Подагра

Подагра (Пд) – хроническое заболевание, обусловленное нарушением пуринового обмена, характеризующееся гиперурикемией и отложением кристаллов урата натрия в тканях суставов, почек и других органов.

Частота. Страдают до 5 % мужчин в возрасте старше 40 лет. Женщины болеют в период менопаузы. Соотношение мужчин и женщин составляет 20:1.

Этиология. Увеличение содержания мочевой кислоты в крови может быть обусловлено как наследственными дефектами ее синтеза (недостаточность фермента гипоксантин-гуанинфосфорибозил трансферазы или увеличение активности 5-фосфорибозил-1-синтетазы) сцепленными с Х-хромосомой (болеют только мужчины), так и уменьшением выведения мочевой кислоты почками (болеют оба пола). Гиперурикемии способствуют продукты содержащие большое количество пуринов: жирное мясо, мясные бульоны, печень, почки, анчоусы, сардины, сухое вино.

Вторичная Пд встречается при повышенном распаде клеток (гемолиз, использование цитостатиков), псориазе, саркаидозе, свинцовой интоксикации, почечной недостаточности, у алкоголиков.

Патогенез. При подагрическом артрите имеют значение образование кристалов мочевой кислоты в полости сустава, повышенная продукция провоспалительных цитокинов (ИЛ-1,6,8 и ФНО) синовиальными клетками, хемотаксис, фагоцитоз кристаллов и экзоцитоз лизосомальных ферментов, нейтрофилами.

Классификация. Различают метаболическую, почечную и смешанную формы Пд. По течению: бессимптомную гиперурикемию, острый подагрический артрит, межприступный период и хронический подагрический артрит.

Клиническая картина. Выделяют три варианта течения болезни: 1) при легком течении приступы артрита повторяются 1-2 раза в год и захватывают не более 2 суставов; 2) среднетяжелое течение характеризуется 3-5 приступами в год с поражением 2-4 суставов, множественными мелкими тофусами и мочекаменной болезнью; 3) при тяжелом течении отмечаются множественные поражения суставов с наличием костно-суставной деструкции, выраженная нефропатия, подкожные тофусы в области ушных раковин, локтей, кистей и стоп с нередким образованием ненагнаивающихся свищей.

Острый подагрический артрит характеризуется резкой болью чаще в плюснефаланговом суставе большого пальца стопы, которая обычно возникает ночью после застолья и алкогольного эксцесса. Кожа над пораженным суставом гиперемирована, блестящая, отечная и горячая на ощупь. Без лечения проявления артрита исчезают через 7-10 дней.

Диагностика. Диагноз подагрического артрита до появления тофусов основывается на следующих критериях: 1) более одной атаки острого артрита; 2) воспаление сустава достигает максимума на первый день болезни; 3) моноартикулярный характер артрита; 4) покраснение кожи над воспаленным суставом; 5) припухание и боль в 1 плюснефаланговом суставе; 6) одностороннее поражение суставов стопы; 7) одностороннее поражение 1 плюснефалангового сустава; 8) гиперурикемия; 9) асимметричные изменения суставов на рентгенограмме; 10) субкортикальные кисты без эрозий на рентгенограмме; 11) отсутствие роста микрофлоры при посеве синовиальной жидкости.

Пять и более признаков встречается у 95,5 % больных Пд.

Дифференциальный диагноз Пд с заболеваниями, проявляющимися артритом, основан на выявлении характерных анамнестических и клинических симптомов, гиперурикемии, наличия тофусов.

Прогноз. В отдельных случаях при хроническом Пд артрите нарушается трудоспособность. Летальные исходы обусловлены осложнениями артериальной гипертензии (острая левожелудочковая недостаточность, нарушение мозгового кровообращения), ИБС (инфаркт миокарда) или хронической почечной недостаточностью (у 10 % больных).

Лечение. При остром приступе подагры показаны покой и охлаждающие компрессы. Для купирования воспаления применяют НПВП (диклофенак натрия по 3,0 в/мышечно или по 100 мг внутрь или в свечах на ночь). Салицилаты противопоказаны из-за способности вызывать гиперурикемию. Колхицин назначают по 0,5 мг каждый час до стихания проявлений артрита или до появления рвоты или поноса, но не более 6-8 мг/сут. Назначение урикостатических или урикозурических средств может привести к увеличению продолжительности приступа подагры и, поэтому, не рекомендуется.

В межприступном периоде рекомендуется диета с ограничением алкогольных напитков, ливера, копченостей, консервов, мясных и рыбных блюд, щавеля, салата, шпината, бобовых, шоколада, кофе и крепкого чая. У тучных больных необходимо снизить общую калорийность пищи. Количество жира не должно превышать 1 г/кг. Мясо или рыбу (0,5-1 г/кг) употребляют не чаще 1 раза в день. При отсутствии противопоказаний со стороны почек целесообразно обильное щелочное питье. При вторичной подагре, повышенной экскреции мочевой кислоты или подагристическом поражении почек назначают урикостатические препараты (аллопуринол начиная со 100 мг/сут и постепенным увеличением до 300 мг/сут под контроле уровня мочевой кислоты в сыворотке) длительно. В других случаях возможно использование урикозурических средств (пробенецид по 250-500 мг 2 раза в день) или их комбинации с урикостатическими.

ГЛАВА 4

Дата добавления: 2015-08-05