Ревматические болезни

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

Ревматоидный артрит (РА) - аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся развитием хронического эрозивно­го артрита (синовита) и системным воспалительным поражением внутренних органов.

Актуальность. РА - наиболее частое аутоиммунное заболевание; распро­страненность среди населения составляет 0,5-1,5%. К 15 году болезни 80% па­циентов становятся инвалидами I и II групп; средняя продолжительность жизни укорачивается на 5-10 лет по сравнению с общей популяцией. Раннее активное лечение РА, проведение профилактических мероприятий по предупреждению обострений и сохранению функции суставов позволяет дольше сохранять тру­доспособность и увеличить продолжительность жизни.

Этиология и патогенез. Начальным этапом РА признается происходящая в синовиальной мембране иммунная атака лимфоцитов на аутоантигены су­ставных тканей, однако, до сих пор неизвестны артритогенные антигены (АГ),

«запускающие» системное аутоиммунное воспаление синовиальных суставов. Изучается триггерная роль экзогенных (курение, минеральные масла, угольная пыль), инфекционных (вирус Эпштейна-Барр, парвовирус В19, ретровирусы, су­перантигены и стрессорные белки бактерий) и эндогенных (цитруллинирован-ные белки и пептиды) факторов. Аутоиммунная реакция может быть направлена на собственные АГ, изменившиеся под влиянием экзогенных веществ. Важным фактором риска развития РА признается курение. У женщин, выкуривающих >25 сигарет/день, риск развития РА составляет 1,4 в течение 20 лет.

За последнее время большое внимание привлекают пептиды/белки, содер­жащие аминокислоту цитруллин (цитруллированные пептиды). Она образуется из аргинина под влиянием специфического фермента ПАД уже после синтеза пептида или белка. Появление цитруллина в белках увеличивает их иммуно-генность и способствует воспалению. Цитруллинирование белков - процесс, связанный с факторами внешней среды, в 1-ю очередь, с курением. Цитруллин редко определяется у здоровых лиц и очень часто (2/3 пациентов) при РА. Тест на АТ к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) внедрен в ревма­тологическую практику.

Считается, что заболевание развивается в результате взаимодействия этиоло­гических факторов с генетической предрасположенностью. Факт генетической предрасположенности подтверждается 1,5-кратным увеличением частоты РА среди родственников 1-й степени родства, высокой конкордантностью болезни у близнецов (у монозиготных - 15—20%).

Основной генетический вклад в развитие РА вносят молекулы НЬА с нали­чием т. н. «общего эпитопа». Антиген-представляющие клетки (АПК) фагоцити­руют патоген, расщепляют его до активных пептидов и выводят на поверхность клетки в виде комплекса с молекулой НЬА I или II класса, с которым в даль­нейшем взаимодействуют Т-лимфоциты. Для развития РА наибольшее значение имеют молекулы II класса НЬА - ВЯ.

Из 22 известных аллелей гена ВКВ1 идентифицированы два (0401 и 0404), которые выявляются у больных РА. Каждый из этих аллелей кодирует синтез молекул ВК с наличием 5 одинаковых аминокислот на участке 70-74, получив­шем название «общий эпитоп» (зЬагео¹ ерйоре - 8Е). 8Е образует для АГ моле­кулярный паз с характерной пространственной структурой. Предполагается, что различные артритогенные пептиды имеют близкую структуру, т. к. они должны вступить в тесный контакт с одним и тем же участком молекулы НЬА-ВК - об­щим эпитопом, который обеспечивает им высокую авидность и эффективно пре­зентует атритогенный АГ Т-лимфоцитам.

Большое патогенное значение в развитии РА имеет система цитокинов. ФНО-а, ИЛ-1 и ИЛ-6, которые вырабатываются в процессе иммунного взаи­модействия макрофагов и лимфоцитов в синовиальной оболочке, принадлежит ведущая роль в развитии острого синовита. Под их влиянием запускается вы­работка синовиальными клетками простагландинов, протеаз, происходит хемо­таксис моноцитов, лимфоцитов, нейтрофилов из кровяного русла, новообразо­вание сосудов, активируются фибробласты, хондроциты, остеокласты, активно

участвующие в деструкции хряща и кости. Ингибиторы ФНО-а и ИЛ-1 зареги­стрированы для лечения РА.

Патология Т-клеточных иммунных реакций считается основной в развитии РА. Однако пусковой АГ вызывает не только описанную клеточную иммунную реакцию, но и обеспечиваемый В-лимфоцитами характерный гуморальный от­вет. Последний заключается в том, что к АГ также вырабатываются антитела (АТ), относящиеся к иммуноглобулинам (1§) типа О, а к ним, в свою очередь, -ауто-АТ, относящиеся к различным классам Т§ и получившие название ревмато­идных факторов (РФ). Взаимодействие РФ и 1§О приводит к образованию им­мунных комплексов (ИК), способных вызывать:

1. Активацию комплемента с реализацией его провоспалительных и цито-токсических свойств;

2. Фагоцитоз ИК нейтрофилами и макрофагами с высвобождением множе­ства медиаторов воспаления. Появление РФ связывают с более активным тече­нием болезни, большей деструкцией суставов, развитием внесуставних прояв­лений.

Деструкция сустава при РА вызывается паннусом - грануляционной тканью, состоящей из активно пролиферирующих синовиальных клеток фибробластиче-ского типа, макрофагов и новообразованных капилляров. Основным стимулом для агрессивной пролиферации синовиальных клеток и ангиогенеза считают ФНО-а, ИЛ-1. Механизм деструкции хряща и кости связан с продукцией клет­ками паннуса больших количеств коллагеназы, других протеаз, провоспалитель­ных цитокинов, простагландинов. Активное участие в деструкции кости при РА принимают остеокласты, активированные цитокинами.

Классификация ревматоидного эритрита (Ассоциация ревматологов Рос­сии, 2007).

1. Основной диагноз: Серопозитивный РА (М05.8). Серонегативный РА (М06.0). Особые клинические формы РА:

- синдром Фелти (М05.0);

- болезнь Стилла, развившаяся у взрослых (М06.1). Вероятный РА (М05.9, М06.4, М06.9).

2. Клиническая стадия:

Очень ранняя стадия: длительность болезни <6 мес.

Ранняя стадия: длительность болезни 6 мес - 1 год.

Развернутая стадия: длительность болезни >1 года при наличии типичной симптоматики РА.

Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более + выраженная деструк­ция мелких (Ш-1У рентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие ос­ложнений.

3. Степень активности болезни:

0 - ремиссия (ВА328 < 2,6).

1 - низкая (ВА828 - 2,6 - 3,2).

II - средняя (ВА328 < 3,3 - 5,1).

III - высокая (ВА828 > 5,1).

4. Внесуставные (системные) признаки: Ревматоидные узелки.

Кожный васкулйт (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит). Нейропатии (мононеврит, полинейропатия). Плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной). Сухой синдром. Поражение глаз (склерит, эписклерит, васкулит сетчатки).

5. Инструментальная диагностика:

Наличие или отсутствие эрозий (по данным рентгенографии, МРТ, УЗИ):

- неэрозивный;

- эрозивный.

Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру):

I - околосуставной остеопороз;

II - остеопороз + сужение суставной щели, могут быть единичные эрозии;

III — признаки предыдущей стадии + множественные эрозии + подвывихи;

IV - признаки предыдущей стадии + костный анкилоз.

6. Дополнительная иммунологическая характеристика - антитела к цикли­ческому цитруллинированному пептиду (анти-ЦЦП):

Анти-ЦЦП- - присутствуют (+). Анти-ЦЦП- - отсутствуют (-).

7. Функциональный класс (ФК):

I - полностью сохранены возможности самообслуживания, занятием непро­фессиональной и профессиональной деятельностью.

II - сохранены возможности самообслуживания, занятием непрофессио­нальной деятельностью, ограничены возможности занятием профессиональной

деятельностью.

III - сохранены возможности самообслуживания, ограничены возможности занятием непрофессиональной и профессиональной деятельностью.

IV - ограничены возможности самообслуживания, занятием непрофессио­нальной и профессиональной деятельностью.

8. Осложнения:

Вторичный системный амилоидоз.

Вторичный артроз.

Остеопороз (системный).

Остеонекроз.

Туннельные синдромы (синдром карпального канала, синдромы сдавления

локтевого, большеберцового нервов).

Подвывих в атланто-аксиальном суставе, в т.ч. с миелопатией; нестабиль­ность шейного отдела позвоночника.

Атеросклероз.

Код по МКБ-10: М05-М06

Клиника. У большинства больных заболевание начинается с полиартрита, реже артралгий, утренней скованности в суставах, ухудшения общего состояния, слабости, похудания, субфебрилитета, увеличения лимфатических узлов.

Характерным считается появление симметричного полиартрита с постепен­ным (в течение месяцев) нарастанием болей и скованности, преимущественно в мелких суставах кистей. У ~10% начало РА протекает более остро, с быстрым развитием полиартрита, утренней скованностью (характерно раннее появление РФ). У 20-25% заболевших лиц в дебюте поражение суставов ограничивается 1-2-3 суставами. В течение нескольких недель или месяцев олигоартрит пере­ходит в полиартрит с симметричным повреждением мелких суставов кистей и стоп. У пожилых лиц заболевание может начаться с генерализованной миал-гии, скованности, двустороннего синдрома запястного канала, похудания; позд­нее появляются признаки характерного полиартрита.

Характерной особенностью суставного синдрома при РА считается разви­тие стойкого симметричного полиартрита с поражением пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых и лучезапястных суставов обеих кистей («ви­зитная карточка» больного РА). Уже в ранней стадии можно наблюдать нару­шение функции кисти - пациент не может сжать руку в кулак. Примерно у 40% пациентов в дебюте вовлекаются в процесс плюснефаланговые суставы. Среди крупных суставов на первом месте по частоте вовлечения стоят коленные, реже локтевые и голеностопные. Часто отмечается поражение верхних шейных и ви-сочно-челюстных суставов.

Утренняя скованность («симптом тугих перчаток») - признак воспаления синовиальной оболочки. Отмечается корреляция с активностью болезни: дли­тельность - от 1 ч до нескольких часов при легкой и умеренной активности, в течение всего дня - в тяжелых случаях. Относительно ранним признаком явля­ется атрофия межкостных мышц, что приводит к характерному похуданию тыла кисти.

Деформация суставов в первые месяцы болезни связана с накоплением экс­судата в полости сустава и отеком синовия. При сохранлющейся активности пролиферативные процессы в суставах, характеризующиеся инвазивным ростом паннуса, вызывают деструкцию хряща, кости, связок. Ра5виваются типичные деформации суставов кисти типа «плавников моржа», «лебединой шеи», «бу­тоньерки» и т.д. У пациентов наблюдаются подвывихи, контрактуры; по мере развития анкилозов наступает полная неподвижность одного или нескольких суставов. В целом суставной синдром носит рецидивирующий и «атакующий» характер. С каждым очередным обострением в процесс вовлекаются новые су­ставы, в результате чего одни находятся в более ранней стадии, другие - в более поздней стадии поражения.

Для оценки активности процесса, а также для контроля эффективности тера­пии в настоящее время используют количественную оценю пораженных суста­вов - индекс активности болезни ВАЗ (швеазе асйуну всов), например ВА828 (оценка 28 суставов) (табл. № 21).

Таблица 21

Дата добавления: 2015-07-14