Профилактика нозокомиальной пневмонии

При угрозе развития НП (госпитальной или больничной) оправдано приме­нение соответствующих антибиотиков в течение 3-5 суток даже при отсутствии затенений на рентгенограмме органов грудной клетки, так как на ранних стадиях они могут отсутствовать.

Принимая во внимание факторы риска и патогенез НП, очевидно, что про­филактика должна включать в себя комплекс взаимосвязанных мероприятий организационного, технического и медицинского характера, снижающих веро­ятность контаминации и инфицирования, усиливающих антиинфекционную за­щиту самого пациента.

При этом относительно простые подходы и манипуляции способны суще­ственно уменьшить риск развития НП.

Некоторые основные мероприятия, направленные на предупреждение моди­фицируемых факторов риска с целью профилактики возникновения НП, имею­щие наиболее высокую степень обоснованности, приведены ниже.

1. Общие рекомендации:

• Строгое выполнение мероприятий по инфекционному контролю, обуче­
ние персонала и соблюдение правил дезинфекции рук с использованием
спиртосодержащих антисептиков для уменьшения риска перекрестного
инфицирования.

• Эпидемиологический надзор за инфекциями в ОРИТ для выявления
и оценки распространенности полирезистентных возбудителей, а так­
же своевременное и регулярное информирование клиницистов о по­
лученных данных. Для контроля распространенности НП следует
ориентироваться на стандартизованные показатели и рассчитывать ее
на 100 койко-дней или на 1000 дней искусственной вентиляции легких
(ИВЛ).

• Обеспечение адекватного количества персонала в ОРИТ для повышения
качества инфекционного контроля, снижения риска развития нозокоми-
альных инфекций и уменьшения продолжительности госпитализации.

• Приподнятое положение (30^-5°) головного конца кровати пациента, осо­
бенно при проведении энтерального питания.

• Энтеральное питание является более предпочтительным, чем парентераль­
ное, так как позволяет уменьшить риск развития осложнений, связанных

с центральным венозным катетером, и предупредить атрофию слизистой оболочки кишечника, которая может повышать риск инфекции.

• Тщательное наблюдение, ограниченное использование и своевременное
удаление всех инвазивных устройств.

• Эффективная программа контроля за применением антимикробных пре­
паратов, основанная на локальных микробиологических и эпидемиоло­
гических данных, направленная на уменьшение селективного давления
и снижение риска колонизации и инфекции полирезистентными микро­
организмами.

2. Рекомендации по проведению интубации и искусственной вентиляции
легких (ИВЛ):

• Исключение случаев необоснованной интубации.

• Неинвазивная вентиляция с положительным давлением с использованием
лицевой маски или шлема может с успехом использоваться у некоторых
пациентов с ХОБЛ и застойной сердечной недостаточностью.

• Оротрахеальная интубация является более предпочтительной, чем назо-
трахеальная, с точки зрения предупреждения нозокомиального синусита
и снижения риска возникновения вентилятор-ассоциированной пневмо­
нии (ВАП), хотя прямая связь пока не доказана.

• Давление в манжете интубационной трубки должно быть выше 20 см вод. ст.

• При проведении ИВЛ контролируемый объем не должен превышать
6 мл/кг, что позволяет уменьшить повреждение легких, особенно у паци­
ентов с ОРДС.

• Уменьшение длительности интубации и механической вентиляции, ис­
пользуя протоколы по оптимизации использования седативных средств
и быстрому отказу от ИВЛ.

• Постоянная аспирация секрета из подсвязочного пространства.

3. Рекомендации по оборудованию для респираторной терапии:

• Надлежащая дезинфекция и стерилизация оборудования для проведения
респираторной терапии и бронхоскопов для уменьшения перекрестного
инфицирования.

• Удаление контаминированного конденсата из дыхательного контура.

• Использование пассивных увлажнителей для снижения колонизации ды­
хательного контура. Замена дыхательных контуров не рекомендуется.

4. Применение антимикробных препаратов (АМП) и других лекарственных
препаратов:

• Профилактика НП путем перорального назначения неабсорбируемых
АМП, а также их комбинации с системным введением (селективная декон-
таминация кишечника - СДК) должна использоваться только у некоторых
категорий пациентов (например, с травмой), и не рекомендуется для ру­
тинного использования.

• Профилактическое назначение цефуроксима во время интубации может
использоваться для предупреждения развития НП в ОРИТ у пациентов
с закрытой травмой головы.

• Применение хлоргексидина для уменьшения степени орофарингеальной
колонизации.

• Рациональное назначение седативных препаратов, наркотических аналь­
гетиков, миорелаксантов, антацидов значимо сокращает частоту развития
НП, за счет ограничения процесса транслокации микрофлоры в дыхатель­
ные пути.

• При наличии показаний для профилактики стрессового кровотечения ре­
комендуется назначение Н,-блокаторов (препараты выбора) или сукраль-
фата.

5. Смешанные факторы риска:

• Переливания эритромассы и других аллогенных препаратов крови долж­
ны проводиться ограниченно, при наличии строгих показаний.

• У пациентов ОРИТ рекомендуется проведение интенсивной инсулиноте-
рапии, направленной на поддержание уровней глюкозы сыворотки крови
в пределах от 80 (4,44) до 110 (6,11) мг/дл, для снижения длительности
ИВЛ, госпитализации, частоты заболеваемости и летальности.

При обучении персонала правилам ухода за пациентами с нарушенным со­знанием и бульварными расстройствами, получающими респираторную под­держку, небулайзерную терапию, энтеральное питание, обязательно должны рассматриваться такие важные практические моменты профилактики НП, как необходимость соблюдения угла наклона головного конца кровати, периодиче­ского контроля положения желудочного зонда, перистальтики и усвоения вводи­мой смеси, давления в манжете эндотрахеальной или трахеостомической труб­ки, обработки кожного покрова.

Предупреждению переноса бактерий персоналом способствует правиль­ная организация обработки рук: использование жидкого мыла, антисептиков и одноразовых салфеток. Рекомендуется мытье рук перед надеванием и после снятия чистых перчаток с их сменой при работе с каждым пациентом, что по­зволяет предотвратить перекрестную контаминацию. Необходимо выявление и санация носительства золотистого стафилококка, резистентного к метицилли-ну - Ме1ЫсШт-ге8151ап1 81арЬу1ососсиз аигеиз (МК.8А) среди персонала лечеб­ных учреждений, например, с помощью мупироцина (антибиотик, получаемый в процессе ферментации Рзеийотопаз Яиогезсепз).

Весьма действенной мерой является изоляция пациентов с инфекционными заболеваниями и организация помощи в ОРИТ по принципу «один пациент -одна сестра». Такая тактика особенно оправдана при инфекциях, вызванных по­лирезистентными бактериями, например, МК8А.

Проведение респираторной терапии или ИВЛ должно предусматривать неукоснительное соблюдение принципов асептики и антисептики медицинским персоналом, а именно: использование одноразовых стерильных расходных ма­териалов, контактирующих с дыхательными путями пациента; ежедневная сте­рилизация небулайзеров; смена увлажнителей при контаминации; своевремен­ное удаление конденсата из дыхательного контура; использование стерильных растворов для небулайзерной терапии, увлажнения воздуха и пр.; стерилизация

многоразовых дыхательных контуров перед их использованием у нового паци­ента (частая замена контура у одного пациента не рекомендуется); тщательная аспирация секрета из надманжеточного пространства с промыванием катетеров только стерильными растворами; смена емкости для сбора аспирата перед ис­пользованием у другого пациента.

Системное назначение АМП с целью профилактики НП у пациентов с фак­торами риска, в том числе находящихся на ИВЛ, не имеет аргументированных доказательств эффективности.

Назначение цефалоспоринов 1-111 поколения, снижая риск ранней НП, одновременно служит фактором, способствующим развитию поздней НП, вы­зываемой неферментирующими грам(-) бактериями и МЯ8А. Рекомендации экспертов по обязательному назначению антибиотиков с целью профилактики ВАП у больных без исходного инфекционного процесса бактериальной природы отсутствуют. В основу принятия индивидуального решения должны быть поло­жены характер основной и сопутствующей патологии, прогнозируемая длитель­ность ИВЛ и наличие риска аспирации на догоспитальном этапе при нарушени­ях сознания.

Сочетание системного назначения АМП с СДК сопровождается статистиче­ски значимым снижением числа инфекций нижних отделов дыхательных путей и летальности в общей популяции пациентов ОРИТ, находящихся на ИВЛ (кате­гория доказательности I).

Классическая схема СДК желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) основана на сочетании энтерального (через зонд) назначения нгабсорбируемых анти­биотиков (аминогликозиды и полимиксин) с амфотерицшом В, обработки ро­тоглотки 2% пастой, содержащей эти препараты, и парентеральном введении антибиотиков широкого спектра действия (цефалоспорнны III поколения или ципрофлоксацин). Главная роль СДК - предотвращение избыточной колониза­ции ротоглотки и кишечника грамотрицательными аэробами и, следовательно, профилактика первичного и вторичного эндогенного инфицирования.

Влияние СДК на снижение летальности в группе бол>ных терапевтического профиля не доказано.

В целом проведение СДК можно рекомендовать отдельным категориям хи­рургических больных с высоким риском развития вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП), но потенциально обратимым основный патологическим про­цессом (например, с политравмой, изолированной черегно-мозговой травмой, абдоминальным сепсисом). Применение СДК в качестве обязательного стандар­та профилактики не оправдано как с экономической точкд зрения, так и с пози­ций экологических последствий для данного ОРИТ.

Риск развития НП может быть снижен посредством проведения деконтами-нации ротоглотки с использованием антисептиков (в частности, геля, содержа­щего 2% хлоргексидина). Введение этого препарата в буккальное пространство пациентам четыре раза в сутки в течение всего периода проведения ИВЛ приво­дило к снижению степени ежедневного риска развития В/П (в сравнении с пла­цебо) до 65% (категория доказательности II). Следует отметить, что применение

комбинированного геля, содержащего 2% хлоргексидина и 2% колистина, хотя и приводило к повышению эффективности деконтаминации ротоглотки, осо­бенно в отношении уменьшения степени обсемененности грамотрицательными бактериями, однако не улучшало результаты профилактики ВАП.

Показаны дыхательная гимнастика и надувание надувной подушки (хорошая тренировка легких) и массаж грудной клетки, включающий в себя переворачи­вание больного на живот и легкое постукивание снизу вверх по всей поверхно­сти спины. Свежий воздух в комнате - это тоже профилактика пневмонии, если не допустить переохлаждения пациента.

Важно сохранение целостности сурфактанта. Его повреждает озон, пары бензола и другие химические вещества. Следует сохранять, по возможности, Т-клеточный иммунитет.

Серьезный фактор риска острой пневмонии — склонность к микротромбо­зам, она наблюдается при длительном постельном режиме (особенно у стариков) и других гипокинезиях на фоне приема «тромбогенных» препаратов (бисекурин, инфекундин, ригевитон и др.) или резкой отмене дезагрегантов, антикоагулянтов.

Профилактика НП у лежачих пациентов включает ежедневную ЛФК лежа, дыхательную гимнастику, массаж; рекомендуется трентал или агапурин (1-2 табл. в день) или «мини-дозы» гепарина под кожу живота.

Особое внимание надо уделить профилактике пневмонии у пожилых и пре­старелых, ибо в этом возрасте снижен Т- и В-иммунитет, в т. ч. секреция брон­хиальных иммуноглобулинов; уменьшены экскурсии грудной клетки, что резко ухудшает вентиляцию легких; повышена тромбогенность крови; в большинстве случаев имеется несколько сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, ожи­рение и др.), которые вызывают гипокинезию.

По возможности следует избегать применения антацидных средств, так как количество бактерий в желудочном содержимом при рН более 4 увеличивается. Тщательно соблюдают правила асептики при проведении ИВЛ: дезинфицируют или стерилизуют все детали многоразового использования, например, распыли­тели, трубки дыхательного контура меняют не чаще чем каждые 48 ч, обучают персонал асептическим методам отсасывания слизи из трахеи.

Профилактика НП, связанной с ИВЛ (ВАП), может быть эффективной, толь­ко если она проводится в рамках общей системы инфекционного контроля, ох­ватывающей все элементы лечебно-диагностического процесса и направленной на профилактику различных типов внутрибольничной инфекции.

Профилактика НП, связанной с ИВЛ и респираторной терапией (ВАП)

• Обучение персонала методам профилактики ВАП.

• Эффективное лечение основного заболевания.

• Рациональный выбор оборудования для искусственной вентиляции.

• Стерилизация контура респиратора перед применением у нового пациента.

• Адекватное увлажнение воздуха для предотвращения высушивания слизи­
стой оболочки, что может отрицательно повлиять на транспортную функ­
цию реснитчатого эпителия.

• Уменьшение длительности интубации; своевременная экстубация и удале­
ние назогастрального зонда.

• Снижение длительности пребывания в отделениях высокого риска.

• Эпидконтроль пациентов с ИВЛ: клинические проблемы, возбудители,
антибиотикорезистентность, оценка эффективности контроля.

• Прерывание механизмов передачи инфекции.

• Тщательное мытье оборудования перед стерилизацией.

• Стерилизация и высокоэффективная дезинфекция оборудования, контак­
тирующего со слизистой оболочкой нижних дыхательных путей.

• Использование стерильной воды для смыва химических дезинфектантов.

•Обработка трахеостомы и прилегающих кожных покровов.

•Периодическое удаление конденсата из шлангов и влагосборников
(профилактика его попадания в интубационную трубку).

• Мытье рук после удаления конденсата.

• Применение стерильных перчаток.

•Применение одноразовых стерильных аспирационных катетеров.

•Применение стерильных жидкостей для орошения.

• Уход за ротовой полостью и зубами пациента.

• Использование только стерильной жидкости для пузырьковых увлажни­
телей; стерильной и дистиллированной воды для увлажнителей с нагре­
вателем.

• Использование стерильных катетеров однократного применения в откры­
той системе для отсасывания слизи.

• Использование только стерильной жидкости для промывания катетеров,
которые будут повторно вводиться в дыхательные пути.

• Замена всех трубок и емкостей для сбора слизи перед использованием от­
соса у другого пациента.

• Рациональное использование антибиотиков.

Профилактика послеоперационной НП осуществляется нормализацией ды­хания и предотвращением накопления секретов в нижних дыхательных путях путем:

• Изменения положения тела пациента (периодически - вертикализация);

• Вспомогательного кашля и отхаркивания;

• Вспомогательного глубокого дыхания;

• Физиотерапии на грудную клетку;

• Подъема головного конца кровати (под углом в 30°);

• Раннего перевода на амбулаторный режим.

Меры профилактики НП, эффективность которых требует дальнейшего изучения:

• Снижение числа замен дыхательного контура (замена не чаще чем 1 раз
в 48 ч и не реже чем 1 раз в 7 дней).

• При назначении препаратов для профилактики стрессовых язв желудка
предпочтение должно отдаваться лекарствам, блокирующим высвобож-

дение кислоты путем блокады гистаминовых рецепторов (Н₂-блокаторы, например, циметидин), а не антацидам.

• Селективная деконтаминация ЖКТ.

Профилактика НП при тяжелом инсульте основывается на следующих трех основных подходах:

1. Приподнятое положение верхней половины тела больного под углом 45°,
частое санирование носоротоглотки и физиотерапия грудной клетки. Эти про­
стые методы позволяют уменьшить поток секрета из верхних дыхательных пу­
тей в трахею и бронхи, т. е. микроаспирацию.

2. Личная гигиена персонала (частое мытье рук с дезинфицирующим рас­
твором), тщательное соблюдение правил асептики и антисептики, четкое сле­
дование протоколам смены и очистки трахеостомических трубок, резервуаров
увлажнителей и ингаляторов, что уменьшает скорость роста и присоединение
дополнительной микрофлоры.

3. Применение определенного типа трахеостомической трубки (с надман-
жетной аспирацией) и правильное ее расположение, своевременная аспирация
секрета, скапливающегося над манжетой, оротрахеальная интубация, введение
зонда для энтерального питания через ротовую полость снижают риск инфици­
рования нижних дыхательных путей флорой носоглотки. Кроме того, это спо­
собствует снижению риска развития синуситов.

До сих пор не сформировался единый взгляд на профилактическое назначе­ние антибиотиков, при котором возможно развитие суперинфекции антибиоти-корезистентными штаммами микроорганизмов.

У больных, переживших период неврологических осложнений, НП нередко обусловливают летальный исход. Проведение профилактических мероприятий следует начинать уже с первых часов инсульта, а рациональную терапию НП -незамедлительно после ее диагностики.

Предупреждение эндогенной инфекции.

• Приподнятие на ЗСМ15⁰ головного конца кровати.

• Контроль нормального положения желудочного зонда.

• Оценка перистальтики с помощью кишечных шумов, измерения остаточ­
ного объема содержимого желудка или объема живота, определение крат­
ности и объема энтерального питания во избежание регургитации. Пред­
упреждение колонизации желудка.

• Применение препаратов, не повышающих рН содержимого желудка, для
профилактики кровотечения из стрессовых язв. Профилактика переноса
бактерий персоналом.

Рекомендуется:

• Замена перчаток и мытье рук после контакта со слизистыми оболоч­
ками или объектами, контамипированными секретом дыхательных
путей.

• Мытье рук до и после контакта с пациентом (при наличии интубационной
или трахеостомической трубки), с респиратором или дыхательным конту­
ром.

• Использование перчаток при удалении секрета из дыхательных путей или
устройств, контаминированных этим секретом.

• Замена перчаток и мытье рук: после работы с пациентом; после удаления
секрета из дыхательных путей или устройств, контаминированных этим
секретом одного пациента перед работой с другим пациентом или объек­
тами окружающей среды; после контакта с контаминированной поверхно­
стью тела; использование фартука, если возможно загрязнение секретом,
замена его перед переходом к другому пациенту.

Дата добавления: 2015-07-14