Вторичная профилактика

Рекомендации по наблюдению пациентов с НВУ-инфекцией:

1. Пациенты, являющиеся носителями НВзА§, должны находиться под на­блюдением с периодическим определением у них биохимических показателей, так как заболевание может перейти в активную фазу;

2. НВеА§-позитивные пациенты с повышенным уровнем активности транс-аминаз могут наблюдаться в течение 3—6 месяцев перед назначением противо­вирусной терапии в связи с возможностью возникновения у них спонтанной сероконверсии;

3. Пациентам с хронической НВУ-инфекцией следует рекомендовать пре­кратить употребление алкоголя, так как выявлено, что развитие цирроза печени и ГЦК у лиц с хроническим гепатитом В, злоупотребляющих алкоголем, наблю­дается в более молодом возрасте;

4. Вакцинация лиц, проживающих в тесном контакте с носителями НВУ-инфекции (половые партнеры, дети и т. д.);

5. Медицинские работники с НВеаи-позитивным хроническим гепатитом В не имеют права выполнять инвазивные процедуры без предварительного реше­ния экспертной комиссии, согласно которому они допускаются к работе только

после предварительного информирования пациента о наличии у врача НВУ-инфекции;

6. Пациентам с НВУ-инфекцией, в первую очередь мужчинам старше 45 лет, больным с циррозом печени и с наличием в семейном анамнезе случаев гепато-целлюлярной карциномы следует 1 раз в 6 месяцев проводить тест на альфа-фе-топротеин и осуществлять УЗИ печени для исключения ГЦК.

Лечение хронического гепатита В предусматривает уменьшение воспаления и степени фиброза в печени, подавление репликации НВУ, достижение серокон-версии НВеА§ в НВеАЬ, клиренс НВ§А§, улучшение качества жизни больного.

Алгоритм ведения пациентов с ХГВ в клинической практике разработан на согласительной конференции Европейского общества по изучению печени в 2002 г. и Американской ассоциацией по изучению печени в 2001 г. По реко­мендации экспертов международного консилиума, посвященного вопросам ве­дения больных хроническим гепатитом В, основной целью лечения, снижающей риск нарастающего прогрессирования заболевания, а также развития вирусной резистентности, в случае невозможности достижения эрадикации НВУ, является эффективное и длительное ингибирование репликации НВУ-ВМА.

Наиболее часто положительный и устойчивый ответ на лечение интерфе­роном наблюдается при наличии следующих клинических и вирусологических факторов:

1. непродолжительное течение НВУ-инфекции;

2. высокий уровень аминотрансфераз сыворотки крови (более чем в 5—6 раз превышающей норму);

3. низкий уровень НВУ ВКА в сыворотке крови;

4. наличие в анамнезе желтушной формы острого вирусного гепатита В;

5. отсутствие супер- и коинфекции вирусами гепатита В, С, Р;

6. отсутствие серьезных сопутствующих заболеваний внутренних органов. К критериям ответа на противовирусную терапию относятся:

- Биохимический ответ: нормализация АЛТ.

- Вирусологический ответ: при НЪеА§-позитивном ХГВ: сероконверсия НЬеА§, уменьшение НВУ-ДНК<105 копий/мл (отсутствие НВУ-ДНК в сыворот­ке крови, определяемой методом гибридизации), при НЬеАд-негативном ХГВ: уменьшение НВУ-ДНК<105 копий/мл.

-Гистологический ответ: уменьшение воспалительно-некротического про­цесса.

- Комбинированный ответ: когда достигнут биохимический, вирусологиче­ский, гистологический ответы.

- Полный ответ: достигнута сероконверсия НВяА§ в апЬ-НВк.

Эффективность интерферонотерапии в монорежиме (г!РК в тече­ние 16-24 недель в дозе 5-10 млн ед. ежедневно) у НВеА§-позитивных и НВеА§-негативных пациентов по данным ряда авторов не превышает 20-40%. Интерферонотерапия у НВеА§-позитивных пациентов приводит к: стойкой нормализации АлАТ (26,2%), исчезновению НВеА§ (24, 3%), постоянному от­сутствию НВУ-ДНК (23,4%), клиренсу НВ§А§ (5,6%). Рекомбинантные интер-

фероны (ИФН), являясь аналогами естественных пептидных биорегуляторов, обладают спектром биологической активности, эдентичпым эндогенным моле­кулам. Основная цель их использования как лекарственных препаратов - вос­полнение недостатка естественных медиаторов и воспроизведение их биологи­ческих функций на молекулярном уровне - активация внутриклеточных систем, направленных на элиминацию вируса.

Ответ на терапию интерфероном начинается с пикового подъема активности АлАТ в среднем через 8-12 недель от начала лечения (цитолитический криз), что предполагает наличие иммунного клиренса зараженных НВУ гепатоцитов. При условии положительного эффекта лечения, обычно после цитолитического криза, из сыворотки крови исчезают НВУ ОНА и НВеА§, нормализуется актив­ность аминотрансфераз. Отмечена более высокая эффективность пегилирован-ных интерферонов по сравнению с монотерапией стандартными короткодей­ствующими интерферонами при хроническом вирусном гепатите В.

Побочные эффекты интерферонотерапии значительно ограничивают их при­менение. Высокая частота побочных эффектов, а также стоимость препаратов рекомбинантных интерферонов при недостаточной эффективности существен­но затрудняют их применение в клинической практике.

Новые возможности в лечении больных ХГВ появились с использованием нуклеотидных аналогов. Имеются отличия в эффективности терапии при при­менении нуклеотидных аналогов: у больных с НВеА§-негативным ХГВ полный ответ достигается в 63%; у пациентов НВеА§-позитивным ХГВ - у 18-24%.

Все аналоги нуклеозидов конкурируют с естественными трифосфатами за инкорпорацию в вирусную ДНК посредством ДНК-полимеразы, вследствие чего прекращается вирусная репликация. Положительным моментом примене­ния препаратов этой фармакологической группы является простота использова­ния, хорошая переносимость.

Ламивудин представляет собой аналог Ь-дидеокситиацитидина, являет­ся сильным ингибитором НВУ-репликации. Препарат применяется внутрь по 100 мг в сутки ежедневно на протяжении 6-12 месяцев. Однако недостат­ком этого препарата является развитие резистентности вируса к препарату вследствие точечных мутаций в последовательности УМВВ гена НВУ-ВМА полимеразы. Клинически резистентность к ламивудину проявляется в том, что в сыворотке крови вновь появляется НВУ-ВМА, в результате чего происходит обострение заболевания.

Энтекавир - карбоксилированный аналог гуанозина, селективно подавля­ет все функции НВУ-полимеразы, препятствует праймингу и образованию как негативной, так и позитивной цепочек НВУ-ВКА. Препарат эффективен как в отношении НВеА§-позитивного, так и НВеА^-негативного ХГВ, не вызывает резистентности НВУ. Препарат применяется внутрь по 0,5-1 мг в сутки еже­дневно на протяжении 12 и более месяцев.

Однако ни один из нуклеотидных аналогов не способен привести к клирен­су циркулярной ковалентно связанной НВУ-ВЫА. С помощью нуклеотидных аналогов на сегодняшний день доступно управление темпами вирусной рспли-

кации, что безусловно способствует снижению прогрессирования заболевания. Проблему элиминации вирус-инфицированных клеток для достижения эрадшса-ции НВУ необходимо решать с помощью использования комбинированных схем лечения, с привлечением препаратов других фармакологических направленно-стей.

Среди индукторов интерферонов в гепатологии чаще используются интер-лейкины и циклоферон - низкомолекулярный индуктор интерферонов, препарат акридинового ряда, обладающий пролонгированным иммунокорригирующим эффектом. Для лечения хронических вирусных гепатитов циклоферон может применяться внутримышечно или внутривенно. Циклоферон вводится по 2 мл на 1,2, 4, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18-е сутки и далее по поддерживающей схеме 1 раз в 3-5 дней в течение 3-6 месяцев. Целесообразно сочетание циклоферона и ин­терферона.

Современные технологии комбинированной интерферонзаместительной и интерферониндуктивной противовирусной терапии при ХГВ позволяют повы­сить функциональную активность клеток-продуцентов эндогенного интерферо­на (лейкоцитов, макрофагов, фибробластов, эпителиальных клеток) с последую­щим индуцированием активного синтеза а-, р- и у-интерферонов циклофероном, что увеличивает эффективность проводимого лечения путем улучшения клини­ческих, биохимических, вирусологических показателей. Назначение различных режимов назначения препаратов рекомбинантных интерферонов и индукторов интерфероногенеза (циклоферона) пациентам с ХГВ, способствует не только повышению противовирусного эффекта, но и уменьшению частоты и выражен­ности побочных явлений.

По результатам отечественных многоцентровых сравнительных исследова­ний эффективности комбинированной противовирусной терапии разнонаправ­ленного действия (с применением сочетаний индукторов интерфероногенеза и нуклеотидных аналогов) при НВеА§-позитивном ХГВ полная стойкая ремис­сия (со снижением НВУ-ВКА до неопределяемых цифр и сохранением норма­лизации АлТ в течение 6 месяцев после окончания лечения) при монотерапии циклофероном (250-500 мг внутримышечно 3 раза в неделю на протяжении 6 мес.) наблюдалась у 33% больных, при монотерапии ламивудином (100 мг в сутки ежедневно на протяжении 6 мес.) - у 44%, при комбинированной тера­пии (циклоферон+ламивудин) у 54% больных.

Изучение эффективности и переносимости монотерапии циклофероном и комбинированной терапии реафсроном и ламивудином или циклофероном и ламивудином больных ХГВ, не ответивших на 24-недельный курс ламивуди-на (в единый протокол лечения были включены 260 больных на 8 клинических отделениях инфекционных больниц в четырех городах РФ) полная стойкая ре­миссия (со снижением НВ У-ВМА до неопределяемых цифр и сохранением нор­мализации АлТ в течение 6 месяцев после окончания лечения) составила: при использовании комбинированной терапии интерфероном-альфа 5-6 млн МБ 3 раза в неделю + циклоферон 5-8 мг/кг массы тела 3 раза в неделю - 44,1%, с применением комбинации «циклоферон 5-8 мг/кг массы тела 3 раза в неделю

+ ламивудин 100 мг/сут - 35,7%, с применением комбинации интерферон-альфа 5-6 млн МЕ 3 раза в неделю + ламивудин 100 мг/сут - 39,7%.

Учитывая возможность репликации вируса гепатита В под влиянием глюко-кортикоидов, в ряде случаев целесообразна комбинированная терапия преднизоло-ном и противовирусными средствами. Больным, находящимся в фазе интеграции, предварительно проводится недельный курс лечения преднизолоном (40 мг в сут­ки) или метипредом (60 мг в сутки) с последующим снижением доз до поддержи­вающих. Затем проводится курс лечения противовирусным препаратом по обще­принятой схеме. Указанная схема приводит к исчезновению ВМА-полимеразы и НВеА§ из крови. Снижается активность аминотрансфераз, содержание гамма-глобулинов, уменьшаются морфологические признаки активности процесса. На­чальная доза преднизолона составляет 20-30 мг в сутки. Дозу препарата начинают снижать не раньше чем через 3-4 недели при наличии положительной клиниче­ской и биохимической динамики по 2,5 мг через 7-10 дней при контроле состояния больного и уровня активности аминотрансфераз в крови, гамма-глобулинов, сыво­роточных маркеров вирусов гепатитов. При нормализации биохимических показа­телей лечение продолжают индивидуально подобранными поддерживающими до­зами (5-10 мг в сутки) в течение 8-10 месяцев, после чего суточную дозу снижают каждый месяц на 2,5 мг. Иногда лечение продолжается до 2-3 лет.

ХРОНИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ Р

Этиология. НВУ мелкий сферический агент, состоящий из генома (НВУ ПМА) и белка, кодирующего синтез специфического дельта-антигена. Выделя­ют I, II, III генотипы вируса гепатита В. В России, как и во всем мире, пре­обладает I генотип. Уникальность НВУ состоит в том, что он дефектен и его репликация зависит от вируса-помощника - НВУ. НВУ не имеет ни внутренней, ни внешней оболочки. Геном представляет циркулярную однонитевую РНК очень мелких размеров, не встречающуюся при других РНК-содержащих виру­сах. Репродукция НВУ и реализация его патогенных свойств осуществляется лишь в организме, инфицированном НВУ. Внешняя оболочка дельта-вируса представлена поверхностным антигеном НВУ — НВзА§. В связи с этим носители НВзА§ и больные ХВГВ имеют повышенный риск инфицирования дельта-виру­сом (супер-, ко-инфекция).

Особенности клинических проявлений. Хронический вирусный гепатит В может протекать разнообразно: от клинически бессимптомных вариантов до ма­нифестных, нередко с быстропрогрессирующим течением. При манифестных формах наблюдается прогрессирующее течение с клиническими проявлениями, напоминающими симптомы репликативной формы ХГВ. Заболевание харак­теризуется волнообразным течением, периодическими обострениями и непол­ными ремиссиями, выраженной активностью процесса. У больных появляется слабость, быстрая утомляемость, снижение трудоспособности, диспепсические синдромы. Желтуха является непостоянным симптомом. Рано развивается отеч-но-асцитический синдром, вторичные печеночные знаки. Допит.но быстро по­являются признаки цирроза печени. Ичнестным отличием хронн'кч-мнп км шип а В от хронического гепатита В является отсутствие внепеченочной репликации вируса в моноцитах и других клетках.

Особенности диагностики. Отмечается диспротеинемия, выраженная ги-перферментемия, обнаруживаются НВУАЪ 1§О. Репликативную фазу характе­ризуют детекция НВУ К.МА методом ПЦР, наличие НВУАЬ 1§М, НВА§. На этом фоне маркеры репликативной активности НВ V (НВеА§, НВсАЬ 1§М, НВУ ВМА) отсутствуют или определяются в низких титрах. НВкА§ присутствует практиче­ски у всех больных. При гистологическом исследовании биоптатов печени чаще выявляются признаки воспаления с выраженным процессом фиброзирования.

ПРОФИЛАКТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В

Первичная профилактика хронического вирусного гепатита НВУ анало­гична, как и при ХГВ.

Вторичная профилактика. Для лечения микст-инфекции терапия интерфе­роном проводится по тем же схемам, что и при хроническом гепатите В, но эф­фективность лечения значительно ниже. Основными показаниями к назначе­нию альфа-интерферона при хроническом вирусном гепатите В являются фаза репликации, высокая активность процесса. Препарат рекомендуют применять по 5 млн МЕ 3 раза в неделю 3 месяца, при отсутствии эффекта - 10 млн МЕ 3 раза в неделю в течение 12 месяцев. В лечении гепатита В эффективными оказались альфаферон, веллферон, интрон А или роферон-А. Больным, не от­ветившим на лечение, или с частичной ремиссией назначают интрон А (3-5 млн МЕ трижды в неделю в сочетании с ламивудином (150-300 мг/сут ежедневно) или фамцикловиром (750 мг/сут) с течение 6-12 месяцев.

ХРОНИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ С

Распространенность. По данным ВОЗ, гепатит С представляет собой се­рьезную проблему здравоохранения всех стран мира: им заражено 169,7 млн человек, из них 31,9 млн - в Африке, 13,1 млн - в Америке, 21,3 - в Восточ­ном Средиземноморье, 8,9 млн - в Европе, 32,3 млн - Юго-Восточной Азии и 62 млн - в Западном Тихоокеанском регионе, включая Китай и Японию.

Среди всех хронических заболеваний печени до 60% клинических случаев обусловлены НСУ-инфекцией и представлены такими формами, как хрониче­ский гепатит, цирроз печени вирусного генеза и гепатоцеллюлярная карцинома. В 70-85% случаев при инфицировании НСУ развивается хроническая инфекция, которая через 10-25 лет у 5-20% больных приводит к циррозу печени с исходом в печеночно-клеточный рак с частотой 3—4% в год. При НСУ-инфекции риск раз­вития гепатоцеллюлярной карциномы в три раза выше, чем при НВУ-инфекции.

Этиология и патогенез. Вирус гепатита С (НСУ) принадлежит к семейству Иаушпо'ае. К настоящему моменту выделить шесть генетически различных групп (генотипов) и более 100 субтипов НСУ. Генотипы 1а, 1Ь, 2а, 2в, 2с и За со-

ставляют более 90% НСУ. В России и странах СНГ зарегистрировано преобла­дание генотипа 1Ь (не менее 68,9%).

Существенной особенностью биологической организации НСУ является из­менчивость генома внутри одного генотипа с образованием большого числа му-тантных, генетически отличающихся друг от друга вариантов вируса - «квазиви­дов» НСУ, циркулирующих в организме хозяина. НСУ относят к гепатотропным вирусам, способным избирательно взаимодействовать, а затем реплицироваться в клетках печеночной паренхимы. Следует отметить, что при НСУ-инфекции не происходит интеграции генома возбудителя в геном печеночных клеток. НСУ обладает прямым цитопатическим действием. При НСУ-инфекции доказано су­ществование и внепеченочных очагов репликации - в селезенке, в лимфатиче­ских узлах, в мононуклеарных клетках периферической крови. Инфицирование вирусом лимфоидных клеток облегчает его персистенцию, и это способствует развитию дисфункции иммунной системы.

В последние годы широко признана вирусно-иммунно-генетическая кон­цепция развития хронических вирусных гепатитов. В основе этих заболеваний лежат нарушения противовирусного иммунитета, во многом зависящие от доми­нирующего участия клонов Т-лимфоцитов-хелперов (ТЬ) 1-го и 2-го типов, раз­личающихся по спектру продуцируемых цитокинов. Первый из них активирует клеточное звено, которое играет решающую роль в защите от гепатотропных вирусов, тогда как Тп2 стимулирует преимущественно гуморальный иммунитет.

Главные звенья иммунопатогенеза ХГС:

- Общая иммунодепрессия клеточной составляющей иммунитета: общая и субпопуляционная (СВЗ+, СВ4+, СВ8+, СВ16+) лимфопения; уменьшение пролиферативной активности мононуклеаров на воздействие митогена в реак­ции бласттрансформации; анергия мононуклеаров по способности к активаци-онной продукции цитокинов; уменьшение интенсивности фагоцитоза.

- Субпопуляционный дисбаланс Т-хелперов (ТЬ2>ТЫ).

— Поликлональная активация гуморальной составляющей иммунитета.

- Дисбаланс цитокинов: (гиперцитокинемия «провоспалительных» цитоки­нов (1Ь-1р\ ПЧРа, 1РКа/Р); нарушения интерферонового статуса; снижение про­дукции лимфоцитами плейотропных цитокинов (1Ь-2, ГРМу).

- Аутосенсибилизация: (участие СТЬ-клеток в повреждении гепатоцитов и формировании зон атипичного некроза печеночной паренхимы; повышение титров сывороточных аутоантител, имеющих разнообразную антигенную спец­ифичность как следствие поликлональной активации В-лимфоцитов; криогло-булинемия; более высокая, чем в среднем по популяции частота различных аутоиммунных заболеваний (плоский лишай ротовой полости, поздняя кожная порфирия, аутоиммунные тиреоидит и тромбоцитопения, ксеростомия и ксе-рофтальмия, миозиты и миалгии, синдром Шегрена, артралгии и артриты, ауто­иммунный гепатит, сахарный диабет, кожные аллергические реакции).

-Дисфункция мононуклеарных фагоцитов синусоидов печени (нарушение равновесия между окислительными и антиокислительными процессами в систе­ме внутрипеченочных фагоцитов).

Клиника. Латентная фаза соответствует хроническому персистирующему течению НСУ-инфекции с вирусемией при полном или практически полном от­сутствии клинических проявлений (субклиническая или безжелтушная формы поражений печени) и может длиться до 15-20 лет. Периодически могут отмечать­ся слабость, повышенная утомляемость, наличие гепатолиенального синдрома. Возможна потеря в весе, повышение температуры тела. При объективном обсле­довании выявляется умеренное увеличение печени с уплотнением ее консистен­ции. Периодически повышается АлАТ, вирусемия, характеризуя «волнообраз-ность» течения, при этом нередко регистрируются нормальные показатели АлАТ.

Острая фаза НСУ-инфекции, даже в случаях латентного и субклиническо­го течения, имеет серьезный прогноз, поскольку исходом заболевания является развитие хронического гепатита: у 80-95% больных при безжелтушной форме заболевания и у 42% больных при желтушной форме.

При инфицировании ПСУ выявляет выраженный внепеченочный тропизм. Описаны такие внепеченочные проявления НСУ-инфекции, как: васкулиты, сме­шанная криоглобулинемия, цитопении, мембранозно-пролиферативный гломе-рулонефрит, поздняя кожная порфирия, полимиозит, пневмофиброз, аутоиммун­ный тиреоидит, плоский лишай, синдром Шегрена с очаговым лимфоцитарным сиалоаденитом, увеит, кератит, В-клеточная лимфома. Среди клинических по­явлений криоглобулинемии необходимо отметить слабость, артралгии, пурпуру, периферическую полинейропатию, синдром Рейно, артериальную гипертензию, поражение почек.

Фаза реактивации соответствует началу клинически манифестной хрониче­ской стадии вирусного гепатита С, что приводит к прогрессированию поражения печени в цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному. Для этой фазы харак­терна стабильная вирусемия, нарушение функционального состояния печени, развитие и прогрессирование печеночно-клеточной недостаточности.

Диагностика. Вирусологическая диагностика основана на использовании скринингового серологического метода исследования - определении суммарных антител к вирусу гепатита С (анти-НСУ), а также на раздельном определении спектра антител к НСУ (НСУсог!§М, НСУсог!§С, антител к неструктурным бел­кам НСУ: N83, N84) методом иммуноферментного анализа (ИФА). Молекуляр-но-генетические исследования позволяют выделить НСУ РНК вируса гепатита С в различных биологических средах организма (сыворотка крови, перифери­ческие мононуклеарные клетки (ПМК), ткань печени) с последующим опре­делением вирусной нагрузки методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Учитывая биологическую природу возбудителя (НСУ КМА), ввиду отсутствия интегративных форм, вирусный гепатит С рассматривается как первично хро­ническая инфекция.

С помощью биохимических методов исследования необходимо оценить функциональное состояние печени. Стадию заболевания (степень фиброзиро-вания) и активность процесса наиболее точно позволят оценить данные мор­фологического исследования гепатобиоптата с применением гистохимических методов исследования.

ПРОФИЛАКТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ВИРУСНОГО I '1-11АТИТА С

Первичная профилактика. К сожалению, вакцины для профилактики гепа­тита С на настоящий момент не существует. Первичная профилактика вирусных заболеваний печени предусматривает ряд превентивных и противоэпидемио-логических мер, предупреждающих распространение инфекции. Мероприятия направлены на выявление в первую очередь носителей сывороточных маркеров гепатитов НВУ, НСУ, НВУ, НОУ, НРУ, т. к. именно они имеют наибольшее эпи­демическое значение как потенциальные источники инфекции.

Выявление носителей вирусов необходимо проводить среди:

- Реконвалесцентов вирусных гепатитов в период диспансеризации. Соглас­но инструктивным материалам контрольные осмотры реконвалесцентов после перенесенного острого гепатита проводятся через 1, 3, 6, 9, и 12 ме­сяцев;

- Бессимптомных носителей гепатотропных вирусов;

- Доноров при каждой сдаче донорской крови;

- Медработников с высоким риском заражения (стоматологов, хирургов, ра­ботников лабораторий, центров гемодиализа, трансплантации и др.);

- Больных, получающих частые гемотрансфузии;

- Больных хроническими заболеваниями печени при очередном обследовании;

- Лиц, находящихся в контакте с больными вирусными заболеваниями пе­чени в лечебных учреждениях, закрытых коллективах или в семье.

I. В качестве противоэпидемических мероприятий рекомендуется проводить строгий учет носителей гепатотропных вирусов, для чего необходима своевре­менная сигнализация о их выявлении в эпидбюро, кабинет инфекционных забо­леваний, в стационары, поликлиники и амбулатории с проведением специальной маркировки амбулаторных карт и историй болезни этих пациентов.

II. К важным моментам профилактики хронических вирусных заболеваний печени относятся мероприятия, направленные на нейтрализацию источника ин­фекции (проведение ранней диагностики, госпитализации и лечения больных острыми и хроническими формами вирусных заболеваний).

В качестве первичной профилактики хронического вирусного гепатита С мо­жет быть использована превентивная интерферонотерапия, проводимая в острую фазу инфекционного процесса в целях предупреждения хронизации заболевания. При остром вирусном гепатите С проводится месячный курс альфа-интерферо­ном по 3 млн МЕ первые 5 дней ежедневно, в дальнейшем 3 раза в неделю, что обеспечивает устойчивые результаты у большинства активных респондентов.

Особая роль в профилактике хронической вирусной патологии печени отводится диспансеризации реконвалесцеитон острого вирусного гепатита. После выписки из стационара больные вирусными гепатитами нетрудоспо­собны в течение не менее 30 дней. В дальнейшем вопрос о трудоспособно­сти в зависимости от клинико-биохимичсских показателей решается инди­видуально. Повышение активности АлАТ и 2 3 р;па при других поименных показателях не является протшюжпспмпием для трудовой деятельности.

Диспансерное наблюдение за реконвалесцентами проводится в течение 6-12 месяцев и более. Всем лицам проводятся клинико-лабораторное иссле­дование: при вирусе В (НВзА§, НВсог1§М), вирусе С (анти-НСУ, НСУсог!§М, анти-М83, анти-М34, ЮЧА НСУ), вирусе О (ОНА НВУ + НОУ). В прогно­зировании исходов острого гепатита важное значение имеют отягощающие факторы, к числу которых можно отнести ко-инфицирование несколькими гепатотропными вирусами, наркоманию, алкоголизм, несбалансированное белковое питание и др.

III. Существенную роль играют мероприятия по пресечению путей передачи вируса. Для их предупреждения необходимо:

- Профилактика передачи вирусных гепатитов в медицинских учреждениях (вирусологический скрининг медицинских работников эпидемиологиче­ски неблагополучных отделений (каждые 6 месяцев).

- Предупреждение передачи возбудителей вирусных гепатитов при пере­ливании крови и ее продуктов (применение шприцев, игл, инфузионных систем одноразового пользования).

- Строгая регламентация системы предстерилизационной обработки и сте­рилизации медицинского инструментария.

- Ограничение медицинских парентеральных манипуляций, назначение их строго по показаниям.

- Строгий отбор доноров. Не допускаются к донорству больные, страдаю­щие хроническими заболеваниями печени неустановленной этиологии, лица, находящиеся в контакте с больными гепатитом на протяжении по­следних 6 месяцев или получавших переливание крови или ее препара­тов последние 2 года, а также страдающие наркоманией и алкоголизмом, в случае установления активности трансаминаз, повышения содержания билирубина.

- Снижение вреда, связанного с потреблением инъекционных наркотиков.

- Пропаганда безопасного полового поведения.

- Консультирование по вопросам снижения вредных воздействий на печень (борьба с алкоголизмом).

- Профилактика передачи гепатотропных вирусов от матери ребенку.

Вторичная профилактика направлена на предупреждение дальнейшего прогрессирования процесса, предупреждение развития гепатокарциномы. Ре­зультаты лечения гепатита С со времени открытия вируса гепатита С быстро улучшались: проведение с 1998 г. комбинированной терапии препаратами ре-комбинантного ИФН-а и рибавирином увеличило частоту достижения устойчи­вого вирусологического ответа (УВО) с 12 до 44%; создание пегилированных форм ИФН-а и их применение с 2001 г. позволило повысить этот показатель до 82-90%.

Цели и задачи противовирусной терапии хронического вирусного гепа­тита С:

- Ликвидация вирусной репликации;

• Регрессия гепатоцеллюлярного поражения;

• Профилактика цирроза печени;

• Профилактика развития гепатоцеллюлярной карциномы.

По совокупности вирусологических характеристик, а также факторов паци­ента, предикторами благоприятного ответа на предстоящую противовирусную терапию являются:

1. низкий уровень активности аминотрансфераз в сыворотке крови (увеличе­ние не более, чем в 3 раза по сравнению с нормой);

2. низкий уровень НСУ К.ЫА в сыворотке крови (виремия менее 2 млн ко­пий/мл);

3. портальный или ступенчатый фиброз печени в сочетании с умеренными признаками воспаления и некроза.

4. отсутствие цирроза печени или минимальная его выраженность;

5. отсутствие холестаза;

6. нормальный уровень железа в сыворотке крови и ткани печени;

7. небольшая длительность инфекции НСУ;

8. НСУ генотип 2 и 3;

9. инфицированность гомогенной вирусной популяцией, отсутствие мутан­тов НСУ;

10. возраст больного менее 45 лет.

Одним из главных предикторов ответа на предстоящую противовирусную терапию является генотип НСУ. Частота достижения устойчивого вирусоло­гического ответа на лечение короткодействующим интерфероном у больных с генотипом 1Ь НСУ обычно не превышает 10%. Добавление рибавирина к ин­терферону у пациентов с генотипом 1Ь НСУ приводит к увеличению частоты ви­русологического ответа до.28-36%, тем не менее, что значительно ниже частоты ответа на ту же схему терапии у больных с генотипами 2 и 3 (64-79%). Большое значение в процессе лечения уделяется темпам достижения вирусологической ремиссии (негативации НСУ КМ А). У пациентов с генотипами 2 и 3 без дости­жения быстрого вирусологического ответа (негативации НСУ-КМА к 4-й неделе от начала терапии) эффективность терапии не превышает 49%.

К сожалению, основной, но не всегда достижимой целью противовирусной терапии является эрадикация НСУ, поэтому важно предотвратить прогресси-рование заболевания печени (стабилизировать или улучшить гистологическую картину и функции печени) для профилактики осложнений портальной гипер-тензии и предотвращения развития ГЦК. Современная ИФН-терапия значитель­но уменьшает риск развития гепатоцеллюлярной карциномы, особенно среди пациентов, достигающих вирусологической или биохимической ремиссии.

Дата добавления: 2015-07-14