Хронические заболевания печени

Хронический гепатит - полиэтиологическое диффузное воспалительное заболевание печени вирусной, алкогольной или токсической природы, которое продолжается не менее 6 месяцев и имеет стационарное или прогрессирующее течение. Хронический гепатит Может трансформироваться в цирроз печени.

Хронический гепатит - достаточно распространенное заболевание. Частота его колеблется в пределах 50-60 на 100 000 населения.

В структуре хронических гепатитов основную часть составляют вирусные гепатиты (от 60 до 78 %).

Наиболее часто хронический гепатит развивается после перенесенного острого вирусного гепатита В, С, Д. Вирусный гепатит В хронизируется в 5-10 % случаев, а вирусный гепатит С - в 50-80 % случаев.

Достаточно частой причиной развития хронического гепатита (примерно 45 %) остаются различные токсические агенты (например, алкоголь, медикаменты). Значение последних в возникновении поражений печени все больше возрастает.

Выраженные аутоиммунные процессы (первичные, изначальные, вне связи с вирусной инфекцией) с яркой направленностью против собственных гепатоцитов приводят к развитию аутоиммунного («люпоидного») гепатита.

В некоторых случаях причиной хронического гепатита являются билиарные (небактериальные) холангиты.

В патогенезе хронического гепатита ведущее значение придается иммунному цитолизу гепатоцитов. Хроническое воспаление печеночной ткани длится годами.

Клиника и диагностика. Основными клиническими признаками воспаления печеночной ткани являются боли в верхней половине живота и правом подреберье, увеличение печени и желтуха. Определенное значение имеют симптомы нарушений функций печени.

У многих больных наблюдаются общеклинические признаки воспалительного процесса: лихорадка (чаще субфебрильная) и явления интоксикации организма (слабость, потливость и др.), лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, изменение белкового, углеводного обмена и т. д.

Следует отметить, что нередко воспаление печеночной ткани (особенно хроническое очаговое) протекает клинически бессимптомно или с минимальной клинической симптоматикой, проявляясь в основном увеличением размеров печени. Поэтому в своевременной диагностике воспаления печеночной ткани имеет значение исследование ферментов сыворотки крови (AcAT, АлАТ, ГГТФ,

ЛДГ).

Большое значение в диагностике воспаления печеночной ткани имеют морфологические исследования биопсийного материала. Морфологическим субстратом воспалительного поражения печени являются дистрофические и некробиотические изменения ее паренхимы и инфильтрация стромы.

Для выявления этиологии хронического гепатита первостепенное значение имеет использование маркеров вирусной инфекции (HBsAg, HCAg).

В пожилом и старческом возрасте отмечаются бессимптомное течение, стертость клинических проявлений хронического гепатита.

Болезнь протекает длительно, с периодическими краткими обострениями и продолжительными светлыми промежутками. Ведущими являются жалобы на быструю утомляемость, общую слабость, головокружение, снижение аппетита и похудание, отмечаются отрыжка, тошнота, вздутие живота, тупые боли и чувство тяжести в правом подреберье, неустойчивый стул. После употребления алкоголя и нарушения диеты наблюдается значительное усиление перечисленных симптомов.

У небольшого количества больных хроническим гепатитом выявляются внепеченочные системные поражения с вовлечением в воспалительный процесс органов пищеварения (панкреатит), эндокринных желез (аутоиммунный тиреоидит Хашимото), суставов (полиартралгии), легких (фиброзирующий альвеолит), мышц (полимиозит), сосудов (узелковый периартериит и другие васкулиты), почек (гломерулонефрит), периферической нервной системы (поли-нейропатии).

Хронический гепатит различной этиологии у лиц в пожилом возрасте часто протекает на фоне болезней системы кровообращения и дыхания, что способствует нарастанию нарушений функции печени.

Лечение. При малоактивной форме воспалительного процесса в печени разрешается общий режим, а при средне- и высокоактивной формах соответственно полупостельный и постельный режимы.

Лечебный режим предусматривает запрещение употребления алкоголя в любом количестве и любого сорта, исключение контакта с гепатотропными ядами на производстве, исключение работы с физической и нервно-эмоциональной нагрузкой и стрессовых ситуаций, предоставление больному в течение дня кратковременного отдыха, исключение приема гепатотоксических лекарственных средств, исключение лекарственных средств, которые медленно обезвреживаются печенью (транквилизаторы, седативные средства, анальгетики, сильнодействующие слабительные), исключение желчегонных средств (они могут ухудшить функциональное состояние печени, повысить ее энергетические потребности), а в период обострения заболевания - исключение физиотерапевтических процедур на область печени и бальнеотерапию. Противопоказанные лекарственные средства назначаются только по абсолютным (жизненным) показаниям. Особенно осторожными следует быть с такими лекарственными препаратами гепатотоксического действия как допегит, циметидин, психотропные средства, препараты нитрофуранового ряда - фурагин, фурадонин и др., ПАСК, тубазид, цитостатики.

Всем больным независимо от этиологии, активности процесса и при отсутствии печеночной энцефалопатии назначают диету № 5.

Больным гепатитом доброкачественного течения (хроническим персистирующим гепатитом) какие-либо лекарства, кроме витаминов, не назначают (аскорутин по 2 таблетки в день и ундевит по 1 таблетке в день).

Лечение хронического гепатита вирусной этиологии обусловлено фазой вирусной инфекции. Так, в фазе репликации (при наличии маркеров вирусной инфекции в сыворотке крови) назначают противовирусные препараты (ацикловир 0,25 г 4 раза в день) или альфа-интерферон по 3-6 млн ЕД в сутки впутримышечно 3 раза в неделю в течение 14-16 недель. В этих же целях используют ин-

терлейкин-2.

В фазе интеграции вируса в геном гепатоцита противовирусные препараты не назначают, а лечение направляют на подавление воспалительного процесса в печени глюкокортикоидами и цитостатиками. Преднизолон и его аналоги назначают, как правило, по 40-60 мг в сутки с последующим снижением дозы препарата после получения клинического эффекта в течение 7-10 недель. В дальнейшем проводят поддерживающую терапию - 7,5-10 мг в сутки. Если глю-кокортикоидная терапия противопоказана, то назначают цитостатик имуран по 50 мг 2 раза в сутки. В последние годы для уменьшения побочного действия препаратов используют комбинацию 30 мг преднизолона с 50 мг имурана в сутки.

С целью дезинтоксикации при тяжелой форме болезни назначают гемодез, полиглюкин по 400 мл под контролем диуреза, проводят ге-мосорбцию и плазмаферез, активно используются энтеросорбенты.

В стадии ремиссии показана ЛФК общеукрепляющего типа в виде утренней гигиенической гимнастики, ближнего туризма, плавания, спортивных игр. Хороший реабилитационный эффект оказывает климатолечение: пребывание на свежем воздухе, воздушные ванны, солнечные ванны, купание в открытых водоемах и т. п.

Диспансеризацию больных хроническим гепатитом осуществляет участковый врач. При хроническом гепатите прогрессирующего течения (хронический активный гепатит) необходим режим с ограничением физических нагрузок, лечебное питание, рациональное трудоустройство. При тяжелом течении решается вопрос о группе инвалидности. Контрольные осмотры и лабораторные обследования проводятся каждые 3-4 месяца, а при продолжении им-мунодепрессантной терапии - 1-2 раза в месяц.

При хроническом гепатите доброкачественного течения (хронический персистирующий гепатит) диспансеризация носит профилактический характер. Контрольные осмотры проводят 1 раз в 2-А месяца в течение первых двух лет, а затем 1-2 раза в год. Исследование функциональных проб проводят 2 раза в год, УЗИ печени - 1 раз в год, 1-2 раза в год исследуют кровь больного на маркеры вируса гепатита В.

Цирроз печени - хроническое диффузное заболевание с воспалительно-некротическими и дистрофическими изменениями клеток печени, в первую очередь гепатоцитов, наличием узлов-регенераторов, нарушающих цито- и ангиоархитектонику, закономерно приводящих к нарастанию функциональной недостаточности печени и портальной гипертензии различной степени.

Цирроз печени - распространенное заболевание, особенно у мужчин в возрасте 18-65 лет. Его частота составляет 15-40 случаев на 100 000 населения. От 20 до 25 % всех циррозов печени приходится на пожилой и старческий возраст, при этом заболевание не возникает в этом возрасте, но пациенты заболевают ранее, а в силу удовлетворительной курации доживают до пожилого возраста. Возникновение цирроза печени впервые в пожилом и старческом возрасте наблюдается лишь в единичных случаях.

Основными причинами цирроза печени являются вирусные гепатиты и алкоголизм (более 90 %). Немалое значение имеет интоксикация лекарствами прямого (метатрексат) и опосредованного (метилдофа, тубазид, фторотан) гепатотоксического действия. Реже этиологическую роль играют застойная сердечная недостаточность и различные нарушения желчеотделения.

Цирроз печени является терминальной стадией большинства воспалительно-дистрофических заболеваний печени, при которых имеют место патофизиологические процессы массивного некроза гепатоцитов. Продукты распада гепатоцитов стимулируют иммунные и аутоиммунные воспалительные реакции, которые формируют активное фиброзообразование.

Клиника. Длительное употребление алкоголя способно оказывать непосредственное токсическое действие на гонады, приводя к их атрофии и импотенции, повышению уровня эстрогенов в крови, что вызывает образование сосудистых «звездочек», гинекомастию и ладонную эритему Осложнениями алкогольного цирроза могут быть асцит, варикозное расширение вен, чаще в пищеводе и геморроидальном сплетении, портосистемная энцефалопатия (характерные перепады настроения, спутанность сознания, сонливость, дезориентация и кома), гепаторенальный синдром (прогрессирующая функциональная почечная недостаточность), нарушения коагуляции (тромбоцитопения).

Для билиарного цирроза весьма характерны зуд, который может быть изнуряюще сильным, особенно по ночам, желтуха, нарушения остеогенеза (25 % больных) и ксантомы (10 % больных). Наиболее выраженная особенность этого заболевания - гепатоцеребраль-ная энцефалопатия (слабость, бессонница, периоды возбуждения, агрессии сменяются апатией, вялостью).

Анемия при циррозе печени наблюдается у 50 % больных, она сочетается со снижением числа лейкоцитов (3-4х10⁹/л). Уровень билирубина сыворотки крови повышен в 1,5-2 раза, активность трансфераз увеличена в 1 ,5~А раза. У большинства больных имеется отчетливое повышение уровня гамма-глобулина, положительные показатели тимоловой и сулемовой пробы, наличие одного или нескольких маркеров вирусной инфекции.

Сканирование печени с помощью радиоактивных коллоидов золота (¹⁹⁸Аи) или технеция ("Тс) позволяет установить активно функционирующие участки печени.

Эхоскопия позволяет определить косвенные признаки цирроза печени: спленомегалию, наличие свободной жидкости в брюшной полости, увеличение просвета и ненормальную извилистость воротной, нижней полой и селезеночной вен, значительные изменения эхоструктуры печени (обнаружение узлов).

Компьютерная томография выявляет очаговые образования диаметром в 3-5 мм и дает возможность диагностировать кисты и абсцессы, гематому и метастазы злокачественной опухоли.

Эзофагогастроскопия дает возможность обнаружить варикозное расширение вен пищевода, что свидетельствует о наличии цирроза печени.

Методом ранней и точной диагностики цирроза печени является пункционная биопсия печени, с помощью которой уточняется характер поражения печени, морфологический тип цирроза печени.

Лапароскопия позволяет распознать очаговые поражения печени, хронический гепатит, различные заболевания желчного пузыря и желчных путей, а также редкие заболевания - гемохроматоз, ами-лоидоз, лимфогранулематоз, саркоидоз, сифилис.

Лечение. Режим, диета, этиотропная и патогенетическая терапия - как и при хроническом гепатите (см. лечение хронического гепатита).

Профилактика осуществляется путем предупреждения и лечения острых и хронических гепатитов, заболеваний желчных путей, борьбы с алкоголизмом, рационального питания. При циррозе необходимо тщательное осуществление мероприятий по предотвращению прогрессирования заболевания и профилактике осложнений.

Диспансеризация больных циррозом печени осуществляется так же, как и больных хроническим гепатитом.

Хронический холецистит - длительное воспалительно-дистрофическое заболевание желчного пузыря с болевым и диспеп-тическим синдромами, желтухой, интоксикацией. Морфологически оно выражается катаральным либо деструктивным воспалением с прогрессирующей атрофией слизистой оболочки и склерозом стенки желчного пузыря.

Хронический бескаменный холецистит является широко распространенным заболеванием, которое встречается у лиц различного возраста, но чаще у людей в возрасте 40-60 лет. Он регистрируется в 10-12,0 % случаев. Хронический холецистит чаще встречается у женщин.

Заболевание обычно развивается самостоятельно и постепенно, особенно на фоне желчнокаменной болезни, гастрита с секреторной недостаточностью, хронического панкреатита и других заболеваний органов пищеварения, а также ожирения. В структуре хронических заболеваний желчевыводящих путей хронический бескаменный холецистит занимает первое место (53 %).

Наиболее частой причиной развития хронического холецистита является инфекционный фактор (кишечная палочка, энтерококк, протей, реже - стрептококк, стафилококк). Проникновение микробной флоры в желчный пузырь может происходить также гематогенным и (или) лимфогенным путем.

Попадание микробной флоры в желчный пузырь обычно еще не приводит к воспалительному процессу, важным предрасполагающим фактором возникновения холецистита является застой желчи в желчном пузыре.

Холецистит может развиться при забросе панкреатического сока в желчные пути при их дискинезии с последующим активированием трипсина цитокиназами. Часто повторяясь, рефлюкс панкреатического сока в желчные пути может создавать почву для последующего их инфицирования, а также поддерживать воспалительный процесс.

Непосредственным толчком к вспышке воспалительного процесса в желчном пузыре являются переедание, особенно прием очень жирной и острой пищи, общее переохлаждение, острый воспалительный процесс в другом органе (ангина, пневмония, аднек-сит и др.).

Клиника. Начало хронического холецистита обычно проходит незамеченным: больной длительное время лишь периодически испытывает неприятные ощущения в правом подреберье, нерезкие боли, тяжесть, распирание после еды. Эти нерезкие, тупые боли довольно часто иррадируют в правое плечо, лопатку, подлопаточную область, в правую половину спины, поясницу. У многих больных наблюдаются довольно стойкие небольшой интенсивности болевые ощущения в правой половине спины в подлопаточной области, по поводу которых больные иногда безуспешно лечатся от мнимого миозита, несуществующей невралгии и других заболеваний. Нередко эти болевые ощущения обостряются в связи с тряской ездой, сотрясением тела при резких движениях, при работе в наклонном положении.

На фоне таких неинтенсивных болей периодически возникают более сильные болевые ощущения вплоть до резких болей типа желчной колики.

Общее самочувствие не нарушается, температура тела остается нормальной, патологических изменений при исследовании крови не отмечается. При сопутствующих дискинезиях (функциональных нарушениях) по гипотоническому типу отмечается симптомокомплекс «застойного желчного пузыря»: горечь во рту и горькая отрыжка, возможная рвота с примесью желчи, чувство почти постоянной, но небольшой боли, скорее, тяжести в правом подреберье, несколько уменьшающаяся после рвоты и приема пищи из-за опорожнения желчного пузыря.

Объективная симптоматика здесь весьма скудная: характерные признаки, определяемые при пальпации и перкуссии, мало выражены или не выражены вовсе.

В клинической картине хронического холецистита у 70-80 % пациентов старше 60 лет доминируют проявления дискинезии жел-чевыводящих путей. Как правило, пациенты жалуются на тошноту, тяжесть в области правого подреберья, вздутие живота, запоры. Нередко встречается жалоба на горький привкус во рту, возникающий вследствие частого сочетания хронического холецистита с гастроэ-зофагеальной рефлюксной болезнью. Обычно у лиц пожилого и старческого возраста боль незначительна, а на первый план выступают такие симптомы, как тошнота и рвота.

Необходимо помнить, что у людей старшего возраста выраженность клинических проявлений не всегда соответствует патоморфо-логическим воспалительным изменениям желчного пузыря. Нередко при сглаженности клинических симптомов и довольно хорошем общем состоянии имеют место выраженные изменения в желчном пузыре и желчных протоках.

При обострении процесса наблюдаются нейтрофильный лейкоцитоз и повышение СОЭ. Дуоденальное зондирование выявляет диски-нетические расстройства и воспалительный процесс в желчном пузыре: мутная с хлопьями желчь, значительная примесь слизи, цилиндрического эпителия, клеточного детрита, повышение уровня перекисей липидов. На эхограмме - деформация желчного пузыря, ограничение его смещаемости, утолщение и уплотнение его стенок, неровность и нечеткость контуров, увеличение или уменьшение размеров и др. Рентгенохолецистография - снижение интенсивности тени желчного пузыря, аномалии развития, дискинетические расстройства, наличие конкрементов, отключенный желчный пузырь и др.

Лечение. В первые дни обострения заболевания (до 7-10 дней) назначается нестрогий постельный режим и больному должен быть обеспечен психический покой.

Больным назначают щелочные минеральные воды - «Боржоми», «Ессентуки», «Друскенинкай» и др. Основной диетой для лечения больных хроническим холециститом является стол № 5 и его модификации.

Этиотропную терапию назначают в зависимости от идентифицированного вида возбудителя (возбудителей) и его чувствительности к антибиотикам (по результатам посева желчи). Наиболее целесообразно применение не менее двух антибиотиков широкого спектра действия в течение 7-10 дней. Рекомендуются ампицилин 0,5 г 4 раза в сутки, доксициклин 0,1 г в сутки (в первые сутки 0,2 г). При выявлении других этиологических агентов назначают соответственно антипротозойные (метронидазол, ти-нидазол, фозижин) или антигельминтные (левамизол, вермокс и'др) препараты.

Обязательным составным компонентом терапии больных хроническим холециститом являются желчегонные препараты, которые применяют в зависимости от типа моторно-эвакуаторных нарушений. При гипертоническо-гиперкинетическом варианте дискинезии желчевыводящих путей назначают холеретики (кукурузные рыльца, аллохол, холосас) в сочетании со спазмолитиками (но-шпа, бускопаном, галидором), а также корректоры гастродуо-денальной моторики (мотилиум, цизаприд), уменьшающие дуоденальную гипертензию. При гипомоторной дискинезии желчного пузыря назначают одни холекинетики (сульфат магния, сорбит, ксилит и др.) без спазмолитиков.

Пассаж желчи, физико-химическую нестабильность пузырной желчи улучшают препараты желчных кислот (урсофальк, урсосан).

Для купирования болевого синдрома помимо спазмолитиков в некоторых случаях показаны анальгетики: анальгин, баралгин, фортрал, триган Е, спазган, спазмалгин и др.; при рвоте - дропери-дол, димедрол, торекан.

Диспансеризация. Больные хроническим холециститом должны состоять на диспансерном учете у участковых терапевтов. Всем больным 1-2 раза в год проводят общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, 1 раз в год - многофракционное дуоденальное зондирование с биохимическим анализом желчи. По показаниям - УЗИ желчевыводящих путей, холецистографию, фиброга-стродуоденоскопию и исследование секреторной функции желудка, ректороманоскопию. В плановом порядке больной получает все необходимые ему профилактические и лечебно-реабилитационные мероприятия.

Желчнокаменная болезнь (холелитиаз) - заболевание, характеризующееся выпадением желчных камней в печени, желчных протоках или желчном пузыре. Наиболее часто камни обнаруживаются в желчном пузыре. С возрастом увеличивается число больных с желчнокаменной болезнью. Четвертая часть таких больных - носители «немых» камней, то есть клинически эти камни никак себя не проявляют. Женщины страдают желчнокаменной болезнью в 5-6 раз чаще мужчин.

Желчные камни состоят из холестерина, смеси холестерина и кальция билирубината, кальция карбоната.

Клиника. Основным симптомом болезни является боль - так юзываемая желчная колика. Возникает в виде приступа длитель-гостью от нескольких минут до нескольких часов, иногда до нескольких дней, в течение которых боль то прекращается, то усиливается. Боль бывает нестерпимой, возникает в правом подреберье, эеже в надчревной области, распространяется по всему животу, иррадиирует в правое плечо, межлопаточное пространство. Приступ желчной колики развивается среди полного благополучия, чаще ночью и может закончиться столь же внезапно. Желчная колика в пожилом возрасте имеет «смазанный» вид, развивается при диетических погрешностях (прием жирной пищи, копченостей, пряностей, приправ и пр.), боли сочетаются с привкусом желчи во рту, тошнотой, рвотой, возможен подъем температуры до субфебрильных величин. Иррадиация боли происходит в область правой лопатки, подлопаточную область, может иррадиировать в левую прекардиальную область, за грудину или в межлопаточное пространство, имитируя приступ стенокардии. При наличии тяжелых сопутствующих заболеваний (стенокардия, постинфарктный кардиосклероз) боль на фоне калькулезного холецистита может быть биполярной, то есть возникает одновременно в правом подреберье и в области сердца.

Боль объясняется спазмом гладких мышц желчного пузыря и протоков, который, в свою очередь, возникает как реакция на препятствие к опорожнению пузыря.

Течение желчнокаменной болезни крайне разнообразно. В одних случаях желчная колика - редкое явление, в других - приступы колики очень часты.

Важным достижением в области диагностики желчнокаменной болезни стало и повсеместное применение ультразвукового метода исследования, позволяющего обнаружить конкременты в желчном пузыре у 99 % больных, а в желчном протоке - почти у 75 %.

Лечение. Консервативное лечение включает в себя рекомендации по диете, целесообразно использовать препараты холевой кислоты для растворения конкрементов. Определенное распространение получил метод ударно-волновой литотрипсии, однако без последующей поддерживающей терапии препаратами холевой кислоты наступает рецидив камнеобразования. Хирургическая тактика является методом выбора при развитии осложнений. Показания к хирургическому лечению разделяют на абсолютные и относительные. Абсолютные: затянувшая механическая желтуха (выжидать не более 7-10 дней), водянка, эмпиема или прободение желчного пузыря. Относительные: частые приступы желчной колики.

Неотложная помощь состоит в купировании приступа желчной колики, подкожно вводят 2 мл 1 %-ного раствора промедола и 1 мл 0,1 %-ного раствора атропина сульфата.

Вне приступа назначают стол № 5 и проводят курс лечения антиспастическими средствами (атропин, но-шпа) - всего 15-20 инъекций. При наличии инфекции также вводят и антибиотики.

Курортное лечение рекомендуется во внеприступный период на курортах Ессентуки, Железноводск, Моршин, Трускавец, а также в местных профильных санаториях.

Профилактика. Направлена на устранение застоя желчи, ликвидацию или предупреждение инфекции, организацию рационального питания. Застой желчи можно предупредить 3^1-кратным приемом пищи в течение дня. Особенно важно соблюдение пищевого режима - без излишнего употребления продуктов, богатых холестерином. Целесообразно потребление нежирных сортов мяса, так как в противном случае увеличивается продукция желчных кислот. Показаны физический труд, активный отдых, занятия спортом.

8.3 Неотложные состояния

Острые желудочно-кишечные кровотечения могут быть обусловлены заболеваниями органов пищеварения, поражением сосудов, нарушением свертывающей и противосвертывающей систем крови.

Клиника заболеваний складывается из двух периодов: скрытого и периода внешних проявлений кровотечения.

Скрытый период характеризуется общими признаками крово-потери (слабость, холодный пот, головокружение, «мушки» и круги перед глазами, шум в ушах, тошнота, сухость во рту, возможен обморок, озноб). Начавшееся кровотечение проявляется снижением артериального давления, тахикардией.

В период внешних проявлений, кровотечения отмечаются кровавая рвота, мелена, энтероррагия.

При тяжелой кровопотере может развиться геморрагический шок. В таком случае больной бледнеет, становится беспокойным или, наоборот, подавленным, конечности у него холодеют, появляются олигурия или анурия, нитевидный пульс; артериальное давление отсутствует.

Ориентировочно о величине кровопотери можно судить также по шоковому индексу (отношение частоты пульса к величине систолического АД). Если он равен 0,5-0,8, кровопотеря составляет около 500 мл; 0,9-1,2 - около 1000 мл; 1,3-1,4 - около 1500-2000 мл; при индексе 1,5 - около 2500 мл.

При желудочно-кишечном кровотечении требуется оказать следующую неотложную помощь:

1) консультация хирурга;

2) е-аминокапроновая кислота (до 200 мл 5 %-ного раствора внутривенно капельно);

1)

1) 140

3) кальций хлористый (5 мл 10 %-ного раствора внутривенно струйно);

4)аскорбиновая кислота - 10 мл 5 %-ного раствора внутривенно струйно;

5) протаминсульфат (1 мл 5 %-ного раствора внутримышечно);

6) викасол (до 5 мл 1 %-ного раствора внутримышечно);

7) гемотрансфузия свежецитратной или малых сроков хранения
консервированной крови; прямая гемотрансфузия;

8) местное воздействие во время лечебной эндоскопии;

9) при кровотечении из варикозно расширенных вен (из кардиоэ-зофагальной области) при портальной гипертензии кроме перечисленного выше - питуитрин (20 ЕД) на глюкозе (300 мл 5 %-ного раствора) внутривенно капельно; через час после окончания капельницы - 5 ЕД питуитрина подкожно. В случае неэффективности этой меры применяется зонд-баллон Блекмора, позволяющий обтуриро-вать дистальный отдел пищевода и кардиальный отдел желудка.

Печеночная недостаточность (кома) может начинаться остро или хронически и длиться от нескольких дней до нескольких недель. Изредка встречается молниеносная форма. При ней летальный исход наступает через несколько часов. До развития комы отмечаются вялость, апатия, головная боль, сонливость днем, тошнота, потеря аппетита, зевота, икота, иногда рвота. Изо рта и от кожи исходит характерный сладковатый «печеночный» запах, обусловленный выделением метилмеркаптона. По мере нарастания печеночной недостаточности усугубляются признаки энцефалопатии, появляются геморрагический синдром (прогностически неблагоприятный признак), изменения со стороны печени, спутанность сознания, нарушение психики, двигательные расстройства. Нарастает желтуха (в редких случаях, при массивном некрозе паренхимы печени, она может отсутствовать). В ряде случаев быстро уменьшается печень. К этим признакам присоединяются дыхательная недостаточность, тахикардия, снижение АД. Прогрессирующе ухудшается функция почек, развивается почечная недостаточность. В крови снижается содержание альбумина, фибриногена, протромбина, холестерина. Активность ферментов в стадии комы может быть нормальной. Бромсульфалеиновая, тимоловая и сулемовая пробы резко положительные.

При оказании неотложной помощи рекомендуются парентеральное питание, дезинтоксикация, улучшение микроциркуляции, нормализация электролитов и кислотно-щелочного равновесия. Общее количество вводимой в организм жидкости должно составлять до 3 л в сутки (вводится под контролем диуреза, центрального венозного давления). Кроме того, назначают:

1) глюкозу (до 1000 мл 5-10 %-ного раствора) с инсулином и хлоридом калия внутривенно капельно (медленно);

2)альбумин (5-10 %-ный раствор 200^00 мл в сутки внутривенно капельно медленно);

3) интралипид (200^00 мл капельно через зонд в желудок);

4)гемодез (до 500 мл внутривенно капельно);

5) L-ДОФА (до 10-15 г внутрь; при коме - через зонд);

6) для подавления кишечной микрофлоры - раствор лактулозы
(нормазе до 60-120 г в сутки внутрь в клизмах); неомицин или ка-
намицин (2-8 г в сутки внутрь); трихопол (по 0,5 г 3 раза в сутки
внутрь);

7) для коррекции факторов свертывания крови - викасол (1 %-ный раствор 10 мл в сутки внутримышечно); свежезамороженную плазму (200 мл внутривенно капельно медленно);

8) е-аминокапроновую кислоту (5 %-ный раствор внутривенно капельно; внутрь - по 10-15 г в сутки);

9) витамины В_р В₆, Е - парентерально;

10)гемосорбцию (в начальных стадиях печеночной комы), перито-неальный диализ печеночными клетками;

11)при кровотечении - удаление крови из желудочно-кишечного тракта;

12)для удаления токсических метаболитов из кишечника - солевые слабительные, высокие клизмы;

13)ограничение или удаление белка из пищи;

14) симптоматическую терапию, направленную на поддержание
сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Дата добавления: 2015-07-15