Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Хронический гастрит (ХГ) - хроническое воспаление слизистой оболочки желудка, проявляющееся нарушением физиологической регенерации и, как результат этого, атрофией железистого эпителия, расстройством секреторной, моторной, а нередко и инкреторной функции желудка.

На долю ХГ приходится 35 % среди болезней органов пищеварения и 85 % среди заболеваний желудка. ХГ с атрофическими изменениями слизистой оболочки встречается у лиц в возрасте от 69 до 89 лет в 85-100 % случаев.

Причины ХГ могут быть экзогенного и эндогенного характера. К первым относят нарушение режима питания, неполноценное питание, особенно белково-витаминную недостаточность, злоупотребление раздражающей пищей, алкоголем, курение, длительный прием некоторых лекарств, профессиональные вредности. Особое место в ряду экзогенных факторов принадлежит пилорическому хеликобак-теру, который способен вызывать хронический активный гастрит.

К эндогенным факторам, индуцирующим вторичный гастрит, относят нервно-рефлекторные и гуморальные воздействия на желудок парасимпатической нервной системы и эндокринных органов при их гиперфункции; различные заболевания органов пищеварения.

Клиника. Из местных проявлений чаще всего бывают понижение аппетита, тяжесть и давление в подложечной области, возникающие после еды, неприятный вкус во рту (металлический, горький, реже кислый), отрыжка воздухом, пищей, с горьким или кислым привкусом, с запахом тухлых яиц, срыгиванием, тошнотой, иногда рвотой, жжение в эпигастрии и изредка изжога.

Вторым по частоте местным признаком ХГ является боль в эпигастрии, которая возникает вскоре после еды, особенно обильной, острой, жареной, пряной, кислой. Боли чаще бывают тупые или ноющие, имеют разлитой характер, обычно без иррадиации, усиливаются при ходьбе и в положении стоя. Одновременно имеются ощущение тяжести, давления, распирания, дискомфорта в области желудка. При синдроме ацидизма (ацидопептический вариант хронического гастрита) они напоминают язвенные боли (см. язвенную болезнь желудка).

Если в патологический процесс при ХГ вовлекаются другие органы пищеварения (кишечник, гепатобилиарная система, поджелудочная железа), то клиническая картина дополняется признаками недостаточности кишечного пищеварения — мальдигестии и недостаточности кишечного всасывания - мальабсорбции. Это сопровождается ощущением урчания и переливания в кишечнике, болью в области пупка, поносами, уменьшением массы тела, гипотами-нозом, гипопротеинемией, анемией, электролитными сдвигами, симптомами пищевой аллергии. В некоторых случаях может иметь место демпинг-синдром легкой степени, обусловленный ахилией и функциональной недостаточностью привратника. При этом возникают приступы общей слабости и головокружения после приема обильной пищи, состоящей из легкоусвояемых углеводов.

У больных ХГ нередко наблюдается астеноневротический синдром, характеризующийся слабостью, раздражительностью, зябкостью, кардиоваскулярными нарушениями (кардиалгия, артериальная гипотензия и др.).

Диагноз «хронический гастрит» устанавливается окончательно только после гастробиопсии, поскольку о наличии хронического воспаления и других изменений слизистой оболочки можно говорить при их морфологическом подтверждении. Главный метод распознавания ХГ - фиброгастроскопия. Визуальными критериями являются выраженность и распространенность отека, гиперемия, эрозии, утолщение и атрофия складок, кровоизлияния, повышенная ранимость и кровоточивость слизистой оболочки.

Для выявления пилорического хеликобактера предложено большое количество методов. Наиболее простой и доступный - гистологический метод. Он позволяет обнаружить микроб в биоптатах.

Не потерял своего диагностического значения и рентгенологический метод. С его помощью в большинстве случаев удается исключить полипы, рак и язву желудка, оценить моторно-эвакуаторную функцию желудка и его тонус, диагностировать отдельные формы гастрита.

Для оценки секреторной функции желудка широко используются тонкий зонд и внутрижелудочная рН-метрия, эндоскопическая хромоскопия.

Выделяют 6 типов ХГ: аутоиммунный (тип А), бактериальный (тип В), смешанный (тип АВ), химико-токсический (тип С), лимфоцитарный и особые формы (гранулематозный, эозино-фильный и др.).

По топографии (локализации) все хронические гастриты делятся на антральный, фундальный и пангастрит.

По форме различают неатрофический (поверхностный) и атро-фический (утрата желез) хронический гастрит.

По активности хронические гастриты делятся на неактивный (только лимфоплазмоцитарная инфильтрация) и активный (лимфо-плазмоцитарная и гранулоцитарная инфильтрация). Стадия активного процесса определяется характером поражения слизистой оболочки желудка.

Бактериальный гастрит (тип В) составляет 70 % среди всех известных к настоящему времени типов хронического гастрита.

Лечение больных ХГ проводится, как правило, в амбулатор-но-поликлинических и санаторном звеньях системы гастроэнтерологической помощи. Госпитальный этап при лечении используют при выраженных обострениях заболевания, особенно протекающих с болевым синдромом, напоминающим клинику язвенной болезни, а также при сложных диагностических ситуациях (например, при подозрении на опухоль желудка).

Главными звеньями лечения больных ХГ являются диета и режим питания, медикаментозная терапия хеликобактериоза, аутоиммунных нарушений, различных функциональных расстройств желудка и нервной системы, физиотерапевтические воздействия, ЛФК и санаторно-курортное лечение.

Диетотерапия. В фазу обострения заболевания исключают продукты и блюда, оказывающее сильное раздражающее влияние на слизистую оболочку (копчености, маринады, соления, острые приправы, жареное мясо и рыбу, рыбные и овощные бульоны), ограничивают употребление поваренной соли (до 6-8 г в сутки), крепкого чая и кофе, противопоказаны алкогольные напитки. В зависимости от состояния желудочной секреции больным назначают диету - щ 1 или № 2.

Эффективным лечебным фактором является питье минеральных од, в котором решающее значение имеет время ее приема, а не особенности самой воды. Щелочные минеральные воды, принятые задолго до еды или спустя 1,5-2 часа после еды, тормозят секрецию желудочного сока, так как щелочь, проникнув в двенадцатиперстную кишку, ослабляет кислотный рефлекс и замыкающий сфинктер привратника. Поэтому при гиперсекреции щелочные минеральные воды («Ессентуки № 4», «Ессентуки № 17», «Боржоми», «Смирновская», «Славяновская», «Арзни», «Джермук», «Краинка», «Угличская» и др.) назначают по 1 стакану за 40-90 минут до еды или спустя 1,5-2 часа после еды в теплом или горячем виде (+ 45...+ 55 °С). Причем чем выше кислотность желудочного сока, тем раньше до момента еды рекомендуется пить воду. Лечение минеральными водами проводится в течение 4-6 недель 1-2 раза в год.

Профессиональная деятельность больного не должна быть связана с ночными дежурствами, работой на транспорте, частыми командировками и т. д. Запрещаются курение, злоупотребление алкоголем и кофе.

У подавляющего большинства больных необходима эрадикация пилорического хеликобактера. Основными антихеликобактерными препаратами, входящими в современные схемы лечения, являются мертонидазол, кларитромицин, тетрациклин, амоксициллин, висмута трикалия дицитрат. Эрадикацию пилорического хеликобактера можно проводить в стадии обострения и в стадии ремиссии. Основным правилом антихеликобактерной терапии является строгое соблюдение дозировок препаратов и их комбинации в виде схем эрадикального лечения.

Однонедельная (или более длительная - до 14 дней) тройная терапия с использованием блокаторов протонной помпы в стандартной дозировке 2 раза в день - утром и вечером (до 20 часов) с интервалом между приемами 12 часов: 1) омепразол по 20 мг 2 раза в день, или пантопразол 40 мг 2 раза в день, или лансопразол 30 мг 2 раза в день, или рабепразол (особенно при наличии хронических заболеваний почек или печени) 20 мг 2 раза в день; метронидазол 500 мг 2 раза в день (или тинидазол 500 мг 2 раза в день); кларитромицин 500 мг 2 раза в день в конце еды); 2) омепразол по 20 мг 2 раза в день, или пантопразол 40 мг 2 раза в день, или лансопразол 30 мг 2 раза в день, или рабепразол (особенно при наличии хронических заболеваний почек или печени) 20 мг 2 раза в день; амоксициллин 1000 мг 2 раза день, кларитромицин 500 мг 2 раза в день.

При отсутствии эффекта от приведенных схем следует использовать квадротерапию. Отдельная квадротерапия: блокатор Н⁺ - К⁺ -АТФ-фазы в стандартной дозировке 2 раза в день: омепразол по 20 мг 2 раза в день, или пантопразол 40 мг 2 раза в день, или лансопразол 30 мг 2 раза в день, или рабепразол (особенно при наличии хронических заболеваний почек или печени) 20 мг 2 раза в день; препарат висмута (коллоидный субцитрат висмута или субсалицилат висмута) 102 мг 4 раза в день (доза в пересчете на окись висмута); тетрациклин 500 мг 4 раза в день, метронидазол 500 мг 3 раза в день или тинидазол 500 мг 2 раза в день. Нельзя заменять препараты из анти-хеликобактерных схем на их «аналоги» (например, амоксициллин на ампициллин), так как эффективность лечения снижается.

При тяжелых формах аутоиммунного хронического гастрита с нарушениями кроветворения и/или изменениями нервной системы из-за недостатка витамина В₁₂ в комплексное лечение включают этот витамин по 200 мкг ежедневно в течение 10 дней, а в период ремиссии - по 100 мкг 2 раза в неделю. В случаях развития перни-циозной анемии назначают кобамамид (по 100-200 мкг в инъекциях или по по 500 мкг 3 раза в день внутрь), который является природной коферментной формой витамина В_]2.

У некоторых больных развивается дефицит железа. В таких случаях проводят курсы лечения препаратами железа.

Благоприятно влияет на течение хронического гастрита фитотерапия. Больным показаны тысячелистник, трилистник, цветы ромашки и календулы, корень валерианы, пустырник, зверобой, семя льна, корень солодки и др., а при сниженной секреторной функции желудка - полынь, корневища аира, плоды тмина, шалфей, лист подорожника, чага и др. Отвары и настои лекарственных растений принимают до еды курсами 1-1,5 месяца.

В дополнение к медикаментозным методам для лечения больных хроническим гастритом используют физиотерапию: согревающие компрессы на область эпигастрия; аппликации парафина, торфа, озокерита, грязи; диатермию; электрофорез с папаверином, новокаином и другими лекарственными средствами; хвойные, минеральные ванны.

Секрецию и регенерацию слизистой оболочки улучшает гипер-барооксигенация (ГБО).

Заключительным этапом в курсовом лечении хронического гастрита является санаторно-курортное лечение. Оно показано больным вне фазы обострения и проводится в санаториях гастроэнтерологического профиля - Ессентуки, Боржоми, Пятигорск, Железно-водск, Феодосия, Дорасун и др., а в Беларуси - Ждановичи, Нарочь, Бобруйск, Рогачев и др.

В ходе диспансеризации больные хроническим гастритом в условиях поликлиники подлежат контрольным осмотрам терапевтом и гастроэнтерологом 2-3 раза в год, при необходимости - консультациям хирурга, онколога и других специалистов, контрольным обследованиям с клиническими анализами крови, мочи, кала, по показаниям проводят гастрофиброскопию, исследование содержимого желудка или внутрижелудочную рН-метрию, рентгенологическое исследование желудка. Больным дают рекомендации по режиму питания, советуют воздерживаться от курения и употребления алкоголя, проводят заместительную терапию (при секреторной недостаточности) или, наоборот, лечение антацидами, выявляют и лечат глистоносительство, в показанных случаях обследуют больных амбулаторно или в стационаре для исключения язвенной болезни или опухоли.

Язвенная болезнь (гастродуоденальная язва, пептическая язва)- хроническое, склонное к рецидивированию и прогресси-рованию полиэтиогическое заболевание с образованием плоских, доброкачественных дефектов слизистой оболочки желудка и/или двенадцатиперстной кишки в результате инфицирования ее пило-рическим хеликобактером, применением нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), расстройства нейроэндокринной регуляции и нарушения трофики слизистой оболочки.

Язвенной болезнью страдает 5-10 % взрослого населения. У пациентов пожилого и старческого возраста она впервые выявляется не менее чем в 3 % случаев. Встречается одинаково часто как у мужчин, так и у женщин.

Различают язвенную болезнь (первично-хроническое поражение гастродуоденальной области) и вторичные (симптоматические) язвы. Среди симптоматических язв желудка наиболее часто в пожилом возрасте возникают «стрессовые» (например, при кровоизлияниях в мозг, инфарктах миокарда, полостных операциях), а также «лекарственные» язвы.

Дуоденальные язвы преобладают над желудочными в соотношении 3:1. Этиологическими факторами язвенной болезни являются:

1) наследственная предрасположенность к язвообразованию;

2)инфекция хеликобактер пилори;

3) применение НПВС;

4)психоэмоциональные перегрузки;

5) алиментарный фактор (длительное нарушение режима питания, раздражающая пища и т. п.);

6)курение, злоупотребление алкоголем, избыточное употребление кофе и т. п.

Язвенная болезнь, будучи первично-хроническим заболеванием, в типичных случаях протекает с периодами обострения и ремиссии.

Период обострения язвенной болезни длится три-четыре недели. Боль обычно исчезает на второй неделе, а рубцевание язвы заканчивается через 6-8 недель. Ремиссия может продолжаться от нескольких месяцев до нескольких лет.

Диагноз «язвенная болезнь» устанавливается только на основании рентгенологических и эндоскопических данных. При рентгенологическом исследовании можно обнаружить прямые признаки язвенного дефекта: симптом «ниши» - выпячивание контуров желудка наружу, появление стойкого бариевого пятна на рельефе, стойкая деформация желудка и двенадцатиперстной кишки на месте бывшей язвы в результате Рубцовых изменений, симптом конвергенции складок.

Гастро- и дуоденоскопия позволяют не только обнаружить язвенный дефект слизистой желудка или двенадцатиперстной кишки,

но и выявить характер язвенного процесса - величину и глубину дефекта, степень рубцевания и др., а также при необходимости произвести прицельную биопсию края язвы для гистологического исследования.

В пожилом возрасте течение язвенной болезни можно разделить на три типа:

1) длительно существующая язвенная болезнь, которая возникла в молодом или среднем возрасте (длительно текущая ЯБ);

2)язвенная болезнь, которая возникла уже после 60 лет, в пожилом или старческом возрасте («поздняя» ЯБ);

3)«старческая язва», которая, по сути, является симптоматической и развивается вследствие нарушения трофики слизистой оболочки при патологии сердечно-сосудистой, дыхательной систем, приема проульцерогенных лекарственных препаратов.

Клиническая симптоматика язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, возникшей в возрасте до 60 лет обычно имеет слабо выраженный характер. Диспептический синдром, как правило, преобладает над болевым. Такие язвы, как правило, выявляются случайно при рентгенологическом или эндоскопическом исследовании. Они нередко манифестируются кровотечением, медленно рубцуются.

В пожилом и старческом возрасте язвенная болезнь возникает на фоне предшествующего хронического гастрита или перенесенной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Заболевание в основном имеет прогрессирующее течение: рецидивы, нередко непрерывные и длительные, сопровождаются стойким болевым синдромом, наличием длительно незаживающих язв, развитием осложнений (пенетрация, кровотечение, малигнизация и др.).

У пациентов старше 60 лет язвенная болезнь часто сочетается не только с хроническими заболеваниями органов пищеварения (недостаточность кардии, рефлюкс-эзофагит, холецистит, колит и др.), но и с другими заболеваниями внутренних органов, такими как ИБС, артериальная гипертензия, ХНЗЛ и др., что может затушевывать симптомы язвенной болезни и отодвигать их на второй план. Чем больше сопутствующих заболеваний у пожилого человека, тем ниже скорость рубцевания язвы.

«Старческие» язвы желудка характеризуются острым началом и коротким анамнезом, стертостью и малотипичной клинической симптоматикой. Ведущим в клинической картине является неинтенсивный болевой синдром в сочетании с различными диспепти-ческими расстройствами.

Осложнения. Для лиц пожилого и старческого возраста характерны внезапные массивные кровотечения, перфорация, малигнизация язв задней стенки и тела желудка. При множественных язвенных дефектах риск возникновения осложнений увеличивается не менее чем в 2 раза.

У пожилых больных кровотечение и перфорация возникают в 2 раза чаще, чем у молодых. Все осложнения имеют определенные черты, схожие с течением заболевания в молодом возрасте, но отличаются стертостью и атипичностью проявлений.

Язвы, обусловленные приемом НПВС, часто бывают множественными, манифестируясь в большинстве случаев внезапными кровотечениями, не имеющими в пожилом возрасте четко очерченной симптоматики. Только у 30 % таких больных появляются рвота «кофейной гущей» и мелена. Часто кровотечение у пожилых больных проявляется только расстройствами гемодинамики и железоде-фицитной анемией.

Клиническая картина другого опасного осложнения - прободения язвы - в пожилом возрасте также может быть своеобразной. Иногда отсутствуют «кинжальная» боль, доскообразный живот, симптомы раздражения брюшины.

Лечение и реабилитация. Все лечебные воздействия при язвенной болезни направлены на восстановление общей реактивности организма больного, подавление избыточной кислотно-пеп-тической продукции, ликвидацию хеликобактерной инфекции, устранение моторно-эвакуаторных нарушений и на стимуляцию защитных механизмов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Основная диета язвенного больного состоит из трех последовательно назначаемых столов, продолжительностью 5-7 дней каждый (стол 1а, 16, 1). Расширение диеты должно проводиться осторожно, с учетом субъективных ощущений больного.

Медикаментозная терапия: невсасывающиеся антациды (например, гефал), курс 2-4 недели; при неэффективности - ранитидин по 150 мг 2 раза в день или фамотидин по 20 мг 2 раза в день. Рекомендуется назначение ингибиторов протонной помпы, например омепразол, при сопутствующих заболеваниях почек или печени — рабепразол. При сочетании язвенноподобного варианта диспепсии с дисмоторным дополнительно назначают домперидон (мотилиум) 10 мг 3 раза в день в течение 2-4 недель.

При гастродуоденальных язвах, ассоциированных с хеликобактерной инфекцией, назначается эрадикационная терапия по схеме (см. лечение хронического гастрита) - 7 дней. Затем омепразол (или другой ингибитор протонной помпы в стандартной дозе, например рабепразол) 20 мг утром 7-11 недель при желудочных язвах или 3-5 недель при дуоденальной язве.

Физические методы лечения улучшают кроволимфообращение, стимулируют репарацию, противовоспалительный и анальгезирую-щий эффекты лекарств. Обычно используют электрофорез на эпига-стральную область растворов новокаина, атропина, платифиллина, папаверина, цинк-электрофорез; синусоидальные модулированные и диадинамические токи на область грудных ганглиев, УВЧ, микро-и дециметроволновую терапию, магнитотерапию. При сопутствующих функциональных расстройствах нервной системы назначают лечебные души, хвойные, кислородные и жемчужные ванны.

С хорошим эффектом используются тепловые процедуры (парафиновые и озокеритовые аппликации, лечебная грязь на область желудка).

После 2-3 недель активного лечения (как правило, в стационаре) проводят контрольные эндоскопические или ренгенологические исследования желудка и двенадцатиперстной кишки. Отсутствие клинических проявлений болезни и наличие на месте язвенного дефекта свежего рубца являются признаками наступающей ремиссии.

Всем больным после выписки из стационара рекомендуется продолжать лечение не менее 2-3 месяцев, необходимость которого обусловлена длительным (до 3 месяцев) сроком формирования «белого» рубца и полной эпителизации язвенного дефекта.

По окончании пролонгированного курса лечения проводят плановые, не менее 2 раза в год, в течение 1,5-2 месяцев противореци-дивные курсы профилактического лечения для поддержания стойкой ремиссии заболевания. Профилактическое лечение назначают за 1-2 недели до ожидаемого обострения.

Вне обострения язвенной болезни больных можно направлять на санаторно-курортное лечение в Боржоми, Джермук, Ессентуки, Железноводск, Моршин, Пятигорск, Трускавец, Старую Руссу, Дру-скининкай, Крыницу, Бобруйск, Нарочь.

Показаниями к хирургическому лечению являются перфорация язвы, профузное желудочно-кишечное кровотечение и стеноз, сопровождающийся выраженцыми эвакуаторными нарушениями. Чаще проводят субтотальную гастрэктомию с клиновидной резекцией язвы желудка. Обычные мероприятия при осложненной язвенной болезни - ваготомия с дренированием желудка и ваго-томия с антрэктомией. Из органосохраняющих операций широко применяется и дает лучшие результаты селективная проксимальная ваготомия. Высокая частота послеоперационных осложнений, независимо от типа операции, ограничивает применение хирургической коррекции.

Диспансеризация. Больные с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки с частыми рецидивами и осложнениями наблюдаются не реже 4 раз в год терапевтом и гастроэнтерологом, 1 раз в год - хирургом и онкологом. С редкими обострениями - 2 раза в год, а в стадии ремиссии - 1 раз в год у терапевта и гастроэнтеролога. Хирург и онколог консультируют таких больных по показаниям. Больным с частыми рецидивами и осложнениями проводят гастро-Дуоденоскопию ежегодно и при обострении, при этом производится биопсия; рентгенологическое исследование по показаниям; анализ крови клинический - 2-3 раза в год, анализ желудочного сока - 1 раз в 2 года; анализ кала на скрытую кровь, исследование желчевыводя-щей системы по показаниям.

Рак желудка - злокачественная опухоль, исходящая из слизистой оболочки (обычно аденокарцинома), которая чаще локализуется в теле желудка, особенно в области малой кривизны. Возможно ее прямое распространение на поджелудочную железу, печень, толстую кишку, пищевод. Рак желудка метастазирует в регионарные лимфатические узлы брюшной полости, а через лимфатический проток в процесс могут вовлекаться и более отдаленные узлы, в частности левый надключичный (вирховский). Метастазы в печень (через кровоток) находят во время операции у 1/3 больных.

Рак желудка является одной из самых частых форм онкологических заболеваний, составляя 40 % от общего числа злокачественных заболеваний всех локализаций. Наиболее часто рак желудка встречается в возрасте от 50 до 75 лет, мужчины болеют в 2-3 раза чаще, чем женщины. Замечено, что среди лиц с низким социальным положением рак желудка встречается чаще.

Причины смерти - рецидив рака. Пятилетняя выживаемость составляет в среднем 10 %, после своевременно выполненной операции достигает 25 %.

Пятилетняя выживаемость после радикальных операций рака желудка не превышает 10-15 % случаев. При поверхностной локализации опухоли пятилетняя выживаемость может достигать 25—70 %.

Этиология неизвестна.

Клинически рак желудка проявляется анорексией, прогрессирующим снижением массы тела, астенизацией, разнообразными диспепсическими явлениями. Клиника рака желудка зависит от периода заболевания - раннего (начального), периода явных клинических проявлений болезни и терминального периода. В ранних стадиях рак желудка не имеет типичных признаков. Однако в клинической картине развивающегося рака можно выделить «синдром малых признаков»: появление беспричинной слабости, снижение трудоспособности, быстрая утомляемость, уменьшение или полная потеря аппетита, исчезновение физиологического чувства удовлетворенности от принятой пищи, ощущение тяжести, иногда болезненность в подложечной области, изредка тошнота, рвота, прогрессирующее похудание, потеря радости жизни, интереса к окружающему, к труду, апатия, отчужденность.

В период явных клинических проявлений характерными признаками являются похудание и анорексия (у 70-80 % больных), боли в эпигастрии (у 70 % больных); чувство раннего насыщения, рвота, слабость и утомляемость, возможна дисфагия. При локализации опухоли в кардиальном и фундальном отделах желудка боли могут симулировать стенокардию. Часто, особенно при кардиоэзо-

фагеальном раке, возникает усиленная саливация, икота. В некоторых случаях основные признаки опухоли обусловлены метастазами в легкие, печень, позвоночник, кости конечностей и т. д.

В терминальной стадии заболевания больных обычно беспокоят сильные изнуряющие боли в эпигастральной области, правом подреберье (метастазы в печень), спине (прорастание опухоли в поджелудочную железу), иногда в костях (в области метастазов), полное отсутствие аппетита и даже отвращение к пище, особенно мясной, тошнота. Почти после каждого приема пищи возникает рвота, отмечаются резкая слабость, похудание (порой кахексия), лихорадка. Из-за тяжелого состояния больные прикованы к постели, часто они не в состоянии сами принимать пищу, умываться и т. д.

Иногда первым симптомом рака желудка бывает желудочное кровотечение. Обильное желудочно-кишечное кровотечение при раке желудка - явление редкое, оно наблюдается менее чем у 10 % больных.

Диагностика - эндоскопическая с биопсией, которая позволяет верифицировать рак желудка в 95-99 % случаев. Ей подлежат все пациенты с длительным анамнезом диспепсических явлений в возрасте старше 40 лет. Большое значение имеет рентгенологический метод, особенно с применением рентгенотелевидения и рент-генокинематографии. Во всех неясных случаях, когда подозрение на рак не удается подтвердить или отвергнуть с помощью рентге-но- и фиброгастроскопии, должна производиться диагностическая лапаротомия.

У больных пожилого и старческого возраста опухолевый процесс прогрессирует медленнее, и метастазирование наступает позже. Часто опухолевый процесс протекает бессимптомно, отсутствуют специфические для опухоли симптомы. Для пожилого возраста более характерно скрытое, но постоянное кровотечение, чем массивные кровопотери. Основными жалобами больных раком желудка являются: снижение аппетита, быстрая насыщаемость, появление желудочного дискомфорта, метеоризм, рвота, боли в животе. Нередко первым и единственным признаком рака желудка является снижение массы тела, гипохромная анемия.

Лечение. Единственным радикальным методом лечения рака желудка является хирургический. Операция противопоказана при наличии отдаленных метастазов. При выраженной дисфагии или раковом стенозе выходного отдела операцию можно рекомендовать даже при отдаленных метастазах. В послеоперационном периоде для предупреждения рецидивирования процесса применяют химиотерапию и лучевое лечение

Операция сводится к резекции части желудка (дистальная или проксимальная субтотальная резекция) или тотальной гастрэкто-мии, удалению регионарных лимфатических узлов, а при прорастании опухоли на ограниченном участке в соседние органы - также к резекции пораженной части этих органов (поджелудочная железа, печень, поперечная ободочная кишка) или всего органа (селезенка).

Консервативная терапия рака желудка позволяет облегчить страдания больных, но мало влияет на продолжительность жизни.

Хронический неязвенный энтероколит, или синдром раздраженного кишечника (СРК) - расстройство моторной и секреторной функции кишечника (преимущественно толстой кишки) без его структурных изменений.

Распространенность СРК среди взрослого населения колеблется от 14 до 50 %. СРК обнаруживается у половины больных, обращающихся по поводу кишечных расстройств.

Причинами СРК являются невротические расстройства, дис-тония вегетативной нервной системы, конфликтные и стрессовые ситуации, диэнцефальные расстройства, наследственная предрасположенность, эндокринные нарушения. Заболевание рассматривается как одна из форм преимущественно психосоматического

страдания.

Клиника. Характерными признаками СРК принято считать нерегулярное и ненормальное опорожнение кишечника (запор, понос или их чередование), облегчение состояния больных после дефекации или отхождения газов, разлитые боли в животе (боли без четкой локализации), усиленное газообразование, урчание и переливание в животе, симптомы желудочной диспепсии (тошнота, изжога, отрыжка и др.), общие невротические симптомы, мигрени, их сочетание с гинекологическими и другими внекишечными страданиями.

Боли в животе возникают периодически, варьируются от чувства давления в нижней части живота до интенсивных, типа колик; длительность их - от нескольких минут до нескольких дней. Эти боли нередко принимают за приступ аппендицита и прибегают к оперативному вмешательству.

Диагноз СРК может быть поставлен лишь после исключения органических заболеваний пищеварительного тракта, в том числе неспецифического язвенного колита, дивертикулеза, полипоза и рака толстого кишечника, поскольку все они имеют сходные симптомы.

Лечение. При обострении СРК назначают механически, термически и химически щадящую диету № 4а, 46 и 4. Пищу принимают 5-6 раз в день.

Медикаментозное лечение СРК основано на применении спазмолитических средств (гиосцина бутилбромид, пинаверия бромид, мебеверин); средств, способствующих восстановлению экологического гомеостаза кишечника (бифидумбактерин, колибактерин, би-фикол, линекс, хилак-форте, энтерол).

Для нормализации кишечной флоры при наличии диареи назначают энтерол по 2-3 капсулы в день, полимиксин по 0,5 г 4 раза в день на протяжении 5-7 дней, или левомицетин в такой же дозировке, или эритромицин по 0,25 г 4 раза в день в течение 7-10 дней.

С целью налаживания пищеварительных процессов назначают ферментативные препараты, при всем многообразии которых следует учитывать конкретный состав каждого по уровню протеоли-тических, липолитических или амилолитических ферментов. При бродильной диспепсии более эффективны панзинорм, мезим-форте, дигестал, а при гнилостной - панкреатин, фестал.

В последнее время при синдроме мальдигестии особенно популярны полиферментные препараты (панцитрат, креон или мезим) по одной дозе в начале еды 3-4 раза в день в течение 2-3 недель.

При отсутствии противопоказаний можно назначать согревающие компрессы, аппликации парафина, подогретого до 46-48 °С, а при болевом синдроме - электрофорез анестезина или дикаина на живот по 20-30 минут. Больным с нарушениями моторной функции кишечника необходимы ЛФК (специальные упражнения для брюшного пресса, прогулки - терренкур, легкие спортивные игры и др.), циркулярный душ, легкий массаж живота.

Важное место в лечении и реабилитации больных СРК отводится психотерапии, обязательному разъяснению пациенту природы имеющихся у него расстройств. Важно объяснить больным, что у них нет серьезных органических заболеваний, а есть временные нарушения переваривания некоторых продуктов, расстройства двигательной функции пищеварительного тракта, которые возникли в связи с перенесенной пищевой токсикоинфекцией и нерациональным питанием, неправильным образом жизни, переутомлением.

При выявлении у больных СРК признаков депрессии и повышенной тревоги могут быть назначены антидепрессанты (амитрип-тилин и др.), дающие в комплексной терапии хороший эффект.

Реабилитационные мероприятия санаторно-курортного этапа проводят в фазе ремиссии заболевания. Больных можно направлять в Ессентуки, Железноводск, Боржоми, Трускавец, Арзни, Миргород, Крыницу, Нарочь, Бобруйск.

При СРК рекомендуют повторять 2-3 раза в год курсы лечения бактерийными препаратами в сочетании с метаболической терапией.

Дата добавления: 2015-07-15