Первичная профилактика

Для профилактики ХБ необходимо исключить курение табака, воздействие других вредных дымов (включая даже романтический дым костра), газов и пыли на органы дыхания. Естественно, для этого необходимы образовательные про­граммы, обучающие людей необходимым гигиеническим навыкам, позволяю­щим избегать контакта с факторами, поражающими органы дыхания.

Очень важной является борьба за внедрение экологически безопасных про­изводств, особенно сопровождающихся выбросами в атмосферу дымов и газов. Не меньшее значение имеет соблюдение техники безопасности на чтих произ­водствах.

При острых и хронических заболеваниях верхних дыхательных путей (носа, его придаточных пазух, гортани и трахеи) должно проводиться их своевремен­ное и адекватное лечение.

Существенную роль в первичной профилактике ХБ играет адекватное лече­ние острых бронхитов, особенно у детей и молодых людей.

Основные принципы лечения острого простого бронхита Лечение проводится обычно в амбулаторных условиях, на дому.

• Режим на фоне острых проявлений ОРВИ полупостельный, а затем до­
машний;

• Обильное питье. Объем жидкости в 1,5-2 раза превышает суточную воз­
растную потребность;

• Диета в основном молочно-растительная с ограничением экстрактивных
острых блюд, приправ, ограничением сильно аллергизирующих продук­
тов;

• Противовирусная терапия: интерферон интраназально по 5 капель 4—6 раз
в сутки или в аэрозолях при помощи УЗИ. При подозрении на аденови­
русную этиологию бронхитов ДНК-аза. При гриппозной этиологии ре­
мантадин детям старше 1 года доза 4 мг/кг массы в сутки на 2 приема.
Рибавирин 10 мг/кг в сутки 3-4 приема в течение 3-5 дней. Иммуноглобу­
лин 0,1-0,2 мл/кг массы в сутки 1-2 раза через 6-8 часов на фоне острых
проявлений ОРВИ. Доза иммуноглобулина при выраженной иммунной
недостаточности может быть повышена до 0,5-0,7 мл/кг массы. Следует
помнить, что отсутствие одного из классов 1§ является противопоказанием
для иммунотерапии (возможны аллергические реакции вплоть до анафи­
лактического шока);

• Антибиотики в большинстве случаев не показаны. Показания для назна­
чения антибиотиков - явные очаги бактериальной инфекции, выраженные
воспалительные изменения со стороны гемограммы, тенденция к затяж­
ному течению заболевания. В категорию с подозрением на бактериальную
инфекцию относятся дети с одним или несколькими из следующих при­
знаков:

- температура выше 38°С более 3 дней;

- одышка: при наличии 60 дыханий и более в 1 мин у детей 0-2 месяцев,
50 и более - у детей 3-12 месяцев и 40 и более - у детей 1-3 лет при
отсутствии бронхиальной обструкции;

- втяжение уступчивых мест грудной клетки или «кряхтящее» дыхание
при отсутствии бронхиальной обструкции;

- выраженный токсикоз;

— лейкоцитоз более 12000 в 1 мкл, сдвиг формулы влево, СОЭ больше 20 мм/ч.

При наличии указанных симптомов эффективен азитромицин по 5 мг/кг/сут-ки (первая доза - 10 мг/кг) в течение 5 дней либо антибиотик из группы макро-лидов. Можно использовать эритромицин - 30-50 мг/кг/сут (но не более 2 г/сут)

или олеандомицин 250-1000 мг/сут - 5 дней. Их можно заменить другими ма-кролидами: рокситромицином 50-100 мг/сут, мидекамицином 30-50 мг/кг/сут (не более 1200 мг/сут).

• Аэрозольные ингаляции - содовые, содово-солевые.

• Отхаркивающие средства. При влажном кашле возможно, но не обязатель­
но назначение отхаркивающих средств (мукалтин, пертуссин, корень со­
лодки, грудной сбор с алтеем, термопсис и др.). Муколитическая терапия
назначается в редких случаях появления вязкой, трудно отделяемой мо­
кроты - карбоцистеин (Мукопронт и др.), амброксол (Лазолван, Фервекс
от кашля и др.) в возрастных дозах;

• Постуральный дренаж с вибрационным массажем при обильном отхожде-
нии мокроты;

• Средства, подавляющие кашель - синекод, кофекс - кратковременно толь­ко в первые 1-2 дня при сухом мучительном надсадном кашле. Примене­ние противокашлевых препаратов центрального действия (кодеин, дионин,
глауцин гидрохлорид, бутамират и др.) при бронхитах нерационально.
Они подавляют кашлевой рефлекс, замедляя мукоцилиарный транспорт
и повышают вязкость бронхиального секрета. Кроме того, у детей раннего
возраста эти препараты могут вызывать галлюциногенный эффект.

Основные принципы печения острого обструктивного бронхита Лечение пациентов, особенно детей, с обструктивным бронхитом и бронхи-олитом при выраженной дыхательной недостаточности проводится в стациона­ре. Дополнительно к тому, что рекомендовано при остром простом бронхите, рекомендуются указанные ниже мероприятия.

1. Постельный режим в положении с приподнятым головным концом.

2. Учитывая значительные потери жидкости с перспирацией, значительное
внимание уделяют адекватной регидратации (при необходимости парентераль­
ной).

3. Дробное кормление (предпочтительна жидкая пища). Диета молочно-
растительная.

4. Удаление слизи из верхних дыхательных путей электроотсосом.

5. Ингаляционная терапия, увлажненный кислород при выраженной дыха­
тельной недостаточности.

6. Бронходилятаторы внутривенно и в ингаляциях - аэрозоли Р₂-агонистов:
дозированные (сальбутамол, беротек, беродуал) по 1 дозе на вдохе, или 2-3 дозы
через спейсер 4 раза в сутки, или через небулайзер - беродуал по 0,5 мл на инга­
ляцию детям до 6 лет и по 1,0 мл старшим 3 раза/сутки, или сальбутамол внутрь
детям 2-6 лет - 1-2 мг, более старшим - 2-4 мг 3 раза/сутки, или алупент в/м
0,05% по 0,1 до 0,5 мл в зависимости от возраста

При отсутствии эффекта (уменьшение одышки на 10-15 дыханий в 1 ми­нуту, исчезновение дистанционных шумов и уменьшение обилия хрипов при аускультации) через 30-40 мин после 1 или 2 ингаляций р₂-агонистов введение стероидов (дексаметазон 0,6 мг/кг или преднизолон 3—5 мг/кг).

п

При наступлении эффекта - поддерживающая терапия (3,-агонистами и/или эуфиллином по 4 мг/кг/сутки в течение 7-10 дней. При бронхиолите эффект от бронхорасширяющих препаратов незначительный.

7. Кортикостероидные средства - при повторных эпизодах обструктивно-
го бронхита ввиду вероятности развития бронхиальной астмы показано на­
значение ингаляций стероидов (Бекотид - 200-300 мг/сутки, Фликсотид - 25-
100 мг/сутки, Ингакорт - 500-750 мг/сутки) при дыхании через спейсер доза
выше в 2-3 раза или Пульмикорта по 1-2 мл через небулайзер 2-3 раза в сутки
в течение 2-4 недель, а также кетотифена (по 0,05 мг/кг/сут) на 3-6 месяцев.

8. Противовирусные препараты интерферон, ремантадин, альгирем, арби-
дол.

9. Антибиотики при сопутствующем остром отите, пневмонии или другой
бактериальной инфекции — азитромицин 5 мг/кг/сутки (первая доза - 10 мг/кг)
в течение 5 дней либо антибиотик из группы макролидов (Макропен, Виль-
профен, Ровамицин, Рулид, эритромицин) в возрастной дозировке в течение
7-10 дней, левофлоксацин (леволет Р) по 500 мг 1 раз в сутки 7-10 дней.

10. Муколитические препараты.

Основные принципы лечения рецидивирующих бронхитов

В период обострения лечат, как острый бронхит. Большое внимание уделя­ется дополнительному применению иммунотропных препаратов, противовирус­ных средств, аэрозольной терапии. При бронхоспазме назначают муколитики, бронхолитики, местные кортикостероиды (бекломет, ингакорт и др.).

В фазе ремиссии - диспансерное наблюдение и оздоровление в поликлини­ке - местный и климатический санатории (2-й этап).

Требованиям эффективности и безопасности лечения бронхита у детей соот­ветствует фитоантибиотик Умкалор, содержащий спиртовой экстракт пеларго­нии, который производится в соответствии с требованиями СМР. Умкалор обла­дает бактериостатическим действием по отношению к основным возбудителям инфекций верхних дыхательных путей - ЮеЫеПа рпешпошае, Рго4еи8 пнгаЬШз, Рзеиёотопаз аеги§това, НаеторЬПиз тпиепгае; а также к р-гемолитическому стрептококку, 51арпу1ососси5 аигеиз, §1гер1ососсиз рпештюшае.

Умкалор имеет важное значение при так называемом долечивании инфекций респираторного тракта у детей после применения химиотерапевтических анти­микробных средств благодаря своему не только антибактериальному, но и им-муннотропному действию. С этой целью препарат рекомендуется продолжать принимать еще в течение 5—7 дней после исчезновения симптомов заболевания для профилактики хронизации инфекций дыхательных путей и ЛОР-органов, в частности, бронхита и тонзиллита.

Умкалор применяется при бронхите, рините, фарингите, трахеите, отите, ангине, хроническом тонзиллите, синуитах (гайморите и др.). Умкалор целесо­образно использовать практически при любом проявлении острого респиратор­ного заболевания, обострении хронических инфекций, рецидивирующих брон­хитах в детском возрасте, у часто болеющих детей (ЧБД).

Препарат не рекомендуется назначать при лечении антикоагулянтами, так как при одновременном применении Умкалора с производными кумарина воз­можно усиление противосвертывающего эффекта последних.

Умкалор применяется внутрь в дозе по 20-30 капель 3 раза в день до еды с небольшим количеством жидкости. Капли приятны на вкус, средняя продол­жительность курса лечения - 10 дней.

Таким образом, Умкалор является фитотерапевтической альтернативой анти­микробным химиотерапевтическим средствам, применяемым на амбулаторном этапе лечения детей с острым бронхитом.

На все звенья воспалительного процесса действует препарат эреспал (фен-спирид). Эреспал эффективно подавляет метаболизм арахидоновой кислоты, уменьшая сосудистый компонент воспаления, оказывает блокирующее действие на Н^рецепторы гистамина. Таким образом, подавляется секреторная актив­ность слизистых желез бронхиального дерева и объем секрета.

Действие препарата проявляется в уменьшении кашля и объема продуциру­емой мокроты, сопровождается улучшением дыхательной функции и показате­лей кислорода крови, свидетельствуя об уменьшении обструкции дыхательных путей.

Эффективность воздействия эреспала на симптомы острых и хрониче­ских заболеваний респираторного тракта подтверждена результатами зару­бежных и отечественных клинических исследований. При легких и сред-нетяжелых формах бронхита вне зависимости от возраста использование эреспала с первых дней болезни позволяет ограничить необходимость при­менения антибактериальных препаратов и назначения противокашлевых средств. В настоящее время на фармацевтическом рынке представлено много муколитических лекарственных средств химического и растительного про­исхождения. В частности, одним из наиболее распространенных и эффек­тивных препаратов для лечения пациентов с бронхитом является лазолван (амброксол), опыт применения которого в мире насчитывает около 20 лет. От других муколитиков, в том числе растительного происхождения, лазолван отличается тем, что является единственным селективным стимулятором вы­работки сурфактанта.

Сурфактант способствует удалению из бронхов инородных частиц, в том числе вирусов и бактерий, нормализации функции нижних отделов дыхатель­ных путей. Выработка сурфактанта, стимулируемая приемом препарата лазол­ван, играет важную роль в разрешении пневмоний, а также в предупреждении бронхообструкции, которая может развиться при бронхиальной астме и об-структивном бронхите. Лазолван можно применять в течение длительного вре­мени в качестве средства для профилактики обострения ХБ, особенно в холод­ное время года, а также для лечения пациентов с острым бронхитом. Кроме того, его применение уменьшает выраженность клинических проявлений респиратор­ного дистресс-синдрома — тяжелого нарушения функции дыхания вследствие пневмонии или других причин.

Лазолван (амброксол) применяется внутрь в следующих дозах:

- Препарат в форме сиропа 15 мг/5 мл назначают по 10 мл (2 чайные ложки)
3 раза в день;

- Препарат в форме сиропа 30 мг/5 мл назначают по 5 мл (1 чайная ложка)
3 раза в день.

Лазолван в форме сиропа следует принимать во время еды, запивая жидко­стью.

Лазолван в форме раствора для ингаляций может использоваться с примене­нием любого современного ингаляционного устройства, кроме ингаляторов вы­паривающего типа. Препарат смешивают с физиологическим раствором в про­порции 1:1 для достижения оптимального увлажнения воздуха в респираторе.

Во время ингаляции, для того чтобы избежать кашлевого рефлекса, вызван­ного глубоким вдохом, больной должен дышать спокойно. Рекомендуется подо­гревать ингалируемый раствор до температуры тела. Больным с бронхиальной астмой рекомендуют делать ингаляции после приема бронхолитиков.

Отхаркивающие лекарственные средства (алтей, анис, девясил, подорож­ник, термопсис и др.), содержащие алкалоиды или сапонины и усиливающие перистальтику бронхиол за счет стимуляции гастропульмонального рефлекса, способствуют продвижению мокроты из нижних отделов дыхательных путей в верхние и ее эвакуации. Некоторые из них усиливают секрецию бронхиальных желез и перистальтику мелких бронхов. Растительное происхождение лекар­ственного средства еще не означает его полной безопасности для ребенка, осо­бенно раннего возраста. У детей первых месяцев жизни и у детей с поражением центральной нервной системы использовать их не следует, так как некоторые из них (термопсис, ипекакуана), усиливая рвотный и кашлевой рефлексы, могут стать причиной осложнений: аспирации, асфиксии, образования ателектазов.

Наиболее сложным остается вопрос о назначении и выборе и обоснованно­сти антибактериальной терапии.

Так как большое значение в возникновении острого бронхита имеют вирусы, то применять антибиотики в этом случае нет необходимости. Необоснованно широкое применение антибиотиков в настоящее время приводит к развитию дисбактериоза, аллергических реакций, формирует устойчивость микроорга­низмов к антибиотику.

При лечении бронхита антибиотики подбираются эмпирически (т. е. прак­тически наугад, зная какой возбудитель чаще всего вызывает острый бронхит в данной возрастной группе).

Бесспорно, что так называемое профилактическое применение антибио­тиков не имеет позитивного влияния на процесс выздоровления и даже вредно (способствует развитию резистентных микроорганизмов, аллергии, желудочно-кишечных расстройств и др.).

Известно, что многие антибиотики (пенициллин, эритромицин, левоми-цетин, тетрациклин и др.), производные нитрофуранов, способны оказывать непрофильное иммунодепрессивное действие (т. е. ослаблять иммунитет).

Для более правильного подбора антибиотика необходимо сделать посев мокроты, чтобы уточнить, какой именно возбудитель стал причиной развития

бронхита, и определить чувствительность этого микроорганизма к антибиоти­ку. Но, к сожалению, в большинстве случаев этого сделать нет возможности, а при хламидийной, микоплазменной, вирусной и некоторой другой этиологии бронхитов обычные посевы мокроты не информативны. Поэтому антибиотики подбираются эмпирически и оцениваются наблюдением за динамикой состоя­ния больного.

Вторичная профилактика

Пациенты, страдающие ХБ, особенно обструктивным, должны быть проин­формированы врачом о том, что адекватное соблюдение перечисленных ниже рекомендаций ведет к значительному уменьшению количества обострений за­болевания и улучшают течение ХБ.

• Постарайтесь прекратить курить или по возможности уменьшить количе­
ство выкуриваемых сигарет.

• Старайтесь избегать длительного контакта с пылью и сигаретным дымом.
Если Вы длительное время находитесь в помещениях с загрязненным воз­
духом, носите защитную маску.

• Полноценный отдых и питание играет важную роль в снижении частоты
обострений.

• Кондиционирование воздуха в помещении помогает откашливанию и уда­
лению мокроты. Воздух должен быть теплый и влажный.

• Лечебная физкультура способствует отхождению мокроты и улучшает те­
чение заболевания.

• Важным методом профилактики обострений ХБ является санаторно-
курортное лечение, особенно ежегодное, в сухое время года, в условиях
климатических (лучше приморских) санаториев и курортов.

Пациент должен четко осознавать вредоносное действие табачного дыма на его дыхательную систему. Составляется конкретная программа ограничения и прекращения курения. Однако в российских условиях число больных, отказав­шихся от курения, невелико. В случаях никотиновой зависимости целесообраз­но применение никотинзамещающих препаратов. Известно, что зависимость от курения вызывает преимущественно никотин, тогда как наибольший вред на­носят оксиданты, тяжелые металлы и канцерогенные вещества, содержащиеся в табачном дыме и смоле. Замещение потребности в никотине с помощью ле­карственных препаратов значительно облегчает отказ от курения и в 2 раза уве­личивает долю успешных отказов. В России этот класс лекарств представляет препарат никоретте.

Никоретте - жевательная резинка. Выпускается в двух формах, содержащих дозы 2 и 4 мг никотина. Никоретте 2 мг рекомендуется для пациентов, выкурива­ющих менее 25 сигарет, 4 мг - для пациентов, выкуривающих более 25 сигарет в сутки. Обычно жевательную резинку используют в течение 3 месяцев (не бо­лее 24 пластинок в сутки). В первые дни после отказа от курения используют не менее 1 пластинки в час. Очень важно соблюдать правильную технику жева­ния: пластинку кладут в рот и медленно несколько раз разжевывают, пока не по-

чувствуют специфический вкус (горький или мятный, в зависимости от типа жевательной резинки). Затем пластинку помещают за щеку и периодически ее жуют в течение 30 минут, пока полностью не исчезнет вкус.

Никоретте - ингалятор. Процесс использования ингалятора очень похож на процесс курения: никотин поступает из картриджа в ротовую полость при вдыхании из мундштука. Это позволяет несколько облегчить процесс отвыкания от сильной, как правило, привычки у курильщиков к самой процедуре курения. Весь никотин из картриджа расходуется в течение 20 минут интенсивного «куре­ния». Пациент сам должен определить, сколько затяжек ему следует делать при каждом «курении», но не применять открытый картридж на следующий день. Использовать ингалятор более 6 месяцев не рекомендуется.

Вакцинация. Иммунизация является методом создания активного иммуни­тета у человека путем введения в его организм соответствующей вакцины, т. е. препарата, получаемого из живых ослабленных штаммов или убитых культур микроорганизмов, их токсинов или антигенов. В последние годы с целью сти­муляции местного и общего иммунитета у больных, часто страдающих респира­торными заболеваниями, используют различные вакцины.

Существует три вида иммуностимуляторов микробного происхождения:

• Очищенные бактериальные лизаты;

• Фракции клеточных оболочек бактерий;

• Сочетание бактериальных рибосом и фракций клеточных оболочек.
Основной недостаток лизатов бактерий - слабая и нестойкая активность.

Фракции клеточных оболочек оказывают выраженное иммуностимулирующее действие, но не обладают свойствами вакцины, так как не вызывают образова­ния специфических антител.

Препараты, содержащие фракции оболочек и рибосомы, обладают выражен­ным иммуностимулирующим эффектом и способны вызвать образование анти­тел.

Различают моно- и поликомпонентные вакцины:

• Монокомпонентная вакцина: пневмококковая поливалентная вакцина;

• Поликомпонентные вакцины: состоят из фракций оболочек и рибосом раз­
личных бактерий, которые наиболее часто являются респираторными па­
тогенами: бронхомунал, бронховаксом, рибомунил.

Рибомунил содержит рибосомы бактерий, являющихся наиболее частыми причинами бронхолегочных инфекций (К1еЬз1е11а рпеиглошае, §1гер1ососси8 рпеитошае, 81гер1ососсш рю§епез, НаеторЬПиз тйиепгае) и протеогликаны клеточной стенки К1еЪз1е11а рпешпошае. Показанием к применению служат по­вторяющиеся острые и хронические инфекции респираторного тракта, в том числе и при бронхиальной астме.

Препарат выпускается в таблетках, порошках, аэрозоле для ингаляций и рас­творах для инъекций и применяется по схемам, описанным в прилагаемых к препаратам инструкциях.

При приеме внутрь препарат дозируется по 3 таблетки (с 1/3 разовой дозы) или по 1 таблетке (с 1 разовой дозой), или гранулят из 1 пакетика в день утром,

натощак. В первый месяц - 4 дня в неделю в течение 3 недель, в следующие 5 месяцев - 4 дня в месяц.

Для удобства пациентов им обычно рекомендуют пользоваться календарем, в котором очерчены дни.приема препарата (таблица 20):

Таблгща 20 Календарь приема рибомунила при хроническом бронхите

Первый месяц	5 следующих месяцев
2930(31)	2930(31)

При обострении ХБ, проявляющемся нарастанием симптомов интоксикации, дыхательной или правожелудочковой сердечной недостаточности, или в случае появления других осложнений, больные подлежат госпитализации. Двигатель­ный режим ограничивается. Диета преимущественно белково-витаминная. При дыхательной недостаточности с гиперкапнией углеводы, как поставщики СО.,, в питании должны быть резко ограничены. При тяжелой дыхательной недоста­точности суточный рацион на короткий период может быть ограничен диетой, включающей по 40 г белков, жиров и углеводов.

Базисная лекарственная терапия при обострении ХБ включает препараты из трех групп: антибактериальных, бронхоспазмолитических и отхаркивающих.

При нетяжелом обострении, без выраженной интоксикации и дыхательной недостаточности, можно использовать бисептол-480 по 1 таблетке 2 раза в сутки или эритромицин по 0,25 внутрь 4 раза в сутки. В более тяжелых случаях целе­сообразно применять препараты широкого спектра действия - полусинтетиче­ские пенициллины (ампициллин/сульбактам и т.д.), цефалоспорины (цефтази-дим и другие), фторхинолоны (ципролет, леволет Р, спарфло и т.д.).

Антибактериальная терапия проводится до тех пор, пока не исчезнет гной-ность мокроты и симптомы интоксикации.

Из бронхоспазмолитиков назначаются метилксантины (теопек по 0,3 внутрь 2 раза в сутки, эуфиллин по 0,15 внутрь 3 раза в сутки или по 10 мл 2,4% рас­твора внутривенно 1-2 раза в сутки), бета2-агонисты (астмопент, беротек, саль-бутамол и т. п.) или холинолитики (атровент) по 1-2 вдоха 2-3 раза в сутки. При наличии сопутствующей сердечно-сосудистой патологии полезно назначение блокаторов кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем), обладающих и бронхо-спазмолитическим эффектом.

Обязательно назначают отхаркивающие средства: муколитики (протсолити-ческие ферменты, ацетилцистеин, мукосольвин, мистаброн и др.), мукорегуля-торы (бромгексин и его аналоги), рефлекторно действующие препараты (ипс-

какуана, термопсис и другие растительные препараты), регидратанты (йодид калия, йодид натрия, гидрокарбонат натрия).

При выраженной дыхательной недостаточности или появлении бронхоспа-стического синдрома показано проведение короткого курса лечения глюкокорти-костероидами внутрь или внутривенно.

После завершения стационарного лечения показано климатическое (при­морье, высокогорье) санаторно-курортное лечение.

Оксигенотерапия. Назначение кислорода является одним из приоритетных направлений терапии обострения ХОБ, так как выраженная гипоксия оказывает потенциально летальное воздействие. Предпочтение отдается длительной мало­поточной (2-5 л в мин) кислородотерапии как в стационарных условиях, так и на дому.

При тяжелой дыхательной недостаточности применяются гелиево-кисло-родные смеси.

Для домашней оксигенотерапии используются концентраторы кислорода, а также приборы для проведения неинвазивной вентиляции легких с отрица­тельным и положительным давлением на вдохе и выдохе.

ПНЕВМОНИЯ

Пневмония - острое инфекционное экссудативное воспаление, протекаю­щее в респираторной зоне (паренхиме) легкого (легких) с вовлечением всех его анатомических структур.

Актуальность. Заболеваемость пневмонией в среднем около 1000 случаев в год на 100 000 населения. В структуре общей заболеваемости пневмония со­ставляет 0,33%. Заболеваемость и летальность увеличиваются с возрастом. Па­циенты старше 60 лет составляют более 30% от всех заболевших, и среди них летальность достигает 3%. За последнее десятилетие XX века, в связи с ухуд­шением демографических показателей, в России заболеваемость пневмонией пожилых лиц относительно уменьшилась из-за сокращения средней продолжи­тельности жизни, но летальность среди них увеличилась до 9%.

Этиология и патогенез. Международная Классификация Болезней (МКБ) X пересмотра (1992 г.) по этиологическому принципу выделяет следующие пневмонии (этот раздел можно также считать классификацией по этиологии):

Вирусные:

- Аденовирусная пневмония.

- Пневмония, вызванная респираторным синцитиальным вирусом.

- Пневмония, вызванная вирусом парагриппа.

- Другая вирусная пневмония.
Бактериальные:

- Пневмония, вызванная §1;гер1ососсш рпешпошае.

- Пневмония, вызванная НаеторЪПиз шЯиепгае [палочкой Афанасьева—
Пфейффера].

- Пневмония, вызванная К1еЪз1е11а рпешпошае.

- Пневмония, вызванная Рзеийотопаз (синегнойной палочкой).

- Пневмония, вызванная стафилококком.

- Пневмония, вызванная стрептококком группы В.

- Пневмония, вызванная другими стрептококками.

- Пневмония, вызванная ЕзсЬепсЫа соН.

- Пневмония, вызванная 8еггаг]а тагсезсепз.

- Пневмония, вызванная Мусор1а§та рпеитошае.

- Другие бактериальные пневмонии.
Пневмония, вызванная хламидиями.

Пневмония, вызванная другими уточненными инфекционными агентами.

За время, прошедшее со времени издания X пересмотра МКБ, выявлены но­вые возбудители, часть из которых указана в разделе «Классификация».

Инфицирование легочной ткани чаще всего бронхогенное, крайне редко - ге-мато - или лимфогенное. Оно возможно при недостаточности местных факторов защиты легких, развивается при острых респираторных вирусных инфекциях и охлаждении или крайне высокой агрессивности возбудителя, способствующих развитию первичных пневмоний у ранее здоровых лиц.

При пневмониях, вызванных эндотоксинобразующими возбудителями (пневмококк, клебсиелла, гемофильная палочка и др.), процесс начинается с ток­сического поражения альвеоло-капиллярной мембраны, приводящего к прогрес­сирующему воспалительному отеку легочной паренхимы.

При пневмониях, вызванных экзотоксинобразующими бактериями (стафи­лококк, стрептококк), развиваются очаги гнойного воспаления с обязательным расплавлением паренхимы легких в центре его.

Микоплазменные, хламидийные и некоторые вирусные пневмонии начина­ются с поражения перибронхиальной интерстициальной ткани, с последующим распространением на паренхиму легких.

Классификация. Современная классификация, дающая возможность раннего, еще до установления возбудителя заболевания, выбора наиболее подходящего антибактериального препарата по особенностям инфициро­вания и условиям возникновения заболевания, выделяет следующие виды пневмоний:

1. Бытовые (соттишгу-асдшгеё рпеитота), или внебольничные, или него-спитальные пневмонии; это пневмонии, которые возникают в условиях обычных жизненных и трудовых ситуаций; среди них выделяют:

- Типичные, вызываемые чаще всего пневмококком (81гер1ососси8
рпеитошае) и гемофильной палочкой (НеторЫшз шйиепгае); типичные
пневмонии начинаются остро, с высокой лихорадки, ознобов, профузных
потов, кашля с выделением гнойной или кровянистой мокроты, плевраль­
ных болей, раннего появления синдрома уплотнения легочной паренхимы
(усиление голосового дрожания, укорочение перкуторного тона, жесткое
или бронхиальное дыхание и затенение на рентгенограмме грудной клет­
ки в проекции пораженной части легкого), лейкоцитоза со сдвигом лсйко-

цитарной формулы влево и увеличения СОЭ, с преобладанием местных симптомов над общими;

- Атипичные, вызываемые чаще всего микоплазмой пневмонии (Мусор1а8та рпеитошае), хламидией пневмонии (СЫатусНа рпеитошае), легионеллой (Ье^юпеПа) и вирусами; атипичные пневмонии начинаются с симптомов острого респираторного вирусного заболевания; при них преобладают не­продуктивный кашель, боли в горле, артралгии, миалгии, головная боль, желудочно-кишечные расстройства, а признаки уплотнения легочной па­ренхимы появляются лишь через несколько дней от начала заболевания, и общие симптомы преобладают над местными.

2. Нозокомиальные пневмонии (НП) (позосогша! рпеитоша, англ.-дослов­
но: госпитальная пневмония), или внутриболъничные (развившиеся не ранее
48 часов после госпитализации пациента по поводу другого заболевания невос­
палительной природы), причиной которых может быть клебсиела (К1еЪз1е11а
рпеитошае), псевдомонады (Рзеийотопайасеае, в т.ч. синегнойная палочка -
Рзеийотопаз аепщшоза), кишечная палочка (ЕзспепсЫа соН) и другая грамм-
отрицательная флора, агрессивная и резистентная к антибиотикам;

- У лиц с самостоятельным дыханием;

- У лиц с искусственным дыханием (вентилятор-ассоциированные пневмо­
нии, ВАП).

3. Аспирационные, возможные при коматозных состояниях и/или не каче­
ственном обеспечении эндотрахеальной искусственной вентиляции легких при
хирургических вмешательствах в результате:

- Аспирации ротоглоточного содержимого с микрофлорой и ферментами;

- Аспирации желудочно-кишечного содержимого с микрофлорой и фермен­
тами.

4. Пневмонии при иммунодефицитных состояниях:

- Врожденном иммунодефиците;

- ВИЧ-инфекции;

- Иммуносупрессии, причиной которых может быть любой возбудитель,
но чаще всего и наиболее опасными их возбудителями являются пневмо-
циста (Рпешпосу8115 сапгш) и цитомегаловирус (Сиоте§а1оУ1гиз).

Сегодня выделяют и другие виды пневмоний, в частности, пневмонии у лиц, лишенных полного контакта с системой здравоохранения (Ьеа1шсаге-аззос1а1ес1 рпеитоша - связанные с уходом за здоровьем). Такими пациентами являются люди, находящиеся в хосписах, домах престарелых или дома под контролем медицинских сестер (гшгзт§ Ьоте-асдшгес! рпешпота - сестринская домашняя пневмония - основная подгруппа Ьеа11Ьсаге-аззос1а1е<1 рпеитоша). Такие пнев­монии практически не отличаются от нозокомиальных.

По течению различают пневмонии:

- Легкого течения (неосложненные);

- Тяжелого течения (при наличии осложнений: плеврита, острой дыхатель­
ной недостаточности, острой сосудистой недостаточности, инфекционно-
токсического шока, кровохарканья).

Клиника. Пневмония характеризуется сочетанием двух обязательных син­дромов: уплотнения легочной паренхимы (см. выше) и лихорадочного и необя­зательного болевого синдрома (при вовлечении в процесс плевры и/или трахеи).

Синдром лихорадки проявляется общей слабостью, ознобами при повы­шении температуры тела и гипергидрозом, вплоть до профузного пота, при ее снижении.

Необязательный болевой синдром может проявляться болями в боку, появля­ющимися при вдохе в случае поражения плевры, и саднящей болью за грудиной при кашле, если есть сопутствующий трахеит.

Диагностика. Начальное обозначение пневмонии - топографическое: ука­зывается объем поражения (очаговая, сегментарная, полисегментарная, долевая, субтотальная, тотальная) и его локализация (сторона, сегмент или доля).

Критерием топографического диагноза пневмонии в дебюте заболевания является локальное выявление сочетающихся двух обязательных синдромов (уплотнения легочной паренхимы и лихорадочного) и необязательного болевого синдрома (при вовлечении в процесс плевры и/или трахеи).

Критериями раннего этиологического диагноза пневмококковой пневмонии являются бактериоскопически выявляемые кокки внутри лейкоцитов мокроты.. При атипичной пневмонии бактериоскопия мокроты не производится вследствие ее не информативности (возбудители не видны при обычной микроскопии).

Наиболее рациональным следует считать акцент на диагностику типично­сти или атипичности пневмонии, что позволяет предположить вероятного воз­будителя еще до его верификации и выбрать соответствующую ему лечебную тактику, в частности, соответствующий антибиотик и/или противовирусный препарат.

Общепринятым методом уточнения этиологии пневмонии является посев мокроты и оценка высеваемой микрофлоры по ее количеству и чувствительно­сти к антибиотикам, на что уходит обычно не мене 2-3 дней, а при атипичных пневмониях не имеет значения и лишь вводит врача в заблуждение.

Ретроспективно этиологическая диагностика осуществляется определением в динамике заболевания титра антител к определенным возбудителям.

Критериями окончательного диагноза пневмонии может служить только ис­чезновение всех синдромов, выявлявшихся в дебюте заболевания.

Для установления диагноза пневмонии доказательным является рентгено­логическое исследование, при котором определяются инфильтративные и ин-терстициальные изменения в легочной ткани, а при наличии осложнений вы­являются: плевральный выпот, абссцедирование и т.д. Однако в ряде случаев рентгенологические изменения при пневмонии могут отсутствовать (в начале заболевания, при дегидратации, тяжелой нейтропении, при пневмоцистной эти­ологии и др.).

В случаях, когда клинически пневмония не вызывает сомнений, а результаты рентгенографии не доказательны, может использоваться компьютерная томогра­фия, которая также проводится с целью дифференциальной диагностики.

ПРОФИЛАКТИКА ПНЕВМОНИИ

Первичная профилактика. Для предотвращения развития бытовых пнев­моний необходимо избегать охлаждений и контактов с простуженными людьми.

В случае переохлаждения надо принять все возможные меры для согревания тела пострадавшего: употреблять горячее питье, принять горячий душ или ван­ну, одеться в теплую сухую одежду, а при тяжелом состоянии — согревать грелка­ми и внутривенным введением растворов, имеющих температуру 37-38 °С. При контакте с простуженным человеком надо пользоваться маской, закрывающей рот и нос.

При заболевании гриппом, острыми респираторными вирусными заболева­ниями или заболеваниями неясной этиологии с лихорадкой (38 °С и выше) все пациенты должны осматриваться врачом на дому ежедневно, а в стационаре -ежедневно неоднократно и при каждом плановом обходе. В случае малейших подозрений на пневмонию им должна проводиться, наряду с другими исследо­ваниями, срочная рентгенография органов грудной клетки.

Профилактика атипичной пневмонии аналогична таковой при острых респи­раторных заболеваниях.

С целью профилактики простуды следует по возможности избегать контактов с больными людьми. В наибольшей защите нуждаются лица пожилого возраста и младенцы в возрасте до 1 года, так как они менее всего способны переносить болезнь. Осеннее похолодание непосредственно связано со снижением влажно­сти в отапливаемых помещениях, что высушивает защитные оболочки и снижает их защитные функции в борьбе с инфекцией, поэтому важно обращать внимание на влажность воздуха в помещениях, она должна быть около 45%.

Экспериментально доказано, что низкие температуры, суровые погодные и климатические условия, сырость и холода мало влияют на предрасположен­ность к простудам. Более существенным фактором являются внезапные смены температур.

Важным методом снижения отрицательных последствий воздействия холода является систематическое закаливание. Крепкий, закаленный человек перено­сит болезнь легко. Поэтому полезно заниматься физкультурой, делать утреннюю гимнастику и водные процедуры после нее.

Из профилактических мер рекомендуются частое проветривание помеще­ний, избегание переохлаждений, сквозняков, включение в рацион свежих ово­щей и фруктов. Полезно смазывание носовых ходов оксолиновой мазью, а также полоскание горла дезинфицирующими растворами. Можно промывать полость носа два раза в день водой с мылом. При этом механически удаляются не толь­ко слизь, пыль, но и вирусы, попавшие в полость носа с вдыхаемым воздухом. Ежедневно в течение 30 дней следует принимать поливитаминные препараты с микроэлементами по 1 драже 3 раза в день после еды.

Простуженный человек при чихании или кашле должен пользоваться сал­фетками и носовыми платками, которые необходимо ежедневно кипятить. Сле­дует пользоваться отдельным стаканом для питья, полотенцем и другими пред-

метами личного обихода. Полезны обильное питье, настои лекарственных трав, полноценное, богатое витаминами питание.

Во время эпидемии гриппа, особенно при контакте с больным человеком, це­лесообразен профилактический прием ремантадина или арбидола в минималь­ных дозах, употребление свежего чеснока и лука.

При гриппе и напоминающей его «простуде» необходим прием ремантадина, арбидола, тамифлю (осельтамивира) или других противовирусных препаратов по полным схемам, указанным в аннотациях, или применение виферона (мазь, ректальные свечи) или гриппферона (интраназально).

Больных респираторным микоплазмозом или хламидиозом необходимо изо­лировать до исчезновения клинических проявлений болезни (при пневмониях — на 2-3 недели, при острых респираторных заболеваниях - на 5-7 суток). Пре­паратов для специфической профилактики нет.

Типичные для гриппа А НШ1 симптомы схожи с симптомами сезонного гриппа: высокая лихорадка, головная боль, мышечные боли, боль в горле, на­сморк.

До прихода врача необходимо изолировать больного от других членов семьи и обеспечить индивидуальными предметами гигиены и посудой.

Все члены семьи должны носить защитные маски, регулярно мыть руки с мылом и обрабатывать их дезинфицирующими средствами. Комнату, где на­ходится больной с подозрением на атипичную пневмонию, надо как можно чаще проветривать, несколько раз в день проводить влажную уборку, применяя де­зинфицирующие средства. Посуду, используемую больным, и предметы ухода за больным дезинфицируют 15-минутным кипячением в воде или в растворе пищевой соды.

После обязательной госпитализации больного с подозрением на атипичную пневмонию, вызванную вирусом гриппа А НШ1, в квартире должна быть про­ведена дезинфекция специалистами Госсанэпиднадзора.

Лечение гриппа А НШ1 стационарное, в условиях инфекционной больницы.

Важнейшей сегодня является вакцинопрофилактика бытовых (внебольнич-ных) пневмоний.

Вакцинация против гемофильной инфекции типа Ь.

Бактерии НаеторЫшз тйиепгае относятся к грамнегативным коккобацил-лам, среди которых различают 6 серотипов: а, Ь, с, с!, е и $. Наибольшее значение в патологии, особенно детского возраста (до 5 лет), имеет гемофильная палочка типа Ь (ШЪ), вызывающая до 95% системных заболеваний (менингиты, пневмо­нии, целлюлиты, сепсис). Поэтому вакцина готовится на основе полисахарида бактерий серотипа Ь. Основным компонентом капсулы является полирибозил-рибитол-фосфат (РКР) (именно последний индуцирует у людей защитный им­мунитет). Для приготовления вакцины РКР получают в очищенном виде.

Первые вакцины, изготовленные из очищенного капсульного полисахарида, сейчас практически не применяются, поскольку они не вызывали иммунитета у наиболее ранимой группы детей (моложе 18 мес.). На смену этим вакцинам пришли конъюгированные вакцины, в которых полисахарид возбудителя кова-

лентно связан с белком-носителем. Подобного рода конструкция позволяет при­менять вакцину с 2-месячного возраста; она вызывает не только выраженный первичный иммунный ответ, но и обеспечивает иммунологическую память.

Заболеваемость у привитых снижается на 90-95%, побочные реакции на­блюдаются редко и кратковременно.

В настоящее время в практике разных стран применяются несколько конъ-югированных вакцин. Одни вакцины содержат в качестве белкового носителя дифтерийный анатоксин, другие - белок наружной мембраны комплекса нейссе-рий, третьи - столбнячный анатоксин (вакцина Акт-ХИБ фирмы «Пастер Мерье Коннот»). Все эти вакцины применяются с 2-месячного возраста. Вакцина Акт-ХИБ зарегистрирована в РФ.

Сравнительные исследования эффективности 4 разных вакцин, проведен­ные в США, показали, что наиболее иммуногенной является Акт-ХИБ, после введения которой титры антител не менее 0,15 мкг/мл и 1 мкг/мл составляли у 99 и 83% привитых соответственно.

Заболеваемость у привитых снижается на 90-95%, побочные реакции на­блюдаются редко и кратковременно.

Включение вакцин против ШЪ-инфекции в календарь прививок ряда разви­тых стран (Финляндия, Франция, Великобритания) привело к резкому снижению и даже ликвидации заболеваемости, вызванной этими бактериями. Вакцина может быть легко инкорпорирована в календарь прививок, поскольку может вводиться одновременно с АКДС, полиомиелитной, противокоревой и другими вакцинами. Следует обратить внимание на то, что ЮЬ-вакцины предупреждают не только заболевание, но и колонизацию возбудителя в орофарингеальной области, что в целом оказывает существенное влияние на снижение циркуляции возбудителя. Вакцина Акт-ХИБ - единственная разрешенная к применению в России вак­цина против гемофильной инфекции. Иммунизация рекомендуется всем без ис­ключения детям, начиная с двухмесячного возраста. Как и все другие вакцины против этой инфекции, вакцина Акт-ХИБ является инактивированной, то есть она не содержит живых микроорганизмов.

Длительность иммунитета (при вакцинации в соответствии с инструкцией) после прививки Акт-ХИБ является достаточной для того, чтобы защитить ре­бенка до 5-летнего возраста, то есть до момента, когда ребенок будет способен самостоятельно вырабатывать иммунитет к гемофильной палочке.

Эффективна и комбинированная вакцина Пентаксим против дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита и гемофильной инфекции («Санофи-Авен-тис Пастер», Франция).

Форма выпуска: 1 шприц, содержащий по 1 дозе вакцины против дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита и гемофильной инфекции типа В. Схема вакцинации: согласно Национальному календарю прививок - в 3, 4, 5, 6 мес. жизни. Ревакцинация через 18 мес.

Вакцинация против пневмококковой инфекции

Известно более 90 серотипов бактерий 8(тер1:ососси!3 рпешпошае. Антиге­ны из бактерий определенных серотипов, вызывающих заболевания, включены

в состав вакцины. Вакцинация важна, так как известно, что даже антибиотики нового поколения не снижают смертности от пневмонии в первые 3 дня от ее начала.

Современная пневмококковая вакцина содержит 25 мкг полисахарида из бак­терий каждого серотипа, включенных в состав вакцины (типы 1-5,6В, 7Р, 8, 9М, 9У, 10А, ПА, 12Р, 14, 15В, 17Р, 18С, 19Р, 19А, 20, 22Р, 23Р и ЗЗР).

Пневмококковая вакцина относится к той категории вакцин, которые реко­мендуются, прежде всего, для вакцинопрофилактики групп риска. К ним отно­сятся лица старше 65 лет, дети с 2-летнего возраста и группы населения, стра­дающие хроническими заболеваниями. Однократная вакцинация указанных групп рекомендуется для снижения смертности от пневмококковой инфекции, обычно в сочетании с гриппозной вакциной, которая показана тем же группам населения.

Эффективность вакцинации у здоровых взрослых людей составляет не ме­нее 80%, у пожилых колеблется от 60 до 70%. У привитых уровень антител, индуцированных однократной прививкой, возвращается к допрививочному периоду через 10 лет после вакцинации. Однако современная пневмококковая вакцина индуцирует относительно слабую выработку антител у детей моложе 2 лет. В связи с этим для этой категории детей разрабатываются конъюгирован-ные вакцины.

В РФ нет отечественной пневмококковой вакцины, но завершается реги­страция двух зарубежных вакцин, состоящих из 23 компонентов (вакцины фирм «Пастер Мерье Коннот» и «Мерк Шарп и Доум»).

В настоящее время с целью профилактики внебольничной пневмонии ис­пользуются пневмококковая и гриппозная вакцины.

Целесообразность использования пневмококковой вакцины объясняется тем, что и сегодня 81гер1ососсиз рпешпошае остается ведущим возбудителем внебольничной пневмонии у взрослых и, несмотря на доступную эффективную антибактериальную терапию, обусловливает значительную заболеваемость и ле­тальность. С целью специфической профилактики инвазивных пневмококковых инфекций, в том числе и пневмококковой внебольничной пневмонии с вторич­ной бактериемией, применяют 23-валентную вакцину, содержащую очищенные капсулярные полисахаридные антигены 8. рпешпощае.

Согласно рекомендациям Комитета советников по иммунизационной прак­тике (Айу^зогу СотгшИее оп 1ттиш2а1юп Ргасйсез - АС1Р, 1997) вакцинация рекомендуется лицам с высоким риском развития пневмококковых инфекций, включая лиц в возрасте старше 65 лет, а также пациентов в возрасте от 2 до 64 лет с определенными заболеваниями внутренних органов (хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, хронические заболевания легких, сахарный диа­бет, алкоголизм, хронические заболевания печени и др.). Ревакцинации подле­жат лица в возрасте старше 65 лет, если первая доза вакцины вводилась, по край­ней мере, 5 лет назад и в тот период они были моложе 65 лет.

Многочисленными клиническими исследованиями, проведенными в разных странах, было доказано значительное влияние 7-валентной конъюгированной

пневмококковой вакцины РСУ-7 (Превеиар) (фирма «Вайет», США) на забо­леваемость, вызванную пневмококковой инфекцией, включая пневмококковую пневмонию. При этом имеются доказательства наличия эффекта популяционной защиты в отношении пневмококковой инфекции у невакцинированных взрос­лых, а также снижения уровня носительства пневмококка и антибиотикорези-стентности в регионах применения вакцины.

Принимая во внимание это, а также высокую распространенность и серьез­ную значимость пневмококковой инфекции, особенно среди детей раннего воз­раста, ВОЗ рекомендует ее включения во все Национальные программы имму­низации.

Поскольку пациентам, нуждающимся во введении пневмококковой вакцины, нередко требуется введение и гриппозной вакцины, то следует помнить, что обе вакцины могут вводиться одновременно (в разные руки) без увеличения частоты нежелательных явлений или снижения иммунного ответа.

Вакцинация против гриппа

Эффективность гриппозной вакцины в предотвращении развития гриппа и его осложнений (в т. ч. и пневмонии) у здоровых лиц моложе 65 лет оценивает­ся весьма высоко. У лиц в возрасте 65 лет и старше вакцинация оказывается уме­ренно эффективной, но при этом способна снизить частоту эпизодов инфекции верхних дыхательных путей, пневмонии, госпитализации и смерти.

Согласно рекомендациям Комитета советников по иммунизационной прак­тике (АС1Р, 2001) выделяют следующие целевые группы для проведения вак­цинации:

- Лица старше 50 лет;

- Лица, проживающие в домах длительного ухода для престарелых;

- Взрослые и дети, страдающие хроническими бронхолегочными (включая
бронхиальную астму) и сердечно-сосудистыми заболеваниями;

- Взрослые и дети, подлежащие постоянному медицинскому наблюдению
и находившиеся на стационарном лечении в предшествующем году по по­
воду метаболических расстройств (включая сахарный диабет), заболева­
ний почек, гемоглобинопатии, иммуносупрессии (включая медикаментоз­
ную и ВИЧ-инфекцию);

- Женщины, находящиеся во 2-м и 3-м триместрах беременности;

- Дети и подростки (от 6 месяцев до 18 лет), получающие длительную те­
рапию аспирином и имеющие риск развития синдрома Рея (Яеуе) после
.перенесения гриппа.

Поскольку вакцинация медицинских работников уменьшает риск летального исхода среди пациентов отделений сестринского ухода, то показания к ее про­ведению расширяются за счет включения таких контингентов, как:

- Врачи, медсестры и другой персонал больниц и амбулаторных учрежде­
ний;

- Сотрудники отделений сестринского ухода;

- Члены семей (включая и детей) лиц, входящих в группы риска;

г

• Медицинские работники, осуществляющие уход на дому за лицами, вхо­
дящими в группы риска.

Оптимальное время для проведения вакцинации - октябрь - первая полови­на ноября. Вакцинации до октября следует избегать, так как уровень противо­вирусных антител может начать снижаться уже через несколько месяцев после введения гриппозной вакцины. У взрослых введение двух доз вакцины в течение одного сезона не вызывает увеличение иммунного ответа. Вакцинация должна проводиться ежегодно, так как уровень защитных антител снижается в течение ближайшего года.

Дата добавления: 2015-07-14