Схема диспансерного наблюдения больных язвенной болезнью

Нозологиче­ская форма	Частота наблюдений терапевтом	Осмотр врачами др. специально-	Наименование и частота диа­гностических	Основные лечеб­но-оздоровитель­ные мероприятия
		стей	исследований
Язвенная болезнь с частыми рецидивами (3-4 р. в год),	4 раза в год	Хирург 1—2 р/ год, стомато­лог 2 р/год -по показаниям	2 раза/год кл. ан. крови, об. ан. мочи, кал на скрытую кровь, ФГДС с биопси-	Диета. Режим. Медикаментозное лечение. Противорецидив­ное лечение 2 р/ год. Рациональное
осложнения­ми, длительно нерубцую-			ей, рентген желудка - по показаниям	трудоустройство. Стационарное лечение - 1 р/год
щиеся				в период обостре-
				ния. Санаторно-ку-
				рортное лечение —
				по показаниям.
-Язвенная болезнь	1 раз в год	Хирург, стома­толог - 1 р/год	1 раз в год	Диета. Режим. Медикаментозное лечение.
с редкими обострениями				Противореци­дивное лечение -
				по показаниям 2 р/
				год.
				Санаторно-курорт-
				ное лечение.

Противорецидивное лечение. Данный вид терапии проводится при насту­плении клинико-эндоскопичекой ремиссии ЯБ и отрицательном тесте на НР.

1. Устранение основных факторов риска: психоэмоционального напряже­ния, хронических интоксикаций (курение, алкоголь), нормализация режима тру­да и отдыха (удлинение времени сна до 8-9 часов, освобождение от посменной работы, частых командировок), санация полости рта, рациональное питание. Соблюдение диеты в периоде ремиссии предусматривает употребление пищи 5-6 раз в день, которая обладает буферным действием, полноценна по содер­жанию белков и витаминов. Не рекомендуется употреблять острые, копченые, маринованные блюда.

2. Медикаментозная терапия проводится по двум вариантам: непрерывно поддерживающая или «по требованию».

Непрерывная поддерживающая противореиидивная терапия Показания:

Безуспешное использование терапии по требованию, когда после ее оконча­ния возникали частые, более 3 раз в году, обострения:

— Осложненное течение ЯБ (кровотечения, перфорации в анамнезе, грубые рубцовые изменения, перивисцерит);

- Сопутствующие эрозивные рефлюкс-гастрит, рефлюкс-эзофагит;

- Возраст больного старше 50 лет;

- Постоянный прием ульцерогенных лекарственных препаратов;

- «Злостные курильщики»;

- Наличие активного гастродуоденита, ассоциированного с НР. Вторичная профилактика у данной категории пациентов предусматривает

длительное беспрерывное лечение в поддерживающих дозах антисекреторным препаратом после рубцевания язвы от 2-3 месяцев при неосложненном тече­нии до нескольких лет при осложненном течении. Например, фамотидин 20 мг на ночь, или омез 20 мг после ужина, гастроцепин 50 мг после ужина.

Сезонная противореиидивная терапия или «терапия по требованию» Показания:

- Впервые выявленная ЯБ ДПК;

- Неосложненное течение ЯБ ДПК с коротким, не более 4 лет, анамнезом;

- Частота рецидивов дуоденальных язв не более 2 раз в год;

- Отсутствие грубых деформаций стенки ДПК;

- Отсутствие активного гастродуоденита и НР.

Весной и осенью (в конце зимы и лета) при появлении первых симптомов больной принимает в полной суточной дозе антисекреторный препарат или ком­бинацию препаратов, если ЯБ ассоциирована с НР, в течение 4 недель. При этом, если субъективная симптоматика купируется полностью в течение 4—6 дней, больной самостоятельно переходит на поддерживающую терапию в половинной дозировке и через 2-3 недели прекращает лечение.

Лечение по требованию может предписываться до 2-3 лет. Эндоскопический контроль рекомендуется проводить только при выраженном обострении, если оно возникло в первые 3 месяца после окончания курсового противоязвенного лечения.

3. Фитотерапия при ЯБ способствует улучшению трофики, процессов реге­нерации слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, оказывает противовос­палительное (дуб, зверобой, подорожник, календула, девясил, тысячелистник), обволакивающее, обезболивающее, спазмолитическое (ромашка, мята, душица, укроп) действие. В летний период рекомендуется употребление свежих ягод черники и земляники. Сок свежей капусты или картофеля значительно ускоряют заживление повреждений слизистой желудка и ДПК.

4. Лечение минеральными водами используется курсом до 20-24 дней. Пред­почтение необходимо отдавать слабоминерализованным водам, с преобладани­ем гидрокарбонатного и сульфатного ионов: «Боржоми», «Славяновская», «Ес­сентуки № 4», Их принимают в теплом виде (38-40 градусов) через 1 час после еды по 1/4-1/2 стакана. При ЯБ желудка с низкой кислотностью целесообразно принимать воду за 20 минут до еды.

5. Физиотерапевтическое лечение положительно влияет на кровообращение в гастродуоденальной зоне, нормализует моторно-эвакуаторную функцию же­лудка, способствует снижению внутрижелудочного давления. Рекомендуются ультразвуковая, микроволновая терапия, диадинамические и синусоидальные токи, хвойные, жемчужные, кислородные, радоновые ванны, грязевые апплика­ции. Высокой эффективностью обладает иглорефлексотерапия.

6. Санаторно-курортное лечение является важным реабилитационным ме­роприятием. Больным ЯБ показаны курорты: Березовские и Ижевские мине­ральные воды, Пятигорск, Трускавец, Ессентуки и др. Противопоказанием для данного вида лечения является обострение ЯБ, осложненное течение (перене­сенное в течение последних 6 месяцев кровотечение, стеноз привратника, пер­вые 2 месяца после резекции желудка).

Профилактическому лечению подлежат больные ЯБ с отсутствием полной ремиссии (сохраняются активный гастродуоденит, НР). Если у диспансерного больного в течение 3 лет не было обострений и он находится в состоянии полной ремиссии (купирование клинических и эндоскопических проявлений с двумя отрицательными тестами на НР через 4 недели после отмены эрадикационной терапии), то такой больной в противорецидивном лечении, как правило, не нуж­дается.

Если адекватное лечение не приводит к длительным ремиссиям (5-8 лет), то следует решать вопрос о хирургической тактике лечения ЯБ (ваготомия, ре­зекция желудка), чтобы не подвергать пациента риску появления опасных для жизни осложнений.

ГЛЮТЕНОВАЯ ЭНТЕРОПАТИЯ (ПЕЛИАКИЯ)

Глютеновая энтеропатия или целиакия - хроническое заболевание тонкой кишки, характеризующееся обратимой атрофией ворсинок тонкокишечного эпителия, связанной с непереносимостью определенных белковых фракций - глютена (глиадина), который обнаруживается в некоторых злаках (пшеница, рожь, ячмень, просо). Нарушение мембранного пищеварения и всасывания пи-

тательных веществ приводит к развитию синдрома малъабсорбции различной степени выраженности у лиц генетически предрасположенных к заболеванию.

Актуальность. В России составляет 1 тяжелый случай на 5-10 тысяч детей, в среднем - 1 случай на 8000 населения. Среди больных 80% составляют жен­щины.

Этиология и патогенез. Возникновение иммунопатологической реакции на глютен, вернее на его компонент Ь - глиадин, приводящее к повреждению слизистой оболочки кишечника, решающее значение имеет наследственная предрасположенность. Большинство больных (80% по данным зарубежных исследований) являются носителями НЬА-В8. Заболевание наследуется по ау-тосомно-доминантному типу, является полигенным; генетически детермини­рованным, вероятно, является ферментным дефектом. У таких больных из-за дефицита фермента глютаминилпептидазы нарушается гидролиз глиадина, ко­торый, накапливаясь, инициирует патологические иммунные реакции. Лимфо-идная ткань кишки реагирует увеличением лимфоидных и плазматических кле­ток, вырабатывающих антиглиадиновые антитела - иммуноглобулины классов А, О, М, приводящие к атрофии слизистой оболочки.

При морфологическом исследовании у больных, помимо атрофии слизистой оболочки с резким укорочением ворсинок, находят удлинение крипт, лимфо-плазмоцитарную инфильтрацию собственной пластинки, изменение количества бокаловидных клеток, лимфоидную инфильтрацию эпителия, фиброзные изме­нения.

Клиника. Выделяют несколько клинических форм целиакии: а) типич­ная - заболевание обычно начинается в раннем детском возрасте, проявляется диареей, стеатореей, полифекалией, похуданием, анорексией, метеоризмом, за­держкой роста. Течение волнообразное, периоды обострений могут сменяться длительной ремиссией; б) торпидная (рефрактерная) - характерно тяжелое тече­ние, отсутствие эффекта от проводимой терапии; в) стертая - преобладает вне-кишечная симптоматика (геморрагический синдром, остеомаляция, миопатии, эндокринные нарушения, задержка развития); г) латентная - встречается в по­жилом возрасте, характерно субклиническое течение.

Классификация. Общепринятой классификации целиакии нет. ЦНИИ гастро­энтерологии, в качестве рабочей предлагают использовать классификацию, где выделяют типичную и атипичную формы, бессимптомную, латентную, а также периоды: активный и ремиссии. В зависимости от возраста развития заболевания различают целиакию раннего детства, у взрослых, в пожилом возрасте. В зависи­мости от морфологической картины поражения - с субтотальной или тотальной атрофией тонкой кишки. По фазе течения - компенсация, субкомпенсация или стихающее обострение на фоне применения диеты, декомпенсация (обострение). Диагностика. Постановка диагноза основана на данных биопсии слизистой оболочки дистальных отделов двенадцатиперстной или тощей кишки; критери­ями заболевания являются тотальная атрофия слизистой оболочки и восстанов­ление структуры слизистой после применения аглютеновой диеты.

ПРОФИЛАКТИКА ГЛЮТЕНОВОЙ ЭНТЕРОПАТИИ (ЦЕЛИАКИИ)

Дата добавления: 2015-07-14