К воспалительным заболеваниям кишечника относят болезнь Крона и неспецифический язвенный колит.

БОЛЕЗНЬ КРОНА

Болезнь Крона (БК) - хроническое рецидивирующее заболевание, характе­ризующееся трансмуральным гранупематозным воспалением с сегментарным поражением разных отделов пищеварительного тракта и внекишечными про­явлениями.

Актуальность. Заболевание характерно для индустриально развитых стран (Северная Америка, Европа), чаще поражает лиц в возрасте 2СМО лет, жен­щины болеют реже, чем мужчины. Заболеваемость составляет 10-70 случаев на 100 000 населения. В Московской области на 1997 г. заболеваемость состави­ла 0,3 на 100 000 населения. В последние годы отмечено снижение заболеваемо­сти у молодых и нарастание в зрелом и пожилом возрасте.

Этиология и патогенез. В настоящее время БК считается многофакторным заболеванием с генетической предрасположенностью.

Выделяют БК с поражением подвздошной кишки (терминальный илеит) -30-35%, илеоцекального отдела - около 40%, толстой кишки - 20%, тонкой киш­ки - 5-10%. Протяженность поражения может быть от 3-4 см до 1 метра, при осмотре кишка обычно отечна, утолщена с наличием белесоватых бугорков под серозным покровом. Регионарные лимфатические узлы увеличены.

Морфологическая картина характеризуется сегментарностью поражения, зоны воспалительной инфильтрации чередуются с относительно не измененны­ми участками кишки. В слизистой оболочке, в зоне инфильтрации образуются глубокие язвы, также проникающие через все слои кишечной стенки. Длитель­ное течение болезни Крона с выраженными патоморфологическими изменени­ями слизистой оболочки приводит к рубцеванию и сужению просвета кишки.

Клиническая картина. Клинические проявления БК многообразны. Они определяются локализацией и остротой развития воспалительного процесса, наличием признаков общей интоксикации и синдрома мальабсорбции и кли­ническими проявлениями различных осложнений. Боль обычно постоянная, может быть и перемежающаяся, локализованная, соответственно месту пора­жения и формирования абдоминального инфильтрата - чаще всего в правой половине живота. Стул от 2 до 6 раз в сутки, бывает и ночью, испражнения пенистые, водянистые с примесью слизи, реже гноя и крови. Характерны суб-фебрильная лихорадка, похудание, прогрессирующая анемия вследствие дли­тельной кровопотери из изъязвленной слизистой оболочки. При физикальном исследовании иногда удается выявить опухолевидное образование в брюшной полости, представляющее собой конгломерат спаянных петель тонкой кишки, располагающийся в правом нижнем квадранте живота, болезненный при паль­пации.

Для определения тяжести заболевания чаще всего пользуются индексом активности по Бесту, где в баллах учитывается количество дефекаций жидким калом, интенсивность болей в животе, самочувствие в течение недели, наличие осложнений, прием опиатов, инфильтрат в брюшной полости, гематокрит, фак­тическая масса тела.

Осложнения. Течение БК во многом определяется возникновением местных и системных осложнений. К первым относятся стриктуры, свищи, кровотече­ния, перфорации, острая токсическая дилатация толстой кишки и малигнизация.

К системным проявлениям, которые являются проявлением аутоиммунно­го компонента, относят поражение суставов (одного или нескольких крупных по типу артритов или артралгии и артропатии мелких суставов), поражение

кожи (узловатая эритема, гангренозная пиодермия, трофические язвы), пораже­ние глаз (конъюнктивита, эписклерита, увеита), поражение печени (первичный склерозирующий холангит и активный гепатит), остеопороз. Течение болезни волнообразное.

Классификация. Общепринятой классификации болезни Крона в настоя­щее время не существует. Отмечается анатомическая локализация процесса (по­ражение подвздошной кишки, илеоцекального отдела, толстой кишки, включая аноректальную зону; тонкой кишки, верхних отделов желудочно-кишечного тракта), наличие осложнений, фаза течения (обострение, ремиссия) и актив­ность заболевания.

Диагностика. В клиническом анализе крови часто выявляется анемия, об­условленная дефицитом железа и иногда дефицитом витамина В₁₂ и фолиевой кислоты; увеличение СОЭ и тромбоцитов.

Рентгенологическое исследование тонкой кишки обязательно при наличии диареи, болей в животе и падении массы тела. При отсутствии ректального кро­вотечения показана ирригоскопия.

Фиброколоноскопия с прицельной биопсией. В зоне поражения слизистая оболочка имеет вид «булыжной мостовой», где участки сохраненной слизистой чередуются с глубокими щелевидными «линейными» язвами, проникающими в подслизистый и мышечный слои. Характерна четкая граница между поражен­ными и здоровыми отделами кишки. Обнаружение в гистологических препара­тах гранулем, содержащих клетки Пирогова-Лангханса, подтверждает диагноз болезни Крона.

ПРОФИЛАКТИКА БОЛЕЗНИ КРОНА

Первичная профилактика предусматривает, в первую очередь, активное выявление здоровых людей с повышенным риском возникновения данного за­болевания. Генетический компонент предполагает повышенный риск у род­ственников I степени родства больных с воспалительными заболеваниями ки­шечника (ВЗК), а также сочетание болезни Крона - с НЬА ВК1 и Ор\у5. Другие потенциально патогенные факторы включают гранулематозный ангиит (васку-лит). Обострения могут быть спровоцированы инфекциями, приемом НПВС и стрессом. Диспансерное наблюдение за лицами с риском возникновения БК проводится с осуществлением комплекса социальных и индивидуальных ме­роприятий по устранению факторов риска. Активное выявление здоровых лиц с повышенным риском возникновения БК включает анкетирование с целью вы­явления предболезненных состояний (брюшной дискомфорт, диспепсия, асте-низация), обнаружение факторов риска. Необходимо модифицировать подход к питанию, оно должно быть: рациональным, полноценным, соответствовать возрасту и индивидуальным возможностям ЖКТ; увеличение потребления про­дуктов растительного и ограничение животного происхождения, ограничение потребления алкоголя, а также повышение физической активности. Предупреж­дение и лечение кишечных инфекций и паразитарных заболеваний. По возмож-

ности, стараться избегать стрессовых ситуаций и физического перенапряжения. Проведение целого комплекса общих и индивидуальных профилактических санитарно-просветительных, гигиенических, воспитательных мероприятий, направленных на сохранение здоровья и трудоспособности с выработкой и со­блюдением человеком правильного поведенческого стереотипа, является непре­менным условием первичной профилактики ВЗК. Помимо активного выявления контингентов с факторами риска, необходимо проводить санитарно-гигиениче­ские и санитарно-просветительные мероприятия по организации и пропаганде рационального питания, особенно среди лиц, работающих в ночную смену, во­дителей транспортных средств, детей, подростков, студентов, по борьбе с ку­рением и употреблением алкоголя, созданию благоприятных психологических взаимоотношений, по разъяснению пользы физической культуры, закаливания, соблюдения режима питания, труда и отдыха, по обучению населения здоро­вому образу жизни, технологии приготовления диетических блюд, методикам проведения лечебной физкультуры, аутогенной тренировки и др. Диспансерное наблюдение за лицами с риском возникновения БК осуществляется 1 раз в год.

Вторичная профилактика. В качестве профилактики прогрессирования сложных форм больные БК должны регулярно наблюдаться у врача, 1 раз в 6 ме­сяцев, проводить противорецидивную терапию. При легких и среднетяжелых формах БК, для профилактики развития осложнений и прогрессирования за­болевания, используется стандартная терапия, включающая препараты 5-АСК (Салофальк) и системные или топические кортикостероиды (Буденофальк). Ис­пользуют обычно салофальк, где 5-АСК заключена в микросферы с покрытием, постепенно растворяющимся в толстой кишке. При легких формах назначают салофальк в таблетках или гранулах 2—4 г/сут, в клизмах (4 г/сут) или свечах при локализации воспалительного процесса в дистальных отделах при обострении заболевания, для профилактики рецидивов используется дозировка 1 г/сут.

При недостаточном эффекте применения 5-АСК можно сочетать с введени­ем гидрокортизона (125-250 мг/сут) ректально или топического глюкокортико-ида будесонида (Буденофалька). Буденофальк относится к глюкокортикоидам местного действия, применение которых не сопровождается побочными явлени­ями, характерными для системных глюкокортикоидов, эффективен в дозировке 9 мг/сут при пероральном приеме или 2 мг/сут при ректальном, продолжитель­ность курса обычно составляет 8 недель. При неэффективности назначают си­стемный глкжокортикоид преднизолон (20-25 мг/сут). В случае рефрактерного течения заболевания или развития рецидива на фоне снижения дозы кортико-стероидов показано назначение цитостатиков. Используется обычно азатиоприн 1,5-2,0 мг/кг/сут, препаратами резерва являются 6-меркаптопурин и метотрексат (12,5-25 мг/нед). Наиболее часто используют азатиоприн в комбинации с будено-фальком или преднизолоном. При достижении клинико-лабораторной ремиссии снижается доза кортикостероидов, азатиоприн принимается в течение 3-4 лет. При непереносимости азатиоприна или неэффективности сочетания азатиопри-на и буденофалька, перехода болезни в активную форму назначают метотрек-

сат, при неэффективности которого или непереносимости показано назначение модификатора биологического ответа инфликсимаба. По достижении ремиссии переходят на прием азатиоприна в течение 3^ лет. При тяжелом течении БК, наличии внекишечных проявлений рекомендуется прием глюкокортикоидов си­стемного действия (преднизолон 40-80 мг/сут) в сочетании с месалазином.

Для профилактики развития мальабсорбции, при гипопротеинемии, реко­мендуется переливание смесей аминокислот или введение альбумина, сухой плазмы, одновременное назначение витаминов группы В. Для профилактики развития гипокальциемии используют оксидевит, глюконат кальция. Коррек­цию гипокалиемии проводят введением панангина, глюкозо-калиевой смеси. При анемии показаны препараты железа (Ферум-лек, Ферроградумет, Сорбифер дурулес, Фероплекс и др.), фолиевая кислота 10-20 мг/сут, витамин В_]2. С за­местительной целью применяют ферментные препараты (Панкреатин, Панци-трат, Солизим, Ораза, Креон и др.) по 1-2 таблетки или капсулы 3-4 раза в день во время еды.

Применение длительной, активной иммунодепрессивной и противовоспали­тельной терапии у многих больных позволяет подавить активность БК, добиться полной или частичной ремиссии, предотвратить рецидивы болезни и развитие осложнений. В качестве вспомогательной терапии, профилактики обострения БК и при поддержании ремиссии может с успехом применяться Мукофальк (псиллиум). Эффективность Мукофалька при столь тяжелых заболеваниях об­условлена тремя основными механизмами: прямое обволакивающее и защитное действие на слизистую оболочку кишечника, связывание конечных токсичных продуктов метаболизма и канцерогенов в тонкой и толстой кишке, пребиоти-ческое действие с образованием короткоцепочечных жирных кислот, которые в свою очередь (прежде всего бутират) обладают противовоспалительным и ре­генеративным действием. Также, для профилактики заболеваний кишечника, применяется Закофальк, в состав которого входят масляная кислота и инулин. Препарат обладает выраженным защитным (противовоспалительным) и преби-отическим действием.

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ

Неспецифический язвенный колит (НЯК) — тяжелое хроническое воспали­тельное заболевание толстой кишки неизвестной этиологии, для которого ха­рактерны язвенно-некротические поражения слизистой оболочки прямой и обо­дочной кишок, прогрессирующим течением и частым развитием осложнений (сужение просвета, перфорация, кровотечения, сепсис) и внекишечные систем­ные поражения. Особенностью неспецифического язвенного колита является начальное поражение прямой кишки и дальнейшее распространение процесса вверх с вовлечением сигмовидной, нисходящей, затем поперечно-ободочной киш­ки. Восходящая ободочная и слепая кишка поражаются редко.

Актуальность. Заболевание чаще встречается в странах с холодным клима­том. В Северной Европе частота составляет 40—80 случаев на 100000 жителей.

Болеют мужчины и женщины, максимальная заболеваемость отмечается в воз­расте 20-35 лет, в последнее время отмечено появление второго пика заболева­емости - в возрасте 55-65 лет. Женщины болеют неспецифическим язвенным колитом несколько чаще.

Этиология и патогенез. Этиология НЯК остается неизвестной. Имеет зна­чение наличие генетической предрасположенности. Заболевание может начаться в любом возрасте, пик отмечают между 15 и 35 годами. В основе заболевания ле­жит аутоиммунный механизм повреждения слизистой. Доказано значение изме­нения иммунного статуса, изменение активности субпопуляции Т-лимфоцитов, что ведет к высвобождению медиаторов воспаления и цитокинов.

Обсуждается роль инфекционных агентов, в частности цитомегаловирусной инфекции, некоторых штаммов кишечной палочки.

Клиническая картина. Основным клиническим проявлением является диа­рея с кровью, слизью и иногда с гноем. Частота стула при легком течении НЯК не превышает 4 раз в сутки, при средней тяжести - 5-6 раз в сутки, при тяже­лом - более 6 раз в сутки. Стул сопровождается тенезмами.

Умеренные боли в животе перед дефекацией бывают достаточно часто, но появление сильных постоянных болей дает основание заподозрить осложне­ние НЯК. Обострение заболевания сопровождают такие симптомы, как: анорек-сия, лихорадка, слабость, потеря в весе, анемия. При пальпации живота опреде­ляется болезненность по ходу толстой кишки, ее уплотнение.

Внекишечные проявления, такие как артрит, узловая эритема, первичный склерозирующий холангит более характерны для тотального поражения толстой кишки.

Осложнения. К наиболее тяжелым местным осложнениям НЯК относится токсическая дилатация толстой кишки, часто при этом в результате истончения стенки и появления мелких разрывов возникает перфорация толстой кишки. На этом фоне усиливается болевой синдром, появляется тахикардия, гипотония, лейкоцитоз.

Реже у больных развивается массивное кровотечение, которое обычно на­чинается внезапно после очередного стула и останавливается в большинстве случаев самостоятельно. Стриктуры развиваются редко.

К системным осложнениям относят анемию, артралгии, артриты, пораже­ния кожи по типу узловатой эритемы, пиодермии, слизистых оболочек по типу афтозного стоматита, глаз по типу эписклерита, увеита, ирита, конъюнктивита, поражение почек, печени.

Классификация. Общепринятой классификации НЯК, в настоящее время не существует. Распространено деление заболевания по характеру течения забо­левания, по локализации, по активности воспаления, по тяжести течения, по на­личию осложнений.

Диагностика. Основным методом диагностики является эндоскопия. При НЯК слизистая оболочка поражается диффузно, при легком течении патологи­ческий процесс преимущественно локализуется в прямой кишке — выявляют эрозии, единичные поверхностные изъязвления. При НЯК средней тяжести те-

чения слизистая оболочка имеет «зернистый» вид, характерна контактная кро­воточивость, поверхностные язвы покрыты слизью, фибрином, гноем; в процесс обычно вовлекаются левые отделы толстой кишки. При тяжелом течении пора­жается, как правило, вся толстая кишка, в ее просвете виден гнойный экссудат, могут быть спонтанные кровоизлияния, микроабсцессы, псевдополипы. При ги­стологическом исследовании выявляют инфильтрацию слизистой лимфоцитами на ранних стадиях, на более поздних - плазматическими клетками и эозинофи-лами.

Рентгенологическое исследование проводят, как правило, после стихания симптомов обострения заболевания для определения распространенности про­цесса. Признаками НЯК является потеря гаустрации, «зернистость слизистой», наличие псевдополипов, язв.

ПРОФИЛАКТИКА НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО ЯЗВЕННОГО КОЛИТА

Первичная профилактика. Первичная профилактика предусматрива­ет активное выявление здоровых людей с повышенным риском возникнове­ния данного заболевания, ежегодное комплексное обследование всех больных с хроническими воспалительными процессами в толстой кишке и постановкой их на учет. Диспансерное наблюдение за лицами с риском возникновения НЯК проводится с осуществлением комплекса социальных и индивидуальных ме­роприятий по устранению факторов риска. К числу молекулярно-генетических методов первичной профилактики относятся диагностика повышенного гене­тического риска развития ВЗК. Первичная профилактика предусматривает еже­годное комплексное обследование всех больных с повышенным риском возник­новения заболевания, с хроническими воспалительными процессами в толстой кишке и постановкой их на учет. К числу молекулярно-генетических методов первичной профилактики относятся диагностика повышенного генетического риска развития ВЗК. Генетический компонент предполагает повышенный риск у родственников I степени родства больных с воспалительными заболеваниями кишечника, а также сочетание неспецифического язвенного колита (НЯК) с НЬА ВК2. Другие потенциально патогенные факторы включают антинейтрофиль-ные цитоплазматические антитела в сыворотке крови. Считается, что курение и аппендэктомия в возрасте до 20 лет являются протективными факторами для НЯК. Важное значение в профилактике имеет предупреждение провоцирующих факторов, наиболее значимыми из которых являются интеркурентные инфекции верхних дыхательных путей, кишечника и стресс.

Значимая роль отводится питанию и образу жизни. Питание должно быть полноценное и рациональное, согласно возрасту и особенностям пищеваритель­ного тракта человека. Рекомендовано ограничить употребление алкоголя и про­дуктов животного происхождения и увеличить в рационе растительную пищу. Необходимо своевременное обнаружение и лечение паразитарных инвазий и ки­шечных инфекций, избегать физических и эмоциональных перегрузок. Помимо активного выявления контингентов с факторами риска, необходимо проводить

широкие санитарно-гигиенические и санитарно-просветительные мероприятия по организации и пропаганде рационального питания, особенно среди лиц, ра­ботающих в ночную смену, водителей транспортных средств, детей, подростков, студентов, по борьбе с курением и употреблением алкоголя, созданию благо­приятных психологических взаимоотношений, по разъяснению пользы физи­ческой культуры, закаливания, соблюдения режима питания, труда и отдыха, по обучению населения здоровому образу жизни, технологии приготовления диетических блюд, методикам проведения лечебной физкультуры, аутогенной тренировки и др. Проведение комплекса общих и индивидуальных профилакти­ческих санитарно-просветительных, гигиенических, воспитательных меропри­ятий, направленных на сохранение здоровья и трудоспособности с выработкой и соблюдением человеком правильного поведенческого стереотипа, является непременным условием первичной профилактики ВЗК. Все лица, страдающие хроническим колитом, в особенности перенесшие острый или обострение хро­нического неспецифического язвенного колита, должны находиться на диспан­серном учете. По показаниям они должны повторно направляться, в стационары для проведения противорецидивного лечения, что особенно важно при неспе­цифическом язвенном колите.

Большое значение в профилактике хронического колита имеет санитарно-просветительная работа.

Вторичная профилактика направлена на предупреждение провоцирую­щих обострение факторов, наиболее значимыми из которых являются интер-курентные инфекции верхних дыхательных путей и кишечника, прием НПВС и стресс. Все лица, страдающие хроническим колитом, в особенности пере­несшие острый или обострение хронического неспецифического язвенного колита, должны находиться на диспансерном учете. По показаниям они долж­ны повторно направляться в стационары для проведения противорецидивного лечения, что особенно важно при неспецифическом язвенном колите. В случае тяжелого течения заболевания, когда продолжительность обострения превыша­ет 3 месяца, предусматривается проведение непрерывной стандартной терапии НЯК - применение препаратов 5-АСК (Салофальк) при левостороннем колите (проктит и проктосигмоидит) ректально в свечах (250 и 500 мг - 1,5 г/сут), клиз­мах (2 и 4 г). При тотальном колите салофальк по 250 и 500 мг в таблетках или 500 и 1000 мг в гранулах дается рег оз. В случае достижения ремиссии этими препаратами проводится поддерживающая и профилактическая терапия. В слу­чае отсутствия эффекта от применения 5-АСК или первично тяжелом течении назначают системные или топические глюкокортикостероиды: будесонид (Буде-нофальк) в суточной дозе - 9 мг в сочетании с месалазином или преднизолоном 30-40 мг в сутки.

При достижении ремиссии поддерживающая и профилактическая терапия проводится препаратами 5-АСК рег ок или ректально. Развитие у больных ре-зистентности к глюкокортикоидам является показанием к назначению имму-носупрессантов. Назначаются обычно циклоспорин А (4 мг/кг/сут), в случае

получения ремиссии дальнейшую терапию проводят азатиоприном (азафальк 1,5-2,0 мг/кг/сут), при резистентности к циклоспорину ставят вопрос о проведе­нии колэктомии. Стандартной операцией является проктоколэктомия с наложе­нием илеостомы, в дальнейшем проводится реконструктивная операция с вос­становлением естественного акта дефекации.

Курсы профилактического лечения салофальком следует проводить 2 раза в году в течение 2-3 лет. Регулярное наблюдение и прием препаратов обязателен для предотвращения такого грозного осложнения как колоректальный рак (КРР). К числу молекулярно-генетических методов первичной профилактики КРР от­носятся диагностика повышенного генетического риска развития рака, выявле­ние ранних маркеров канцерогенеза, таких как сиалозин (специфичность 86%) и опухолевой М2-пируваткиназы (специфичность 83%, чувствительность 85%).

Рекомендации по вторичной профилактике КРР при НЯК включают, прежде всего, пальцевое исследование прямой кишки и сигмоидоскопию после 50 лет, что позволяет на 70% снизить число запущенных случаев дистального рака и на 40% - число всех случаев КРР. Снизить риск развития КРР позволяет также исследование 1 раз в год у этой группы пациентов кала на скрытую кровь.

Показаниями к колоноскопии являются семейный анамнез КРР, полипы или КРР у данного пациента, наличие жалоб на кишечную диспепсию, наличие предраковых заболеваний и состояний.

При наблюдении за больными НЯК целесообразна ежегодная профилакти­ческая колоноскопия, которую при панколите можно начать через 8, а при лево-сторонем колите - через 15 лет после начала заболевания. При этом необходимо выполнять биопсии в 40-50 точках, а исследования проводить двумя гистолога­ми для более объективной трактовки результатов.

Для профилактики развития рецидивов и осложнений, по многочисленным литературным данным, является оправданное назначение диеты с повышенным содержанием «мягких» пищевых волокон (Мукофальк), на фоне приема которо­го снижается риск развития КРР.

Также показано применение Закофалька ММХ, в состав которого входят масляная кислота и инулин, обладающий противовоспалительным и пребиоти-ческим действием. Для того чтобы в полной мере реализовать свои основные биологические функции, масляная кислота при приеме внутрь должна попадать в толстую кишку, избегая преждевременного всасывания в вышележащих от­делах желудочно-кишечного тракта. Это становится возможным благодаря ис­пользованию специальной патентованной технологии на основе полимерной мультиматриксной системы, позволяющей таблеткам преодолевать в неизмен­ном виде желудок и тонкий кишечник и достигать толстой кишки. Далее затем на всем протяжении толстой кишки происходит постепенное высвобождение ак­тивных веществ. Данный подход реализован в препарате Закофальк ЫМХ, каж­дая таблетка которого содержит 250 мг масляной кислоты (в виде кальциевой соли) и 250 мг инулина.

Активность масляной кислоты в препарате усиливается присутствием ину­лина, который обладает способностью стимулировать рост физиологической ки-

шечной флоры и вносит свой вклад в эндогенную продукцию масляной кислоты. Закофальк ММХ является новым препаратом для перорального приема, безопас­ным в применении, особенно показанным для восстановления энергетического состояния и метаболизма колоноцитов, а также для восстановления трофики слизистой оболочки толстого кишечника.

Кроме того, имеются клинические исследования эффективности включения препарата Закофальк ММХ в базовую терапию месалазином при неспецифиче­ском язвенном колите и болезни Крона.

Так в исследовании Азз151 (2008) оценивалась эффективность включения в базовую терапию Закофалька пациентам с легкой и средней тяжестью неспе­цифического язвенного колита, у которых отмечался неполный ответ на шести­месячную базовую терапию месалазином. Исследование проведено на 196 па­циентах на базе 19 гастроэнтерологических центров. Терапия проводилась в течение 6 месяцев в режиме: месалазин 800 мг 3 раза в день в комбинации с Закофальком 1 таблетка (250 мг масляной ксилоты и 250 мг инулина) 3 раза в день. Основные результаты лечения по завершении шестимесячного курса представлены в таблице 40.

Таблица 40

Дата добавления: 2015-07-14