Псориатическая артропатия

Псориатическая артропатия (ПА) – хроническое прогрессирующее системное воспалительное заболевание суставов, ассоциированное с псориазом. ПА относят к серонегативным спондилоартропатиям, с которыми ее объединяет возможность поражения позвоночника, крестцово-подвздошных сочленений, развития энтезитов (ахиллодиния, подошвенный фасцит), коньюктевита, увеита, аортальной недостаточности и легочного фиброза.

Частота. Псориаз выявляется у 1-3 % населения. ПА развивается у 5-7 % больных псориазом. Мужчины и женщины болеют одинаково часто.

Этиология и патогенез. До конца не известны. Играют роль наследственная предрасположенность (конкордантность однояйцевых близнецов по ПА составляет 70 %, а риск заболеть у кровных родственников в 50 раз выше, чем в популяции); инфекционные агенты (бактерии, грибки, вирусы); эндокринные факторы; заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит, холецистит, дисбактериоз кишечника); психоэмоциональный стресс; медикаменты (препараты лития, β-блокаторы, аминохинолиновые средства).

Считается, что под влиянием провоцирующих факторов у предрасположенных лиц возникают дефектные кератиноциты, активирующие местный иммунный ответ с выработкой провоспалительных цитокинов (ИЛ1, ИЛ8, ФНО, интерферонов, колониестимулирующих факторов и др.). Происходит повреждение собственных тканей лимфоцитами и образование ЦИК с последующим иммуновоспалительным процессом в суставах и других органах.

Патоморфология. Отмечается преимущественно поверхностная локализация воспалительного процесса в синовиальной оболочке, постоянное присутствие полинуклеаров в инфильтрате, поражение суставного хряща с преобладанием в нем деструктивных изменений. Исходом псориатического воспаления может быть фиброзный, а затем и костный анкилоз.

Классификация. Выделяют четыре вариантов ПА:

1) асимметричный олигоартрит;

2) артрит дистальных межфаланговых суставов;

3) мутилирующий артрит;

4) псориатический спондилит.

Клиническая картина. У 70 % больных ПА начинается на фоне имеющегося кожного псориаза, у 10 % кожное и суставное поражение возникают одновременно и у 20 % артрит появляется раньше (иногда на несколько лет). ПА может начинаться остро с выраженной болью и скованностью в суставах или суставной синдром нарастает медленно с преобладанием пролиферативных изменений и постепенным нарушением функции. Чаще ПА носит прогрессирующий характер, но возможны спонтанные ремиссии на несколько месяцев или лет.

Для прогрессирующего спондиллита и сакроилеита характерно наличие в крови антигена HLA-В₂₇. При тяжелом течении ПА отмечаются истощение, лихорадка, висцеральные поражения. Злокачественная форма развивается у мужчин молодого возраста, характеризуется кахексией, гектической лихорадкой, генерализованным артритом и лимфааденопатией, многочисленными висцеритами с нередким летальным исходом.

Диагностика. Критерии ПА (по Mathies, 1974): 1) поражение дистальных межфаланговых суставов пальцев; 2) одновременное поражение пястно-фалангового (плюснефалангового), проксимального и дистального межфаланговых суставов (т.н. “осевое поражение”); 3) раннее поражение суставов стоп (в т.ч. большого пальца); 4) боли в пятках (подпяточный бурсит); 5) наличие псориатических бляшек на коже или типичное для псориаза изменение ногтей (подтверждается дерматологом); 6) псориаз у ближайших родственников; 7) отрицательные реакции на ревматоидный фактор; 8) характерные рентгенологические данные: остеолизис, периостальные наложения, отсутствие эпифизарного остеопороза; 9) рентгенологические (реже клинические) симптомы одностороннего сакроилеита; 10) рентгенологические признаки спондилита – грубые паравертебральные оссификаты.

Диагноз достоверен при наличии трех критериев, один из которых – 5, 6 или 8. При наличии ревматоидного фактора необходимо пять критериев (9 и 10 обязательны).

Дифференциальная диагностика проводится с ревматоидным артритом, анкилозирующим спондилоартритом, поражением дистальных межфаланговых суставов при остеоартрозе, болезнью Рейтера, подагрическим артритом, SAPHO-синдромом.

Прогноз. ПА часто приводит к инвалидности и редко к смерти больных (при злокачественной форме). Неблагоприятными прогностическими признаками являются начало заболевания в детском возрасте, носительство антигенов HLA DR-3 и DR-4, наличие выраженного псориаза и полиартрита.

Лечение. Назначение НПВП при ПА требует осторожности, так как эти средства могут провоцировать обострение псориаза. Лучше использовать селективные ингибиторы ЦОГ-2 (мелоксикам по 7-15 мг/сут). ГКС (депомедрол, дипроспан) вводятся внутрисуставно (в крупный сустав – 1-2 мл; в средний – 0,5 мл и мелкий – 0,25 мл).

Из препаратов длительного действия (базисных) наиболее эффективны сульфасалазин и метотрексат (особенно при совместном применении). Сульфасалазин назначают внутрь начиная с 0,5 г/сут и увеличивая дозу на 0,5 г/сут каждую неделю до терапевтической (2 г/сут), которую принимают до достижения клинико-лабораторной ремиссии с последующим постепенным снижением до поддерживающей (0,5-1,0 г/сут). Метотрексат назначают в дозе 7,5-10-15 мг/нед в три приема с интервалом в 12 ч.

При злокачественном течении ПА дозу метотрексата увеличивают до 25 мг/нед и в комплекс лечебных мероприятий включают лечебный плазмаферез в сочетании с ультрафиолетовым облучением крови.

Дата добавления: 2015-08-05