исследовании регистрируют струю регургитации из аорты в левый желудочек (прямой признак недостаточности аортального клапана).

Диагностика основывается на анализе данных аускультации сердца, ФКГ и эхоКГ.

Дифференциальная диагностика. Изолированная недостаточность аортального клапана может симулировать наличие еще трех пороков сердца: митрального стеноза (отсутствует ритм “перепела”), митральной недостаточности и стеноза устья аорты (необходима эхоКГ).

Прогноз. При отсутствии хирургического лечения прогноз неблагоприятный. Больные умирают от сердечной недостаточности.

Лечение. Показано хирургическое вмешательство. Острая аортальная недостаточность – показание к протезированию. При хроническом течении оперативное вмешательство проводится при появлении симптомов и /или выраженной дилатации левого желудочка (конечно-диастолический диаметр > 80 мм и /или конечно-систолический размер > 55 мм). При невозможности оперативного лечения проводится медикаментозная терапия (см. профилактику и лечение сердечной недостаточности).

Профилактика. Направлена на предупреждение возникновения и прогрессирования заболеваний, приводящих к развитию порока (в первую очередь – острой ревматической лихорадки и инфекционного эндокардита).

Дата добавления: 2015-08-05