Эффективные и безопасные комбинации препаратов

- Ингибиторы АПФ + диуретики.

- Диуретики + Ь-адреноблокаторы.

- Диуретики + блокаторы рецепторов ангиотензина II.

- Блокаторы медленных кальциевых каналов дигидропиридинового ряда +
Ь-адреноблокаторы.

- Блокаторы медленных кальциевых каналов + ингибиторы АПФ.

- Блокаторы медленных кальциевых каналов + диуретики.

- а-адреноблокаторы + Ь-адреноблокаторы.

— Препараты центрального действия + диуретики.

Довольно эффективны также комбинации агонистов имидазолиновых рецеп­торов с диуретиками, ингибиторами АПФ, блокаторами медленных кальциевых каналов дигидропиридинового ряда и блокаторами рецепторов ангиотензина П.

В 2007 г. рабочая группа по лечению артериальной гипертонии Европей­ского общества гипертонии и Европейского общества кардиологов разработала рекомендации по лечению артериальной гипертонии. Основными положениями для выбора антигипертензивных препаратов являются:

1. Основные благоприятные эффекты антигипертензивной терапии являются
следствием снижения АД как такового.

2. Препараты 5 основных классов - тиазидовые диуретики, антагонисты
кальция, ингибиторы АПФ, антагонисты ангиотензиновых рецепторов (АРА)
и бета-блокаторы - могут быть использованы для начальной и поддерживающей
терапии по отдельности или в комбинации друг с другом.

3. При выборе определенного препарата или комбинации следует учитывать
следующие аспекты:

- Предыдущий позитивный или негативный опыт применения препаратов
соответствующего класса;

- Влияние антигипертензивных средств на сердечно-сосудистые факторы
риска у конкретного больного;

- Наличие бессимптомного поражения органов-мишеней, сердечно-сосуди­
стых заболеваний, нефропатии, сахарного диабета может быть основани­
ем для выбора определенного антигипертензивного средства;

- Наличие других состояний может быть препятствием к назначению ряда
антигипертензивных препаратов.

Предпочтительные антигипертензивные средства при различных состоя­ниях:

1. Бессимптомное поражение органов мишеней.

- Гипертрофия левого желудочка - ингибиторы АПФ, антагонисты кальция,
АРА.

- Бессимптомный атеросклероз — антагонисты кальция, ингибиторы АПФ.

—Микроальбуминурия - ингибиторы АПФ, АРА.

—Нарушение функции почек - ингибиторы АПФ, АРА.

2. Сердечно-сосудистые заболевания.

- Перенесенный инсульт - любой антигипертензивный препарат.

- Перенесенный инфаркт миокарда- бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, АРА.

- Стенокардия - бета-блокаторы, антагонисты кальция (дигидропиридины).

- Сердечная недостаточность — диуретики, бета-блокаторы, ингибиторы
АПФ, АРА, антагонисты альдостерона.

3. Другие состояния.

— Метаболический синдром - ингибиторы АПФ, АРА, антагонисты кальция,
пищевые волокна (Мукофальк).

- Сахарный диабет - ингибиторы АПФ, АРА.

- Беременность — антагонисты кальция, метилдопа, бета-блокаторы.

При выборе стартовой и последующей антигипертензивной терапии следу­ет уделять особое внимание нежелательным эффектам, даже субъективным, так как они являются главной причиной низкой приверженности лечению. Полно­стью избежать нежелательных реакций невозможно, так как они частично име­ют психологическую природу и отмечаются даже при приеме плацебо. Однако необходимо стараться ограничить лекарственные побочные эффекты и сохра­нить качество жизни путем замены препаратов или отказа от необоснованного увеличения их доз.

РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА (РЕВМАТИЗМ)

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ), или ревматизм, - системное вос­палительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализа­цией процесса в сердечно-сосудистой системе, возникающее в связи с инфекци­онным поражением глотки ^-гемолитическим, стрептококком группы А у лиц, главным образом молодого возраста, предрасположенным к нему.

Эпидемиология. Распространенность ревматизма широко колеблется в разных странах. В настоящее время в экономически развитых странах рев­матизм стал редкостью: количество впервые возникших случаев не достигает 0,07 на 1 тыс. населения в год. Во многих развивающихся странах этот показа­тель составляет 10 на 1 тыс. населения. В России заболеваемость ревматизмом в целом невысока, однако в настоящее время имеется тенденция к росту, особен­но в социально неблагополучных регионах.

РЛ отмечается во всех возрастных группах, но наиболее часто болеют дети 5-15 лет. Факторами риска считаются низкий уровень жизни и перенаселение. Однако в 80-90-х годах неожиданно в США были отмечены вспышки РЛ среди детей, родители которых имели доходы выше средних и живущие в отдельных домах.

Этиология и патогенез. Возбудителем РЛ является р-гемолитический стрептококк группы А. Главным фактором вирулентности стрептококков группы А является поверхностно расположенный М-протеин, обладающий антифагоци­тарной активностью. На основе выявления антигенных различий М-протеина группа стрептококка А делится на серотипы. Высокой «ревматогенностью» об­ладают ряд серотипов (1,3,5, 18 и др.).

Для объяснения механизмов развития РЛ наибольшее распространение по­лучила теория молекулярной мимикрии, согласно которой заболевание являет­ся осложнением инфекции ротоглотки (но не другой локализации!), вызванной стрептококком группы А в связи с развитием иммунного ответа на эпитопы стрептококка и перекрестной реактивностью со схожими эпитопами тканей че­ловека (в суставах, сердце, мозге, коже).

Данная теория подтверждается результатами идентификации пептидов, вхо­дящих в ревматогенные серотипы стрептококка. В молекулах М-протеина рев-матогенных серотипов, группового полисахаридного антигена А обнаружены эпитопы, имеющие сходство с миозином, синовиальной оболочкой, сарколеммальной мембраной, гликопротеинами клапанов сердца. Дополнительным дока­зательством того, что антитела, образующиеся против антигенов стрептококка, реагируют с аутоантигенами хозяина является то, что в миокарде людей, умер­ших от РЛ, найдены фиксированные иммуноглобулины и комплемент.

Кроме того, показано, что М-протеин и стрептококковый пирогенный экзо­токсин являются суперантигенами, способными непосредственно активизиро­вать Т-лимфоциты. В результате под влиянием ревматогенных стрептококков развивается бурная системная воспалительная реакция, обусловленная актива­цией клеточно-опосредованного, гуморального иммунного ответа и аутоиммун­ными реакциями.

РЛ развивается в 0,3% случаев после нелеченной спорадической и в 3% - по­сле эпидемической носоглоточной А-стрептококковой инфекции.

В последнее время интенсивно изучается система антигенов гистосовмести-мости при ревматизме. Выявлено, что у таких больных повышена частота носи-тельства антигенов НЬР-АИ, В35, ВК5, ВК7.

Маркером генетической предрасположенности к РЛ является недавно выяв­ленный аллоантиген В-лимфоцито:в, который обнаруживают у 75-95% больных РЛ (его распространенность среди здоровых лиц составляет 16,5%).

Классификация. В таблице 17 приведена рабочая классификация ревматиз­ма (ревматической лихорадки), принятая на съезде ревматологов России (1996).

Таблица 17

Рабочая классификация ревматизма (ревматической лихорадки)

Основные клинические	Дополнитель-	Степень	Течение	Исход	СН
синдромы	ные клиниче-	актив-
	ские синдромы	ности
Ревмокардит первичный Ревмокардит возвратный а) без порока сердца	Кольцевидная Ревматические узелки		Острое Затяж­ное	Без порока сердца	0 I
б) на фоне порока сердца				Порок	Па
	Артралгии		Латент-	сердца
Артрит			ное
а) без вовлечения сердца	Абдоминальный
б) с вовлечением сердца	синдром! и дру-
	гие сер01зиты
Хорея
а) без вовлечения сердца	Предшествую-
б) с вовлечением сердца	щая стрептокок-
	ковая инфекция
Впервые выявленный рев-
матический порок сердца

Примечание. При формулировке диагноза по возможности указать: а) число достоверных атак РЛ; б) степень тяжести первичного и возвратного кардита без порока сердца; в) тип ревматического порока сердца; г) доказательства предшествующей стрептококковой инфекции (ангина, скарлатина, фарингит и др., а также повышение титров к стрептококку - антистрептолизина-О, антистрептогиалуронидазы, антистрептокиназы).

Классификация острой ревматической лихорадки по МКБ-Х (класс IX)

100-102. Острая ревматическая лихорадка

100.Ревматическая лихорадка без упоминания о вовлечении сердца (артрит
ревматический)

101.Ревматическая лихорадка с вовлечением сердца

Исключены: хронические болезни сердца ревматического происхождения без одновременного развития острого ревматического процесса в них.

101.0.Острый ревматический перикардит

101.1.Острый ревматический эндокардит

101.2.Острый ревматический миокардит

101.8.Другие острые ревматические болезни сердца (острый панкардит)

101.9.Острая ревматическая болезнь сердца неуточненная

102. Ревматическая хорея

100.2. Ревматическая хорея с вовлечением сердца 102.9. Ревматическая хорея без вовлечения сердца

Клиника. Латентный период между развитием стрептококкового фаринги­та (ангины) и РЛ составляет, как правило, 2-3 нед, после которого развивается клиника острой РЛ.

Кардит - ведущее проявление ОРЛ, которое переходит в хроническую фор­му и определяет тяжесть и прогноз заболевания. Кардит развивается у 80-85% детей и у 90-93% взрослых; ~ у 1/5 протекает изолированно, у остальных соче­тается с полиартритом, реже с хореей (у детей).

При ревматическом кардите поражается перикард, миокард и свободные края створок клапанов. В связи с трудностями разграничения поражения от­дельных оболочек сердца в клинической практике обычно используют термин «ревмокардит».

Распознавание ревмокардита базируется на данных объективного (появле­ние шума, а также тахикардии, расширения границ сердца) и инструментального (ЭКГ, ФКГ, допплер-эхокардиография) обследования. Допплер-ЭХОГ позволяет выявлять клинически бессимптомные пороки. Важным критерием, подтвержда­ющим развитие ревмокардита, является положительная динамика признаков под влиянием антиревматической терапии.

Исход ОРЛ зависит от формирования порока сердца, на частоту появления которого влияет степень тяжести ревмокардита. В настоящее время формирова­ние пороков после первичного ревмокардита отмечается в 20-25% случаев, что в 2,5 раз меньше по сравнению с прошлыми десятилетиями. Чаще формируется

митральная недостаточность, реже - недостаточность аортального клапана, со-четанный митральный и аортальный пороки, митральный стеноз.

При отсутствии яркой симптоматики поражение сердца становится замет­ным намного позже, когда у больного обнаруживается «ревматический порок без ревматизма в анамнезе» (диагностируется у 50% взрослых больных).

Ревматический полиартрит наблюдается в 75% случаев, возникает в са­мом начале развития острой РЛ, на фоне повышения температуры. Обычно поражаются крупные суставы, особенно коленные, голеностопные, локтевые и лучезапястные. Типично поражение нескольких суставов, при этом проявле­ния артрита нестойкие, исчезают бесследно, быстро переходят с одного сустава на другой, определяя мигрирующий характер артрита. Продолжительность ар­трита составляет 1-2 нед, редко - 4 нед, деформация суставов не развивается. Ревматический артрит почти всегда сопровождается повышением титра или максимальной концентрацией противострептококковых антител.

Хорея наблюдается у 12-17% больных, преимущественно девочек в возрас­те от 6 до 15 лет; чаще встречается как изолированное проявление РЛ (85-90%), реже в сочетании с кардитом или артритом.

Поражения кожи при РЛ в виде кольцевидной эритемы и ревматических узелков (не отличаются от узелков при ревматоидном артрите) в настоящее время

встречается редко.

Лабораторная и инструментальная диагностика. Для РЛ характерны об­щие показатели воспаления в виде ускоренного СОЭ, лейкоцитоза, повышения СРВ, а2-глобулина, фибриногена и др. Отсутствие признаков воспаления делает диагноз сомнительным.

ЭКГ. Удлинение интервала РО_ - самое частое отклонение (у 30% больных); другие изменения могут быть связаны с перикардитом, аритмией и т. д.

Допплер-эхокардиография (ДЭХОГ) - имеет высокую ценность в диагности­ке ревмокардита.

Признаками ревматического эндокардита митрального клапана являются: 1) краевое булавовидное утолщение передней митральной створки, 2) гипоки­незия задней митральной створки, 3) митральная регургитация, 4) преходящий куполообразный изгиб передней митральной створки.

Для подтверждения диагноза РЛ определяются противострептококковые антитела. Концентрация противострептококковых антител достигает максиму­ма в период начальных проявлений РЛ. Наиболее часто определяются повышен­ные титры антистрептолизина-О, антистрептокиназы, антистрепто-ДНК-азы В. Кровь на анализ берут с интервалом 2-А нед. У 95% больных острой РЛ обнару­живается повышение как минимум одного из этих титров. Из зева стрептококк высевается в 24—40% случаев.

Дата добавления: 2015-07-14