Вторичная профилактика. Цели вторичной профилактики состоят в предотвращении приступов астмы у тех

Цели вторичной профилактики состоят в предотвращении приступов астмы у тех, кто уже имеет заболевание, предупреждении астматических состояний и смерти больных от астмы.

Профилактика астматического состояния заключается в исключении извест­ных или вероятных провоцирующих факторов, а при спонтанном прогрессиро-вании БА - в адекватном лечении обострения.

Основой вторичной профилактики является адекватное, основанное на ре­комендациях Международного соглашения по астме, лекарственное лечение за­болевания.

Все препараты, применяемые для постоянного лечения, то есть для профи­лактики обострения БА, делятся на следующие три группы:

а) Бронхоспазмолитики короткого действия, предназначенные для быстрого купирования симптомов обострения:

1. Ингаляционные бета2-агонисты (сальбутамол, беротек, астмопент и дру­
гие);

2. Ингаляционные холинолитики (атровент);

3. Метилксантины (эуфиллин, диафиллин, применяемые энтерально или па­
рентерально;

•б) Бронхоспазмолитики длительного действия, предупреждающие появле­ние симптомов:

1. Ингаляционные или таблетированные бета2-агонисты (формотерол, саль-
метерол, бамбутерол и другие);

2. Таблетированные препараты ангидрида эуфиллина (теопэк, теодур, тео-24
и другие).

в) Противоастматические препараты с противовоспалительным механизмом действия, не купирующие симптомов обострения, но при регулярном примене­нии подавляющие текущий в бронхиальном дереве воспалительный процесс и таким путем ликвидирующие явления гиперчувствительности и гиперреак­тивности бронхов:

1. Преператы, связывающиеся с мембранами тучных клеток, а также эозино-

филов, макрофагов и лимфоцитов, и блокирующие выделение ими медиа­торов воспаления (мембраностабилизирующий эффект):

- задитен (кетотифен) 0,001 внутрь 2 р/сут;

—кромолины: ингаляционно 4р/сут.: интал (динатриевый хромогликат) 0,02;

—тайлед (натрия недок ромил) 0,002;

2. Антилейкотриеновые препараты (блокируют действие лейкотриенов, син­
тезируемых тучными и другими клетками при их активации):

- ингибитор липооксигеназы зилеутон по 1,6-2,4 г/сут;

- антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст по 20-160 мг/сут,
монтелукаст по 10 мг/сут, пранлукаст по 900 мг/сут).

3. Ингаляционные глюкокортикостероиды: пульмикорт, бекотид, беклоджет,
ингакорт и другие.

Существуют фиксированные комбинации ингаляционных глюкокортикосте­роидов и пролонгированных (3₂-агонистов, сочетающие в себе средство базисной терапии и симптоматическое средство. Фиксированные комбинации являются наиболее эффективными средствами базисной терапии бронхиальной астмы, так как позволяют снимать приступ и одновременно являются лечебным сред­ством. В России наибольшей популярностью пользуются две фиксированные комбинации: салметерол + флутиказон (серетид 25/50, 25/125 и 25/250 мкг/доза, серетид мультидиск 50/100, 50/250 и 50/500 мкг/доза) и формотерол + будесонид (буденофальк, симбикорт турбухалер 4,5/80 и 4,5/160 мкг/доза).

Глюкокортикостероиды являются наиболее эффективными препаратами для лечения БА, так как они действуют несколькими путями:

- Оказывают непосредственное противовоспалительное действие в тканях;

- Оказывают мембраностабилизирующее действие на клетки, участвующие
в воспалении;

- Повышают плотность бета2-адренорецеторов на мембранах клеток, в пер­
вую очередь - тучных и гладкомышечных, тем самым восстанавливая их
чувствительность к эндогенным катехоламинам и лекарственным препа­
ратам - бета2-агонистам;

- Подавляют избыточную выработку 1§Е лимфоцитами и плазмоцитами, т. е.
уменьшают явления сенсибилизации.

Базисной терапией астматического статуса является примение внутривен­но глюкокортикостероидов и эуфиллина. Вначале проводится внутривенное бо-люсное введение 90-120 мг преднизолона (или других глюкокортикостероидов в адекватной дозе) и 10 мл 2,4% раствора эуфиллина. При наличии распылите­ля (небулайзера) или камеры (спейсера) возможно ингаляционное применение бета2-агонистов при отсутствии симптомов их предшествовавшей передозировки.

После этого переходят на постоянное инфузионное введение на физиологи­ческом растворе хлорида натрия следующих препаратов:

а) Глюкокортикостероидов (гидрокортизона в дозе 1 мг/кг/ч или других глю-
кокортикостероидных препаратов в дозе, пересчитанной на гидрокортизон);

б) Метилксантинов (эуфиллина в дозе, обеспечивающей концентрацию пре­
парата в плазме крови от 10 до 20 мг/л);

в) Препаратов калия (100-200 мл 0,5% р-ра КС1 в сутки под контролем уров­
ня калиемии);

г) Препаратов магния (10-30 мл 25% р-ра М§8О₄ в сутки под контролем
уровня магниемии).

Вместо растворов КС1 и М§ЗО₄ может быть использован раствор панангина по 20-30 мл в сутки.

Необходимость определения концентрации эуфиллина в плазме крови дик­туется тем, что малые (ниже 10 мг/л) концентрации не обеспечивают достаточ­ного эффекта, а большие (выше 20 мг/л) могут приводить к развитию аритмий сердца.

При невозможности определения концентрации эуфиллина в плазме крови ориентируются на его максимальную суточную дозу - 1,5 г, что эквивалентно 10 таблеткам или 6 ампулам препарата.

Внутривенное введение препаратов калия и магния необходимо для профи­лактики фибрилляции желудочков, опасность которой возрастает при гипокали-емии и гипомагниемии.

Для инфузий препаратов при астматическом статусе нельзя применять в ка­честве растворителя растворы глюкозы. При ее метаболизме, как углевода, об­разуется большое количество углекислого газа, увеличивающего гиперкапнию.

При прогрессировании астматического статуса, его переходе во вторую ста­дию (стадия «немого легкого»), необходимо, на фоне продолжающихся инфузий глюкокортикоидов, метилксантинов, препаратов калия и магния, дополнительно назначить следующие лечебные мероприятия:

- Оксигенотерапию;

- Внутривенное введение раствора натрия гидрокарбоната для нивелирова­
ния ацидоза (под контролем КОС плазмы крови);

- Восстановление объема циркулирующей плазмы до должного реополи-
глюкином, физиологическим раствором хлорида натрия и другими (кроме
глюкозы) растворами;

- Предотвращение или уменьшение выраженности синдрома ДВС крови ге­
парином по 5000-10000 ЕД 2-4 раза в сутки внутривенно под контролем
времени свертывания цельной крови, коагулограммы, концентрации гепа­
рина в плазме крови или других доступных методов;

- Назначение (по показаниям, при наличии пищевой аллергии) солевых сла­
бительных и энтеросорбентов для уменьшения энтеральной сенсибилиза­
ции.

Хороший эффект оказывает дополнительное назначение 5-6 растолченных таблеток любых глюкокортикостероидных препаратов, принятых одномоментно внутрь и запитых слабым содовым раствором.

При появлении острофазовых реакций крови на фоне астматического со­стояния второй стадии показано применение антибиотиков, так как возможно вторичное инфицирование бронхиального дерева.

При прогрессировании астматического состояния до развития гиперкапни-ческой комы больному, наряду с продолжением всего указанного выше лечения,

под внутривенным (но не ингаляционным!) наркозом проводится вспомогатель­ная или принудительная вентиляция легких, а при ее недостаточной эффективно­сти - санационная бронхоскопия с промыванием бронхиального дерева физио­логическим раствором хлорида натрия с целью вымывания сгустков мокроты.

При достижений медикаментозной ремиссии БА, проявляющейся относи­тельной клинической стабилизацией состояния пациентов, производится умень­шение дозы противовоспалительных средств по экспоненциальному закону: чем выше эффективная доза препарата, тем больше возможность быстрого уменьше­ния ее, однако при достижении малых доз их снижение должно быть максималь­но медленным. Другими словами, чем меньше доза препарата, тем осторожнее нужно ее снижать.

Вторичная профилактика БА существенно эффективнее у пациентов, пони­мающих как природу своего заболевания, так и цель назначения тех или иных препаратов и механизмы их действия. Поэтому важное значение приобретают образовательные программы для пациентов, предусматривающие их ознаком­ление с этими сведениями врачами и средним медицинским персоналом. По­сле такого обучения пациент не только сможет самостоятельно предпринимать необходимые меры в случае неожиданных ухудшений состояния, но и не нане­сет себе вреда такими действиями, как, например, прекращение приема гормо­нальных препаратов, употребление с лечебной целью меда при простуде на фоне БА или использование настоя багульника (высокоаллергеные продукты!) для улучшения откашливания мокроты и т. п.

Вторичная профилактика обострений БА строится также на основе борь­бы с острой и хронической легочной инфекцией, синуситами и др., устранения контакта с аллергеном. Необходимо соблюдение пациентом элиминационного режима (исключение контакта с аллергеном) и элиминационной диеты (исклю­чение употребления высокоаллергенных продуктов питания).

В случае аллергии на домашнюю пыль необходимо как можно чаще прово­дить влажную уборку помещений, где находится больной, удалить все коллекто­ры пыли (ковры, паласы, старую мебель), исключить его контакт с комнатными растениями, домашними животными и др., вызывающими приступы удушья. Также рекомендуется регулярное проветривание постельных принадлежностей на открытом воздухе в солнечную жаркую или морозную погоду.

В квартирах больных БА не рекомендуется содержать аквариумы, поскольку сухой корм для рыб (дафнии) обладает выраженной аллергенной активностью. У больных с выявленной чувствительностью к аллергенам пера птиц рекомен­дуется в качестве набивного материала в подушках использовать синтепон или аналогичные искусственные материалы.

В связи с тем что грибковая БА чаще всего вызывается сенсибилизацией к плесневым грибам, весьма важным в системе мер профилактики обострений этого клинического варианта астмы является устранение избыточной влажности и очагов плесени в жилых помещениях.

У больных пыльцевой БА уменьшение контакта с пыльцой причинно-значи­мых растений можно достичь путем ограничения прогулок, кондиционирования

воздуха жилых помещений, а в случаях тяжелого течения пыльцевой бронхи­альной астмы - путем временного переезда в климатические зоны, где период цветения причинно-значимых растений завершился или еще не начался.

Из питания больных бронхиальной астмой должны быть исключены пи­щевые продукты, являющиеся доказанной причиной обострения болезни. Подлежат полному исключению из применения лекарственные препараты, ис­пользование которых вызывало приступы удушья или другие аллергические проявления.

Показано проведение общего закаливание организма, сон на открытом воз­духе.

Необходимо использовать комплекс мер по снижению заболеваемости ОРВИ. У больных с тяжелой астмой при первых симптомах ОРВИ необходимо начать лечение противовирусными препаратами и увеличить дозу ингаляцион­ных или пероральных глюкокортикостероидов и бронхолитических препаратов. Вне обострения заболевания рекомендуется санаторно-курортное лечение в Прибалтике (Юрмала, Паланга), Кисловодске. Показана спелеотерапия (пре­бывание в соляных пещерах).

Дата добавления: 2015-07-14