Реактивные артриты

Реактивный артрит (РеА) – системное иммуновоспалительное заболевание суставов во время или после кишечных или урогенитальных инфекций с нередким сопутствующим поражением кожи, слизистых оболочек, лимфатических узлов, сердечно-сосудистой системы и других органов и тканей. При сочетании артрита с уретритом, коньюктивитом и поражением кожи заболевание обозначается как болезнь Рейтера.

Частота. РеА встречается у 1,5-3 % больных перенесших острую урогенитальную или энтероколитическую инфекцию. Болеют преимущественно мужчины (5:1) в возрасте 20-40 лет.

Этиология. Различают постэнтероколитические (вызываемые иерсениями, сальмонеллами, шигеллами или кампилобактером) и урогенные (хламидии, нейссерии, уреаплазмы) РеА. Самым частым этиологическим фактором является C. trachomatis.

В развитии заболевания важную роль играет генетическая предрасположенность (антиген HLA-В27 выявляется у 80-90 % больных с урогенитальным и у 70 % - с постэнтероколитическим РеА).

Патогенез. У предрасположенных лиц в ответ на инфекцию при участии HLA-В27 и инфекционных пептидов происходит пролиферация и активация цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8+ клетки), что сопровождается гиперпродукцией провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО и др.). Гипериммунный ответ приводит к повреждению синовиальной оболочки суставов, образованию ЦИК и персистированию иммуновоспалительного процесса в тканях суставов и других органов.

Классификация. По происхождению РеА бывают урогенными или энтероколитическими. По течению – острыми (длительностью до 6 месяцев) или хроническими (более 6 месяцев).

Клиническая картина. Заболевание начинается во время или через 2-6 недель после мочеполовой (уретрит, простатит или эндоцервицит у женщин) или кишечной (боли в животе, диарея) инфекции. Чаще поражаются крупные суставы ног (голеностопные, коленные), а также – предплюсны и плюсны. Характерно асимметричное и “лестничное” (т.е. последовательное снизу вверх) вовлечение в патологический процесс суставов, а также крестцово-подвздошных сочленений, развитие энтезитов и тендосиновитов (пяточные “шпоры”, ахиллодиния) затрудняющих ходьбу. Могут поражаться суставы верхних конечностей и позвоночник. Боли в суставах усиливаются ночью и утром, кожа над ними гиперемирована, отмечается выпот. При поражении суставов пальцев стоп нередко появляется их периартикулярный отек с синюшно-багровой окраской кожи. РеА часто имеет упорное, рецидивирующее течение приводящее к ограничению функции суставов и атрофии прилежащих мышц.

Наиболее частое системное проявление РеА – поражение глаз (конъюктевит, реже – ирит, иридоциклит, увеит). Слизистые оболочки и кожа поражаются у 30-50 % больных. Отмечается стоматит, глоссит, эрозии слизистой оболочки полости рта, половых органов (кольцевидный баланит), кератодермия (гиперкератоз с трещинами и шелушением в области стоп и ладоней), поражение ногтей (ониходистрофия). У 50 % больных имеет место невыраженный мочеполовой синдром. У 10-30 % выявляются умеренные изменения сердечно-сосудистой системы (миокардит, перикардит, аортит, аортальная недостаточность), легких (пневмонит, плеврит), полиневриты. Могут быть паховая лимфоаденопатия, лихорадка, энцефалопатия.

Диагностика. В общем анализе крови отмечаются лейкоцитоз, увеличение СОЭ, умеренная анемия. В сыворотке крови – повышение острофазовых показателей (фибриногена, серомукоида, СРБ), ревматоидный фактор отрицательный. Для выявления возбудителя используют РИФ, ПЦР и культуральный метод. Микроскопия и серологическое исследование менее информативны.

Диагностические критерии:

- основные: 1. Артрит (асимметричный, моно- или олигоартрит, поражение суставов нижних конечностей) – необходимы 2 признака из 3-х. 2. Предшествующая инфекция (1 признак из 2-х): энтерит (диарея, предшествующая артриту в последние 6 нед) или уретрит (дизурия в последние 6 нед).

- дополнительные (1 признак из 2-х): положительные результаты соскоба мочеиспускательного канала (шейки матки) или ПЦР на хламидии; положительные результаты бактериологического исследования кала или иммуногистологических исследований синовиальной оболочки.

Диагностическое правило: определенный РеА – два основных и один дополнительный критерий; вероятный РеА – 2 основных при отсутствии дополнительных критериев.

Дифференциальная диагностика проводится с другими серонегативными спондилоартропатиями (анкилозирующим спондилоартритом, псориатическим и энтеропатическими артритами при болезни Крона и НЯК), артритами при болезни Лайма, Уиппла, бруцеллезе, туберкулезе.

Прогноз. Хронический артрит развивается у 20-50 % больных чаще при болезни Рейтера. Тяжелое течение с нарушением функции суставов отмечается приблизительно у 15 % из них.

Лечение. Этиотропное лечение хламидийного РеА включает применение антибиотиков тетрациклинового ряда (доксициклин по 100 мг и метациклин по 300 мг 2-3 р/сут); макролидов (эритромицин по 0,4-0,6 в/венно, кларитромицин по 0,5 2 р/сут, азитромицин по схеме) или фторхинолонов (левофлоксацин или офлоксоцин 0,2 3 р/сут, ломефлоксоцин по 0,4 1-2 р/сут) в течение 4-6 недель вместе с антигрибковыми препаратами (нистатин, дифлюкан). Пенициллины и цефалоспорины не применяются из-за быстрого развития невосприимчивости к ним хламидий.

С противовоспалительной целью назначаются НПВП (диклофенак натрия 3,0 в/мышечно, вольтарен или индометацин по 0,025 3-4 р/сут или 0,1 в свечах на ночь), селективные ингибиторы ЦОГ-2 (мелоксикам до 22,5 мг/сут, нимесулид и целекоксиб по 200 мг/сут), метотрексат (в дозе 7,5-15 мг/нед). Глюкокортикостероиды системно применяют при выраженной активности заболевания, поражении глаз (увеит) и отсутствии эффекта от других методов лечения. Используют короткие курсы или пульс-терапию.

Профилактика. Заключается в исключении случайных половых связей, своевременной диагностике и активном лечении урогенитальных и кишечных инфекций, лечении половых партнеров (профилактика реинфекции).

Дата добавления: 2015-08-05