Болезнь Бехчета

Код по МКБ-10: M35.2

Заболевание как синдром впервые было описано турецким дерматологом Behcet в 1937 году и впоследствии получило название "синдром Бехчета". Описанный синдром включает в себя три симптома: рецидивирующие афты на слизистой оболочке рта и наружных половых органах, а также поражение глаз (чаще обоих), проявляющееся в виде ирита, иногда приводящего к слепоте. У больных с болезнью Бехчета нередко возникают кожные проявления (высыпания узелковой эритемы, пиодермия, васкулиты), а также поражения суставов и нервной системы.

Также известен как кожно-слизисто-увеальный синдром, большой афтоз Турена, рецидивирующий гипопионирит, септический иридоциклит, септический ирит.

Tourine (1941) описал заболевание - большой афтоз, которое клинически характеризуется рецидивирующими высыпаниями афт на слизистой оболочке рта, наружных половых органов и кишечника с развитием узловатых эритем и тромбофлебитов.

Этиология:

На данный момент не доказана, но ведущая роль отводится генетическому фактору. У больных находят антигены HLA-B5 и HLA-B*51.[7] На данный момент найдены также ассоциированные гены: ERAP1, CCR1, KLRC4, STAT4. Их специфичность пока не установлена, но доказано, что они повышают риск возникновения болезни. [14] Также не отрицается роль инфекционных агентов.

Эпидемиология[7,14]:

· Мужчины болеют чаще женщин в странах, через которые проходил Великий Шелковый Путь (прим. - караванная дорога, связывавшая Восточную Азию со Средиземноморьем в древности и в Средние века). В то же время в странах Западной Европы, в частности в Германии, и в США тенденция в отношении гендерной предрасположенности обратная. Преобладание мужчин среди больных ББ наблюдается в Турции, на Среднем Востоке, в Иране, Кувейте. Напротив, в Японии частота ББ среди женщин достоверно выше, чем у мужчин, причем заболевание у первых имеет более мягкое течение. (табл. 1)

· Возраст 30-50 лет, редко дети и старше 60.

· Заболевание отмечается в семейном анамнезе.

Имеется данные о географической предрасположенности. Так, ещё в первые годы открытия болезни отмечалась её ассоциация с Великим Шёлковым Путем

· Наиболее часто встречается в широтах 30° и 45° N в Евразийских популяциях.

Страна	Частота на 100 тысяч
Турция (Стамбул)
Израиль	146.4
Северный Китай
Иран
Корея	30.2
Япония (Хоккайдо)
Саудовская Аравия
Ирак
Монако	>15
Египет	7.6
США	5.2
Таблица.1. Частота встречаемости по данным Sung Bin Cho и Robert J Barry   Англия	0.64

Исследования, проведенные Алекберовой З.С., Голоевой Р.Г., Гусевой И.А. в России, также подтвердили определенную зависимости от региона проживания. [13]

· Так встречаемость антигена HLA–B5 среди коренных жителей Северного Кавказа и Закавказья составила от 80 до 85%, и определялась достоверная разница с русской популяцией – 25% (р<0,01).

Патогенез:

В основе болезни Бехчета лежит аллергическая реакция замедленного типа, образование иммунных комплексов и васкулит, развивающийся при участии антигенов HLA-B51 или средовых антигенов, в частности вирусных, бактериальных, химических веществ и тяжёлых металлов.

· уменьшение активности Т-лимфоцитов-хелперов и появление циркулирующих аутоантител к клеткам слизистых оболочек;

· появление циркулирующих Т-лимфоцитов, обладающих цитотоксичностью по отношению к эпителию слизистой оболочки полости рта;

· уменьшение количества рецепторов интерлейкина-2 на Т-лимфоцитах;

· уменьшение в слюне секреторного IgA, выполняющего функцию защиты слизистой оболочки полости рта; снижение уровня этого иммуноглобулина способствует развитию язвенно-некротического стоматита;

· высокая хемотаксическая и фагоцитарная активность сегментоядерных нейтрофилов, что, вероятно, способствует повреждению эндотелия сосудов при болезни Бехчета.

· предполагается роль антикардиолипиновых антител и антигена фактора Виллебрандта в развитии тромбозов, чему способствует и низкая тромболитическая активность крови.

Патологическая анатомия [2, 16, 19]:

I.

Рис.7. Малые афты

Афтозный стоматит. Афты полости рта обычно являются первым признаком заболевания и встречаются практически у всех больных. Это рецидивирующие афты, одиночные или множественные, чаще всего маленьких размеров (<10мм), болезненные, имеющие тенденцию к внезапному появлению, локализуются на слизистой оболочке щек, губ, десен, языка.(Рис.7) Стоматит протекает длительно. Язвы, как правило, заживают без образования рубца. Рубцы возможны при неонатальном варианте заболевания.

II. Афты и язвы гениталий чаще всего возникают в пубертатном возрасте. Множественные или единичные, болезненные, они локализуются у девочек на половых губах, вульве, слизистой оболочке влагалища; у мальчиков – на мошонке и, редко, на половом члене. Генитальные язвы обычно появляются позже, чем язвы в полости рта.

III.

Рис.8. Задний увеит

Поражение глаз встречается в 30–60% случаев. Наиболее частым поражением глаз является увеит, обычно он бывает двусторонним, возникает, как правило, через несколько лет от начала заболевания.(Рис.8) У половины (56%) с ББ может быть панувеит, задний увеит – у 29%, передний увеит – у 15%. Увеит встречается чаще у мальчиков, чем у девочек. Тяжелый увеит может привести к потере зрения. Осложнениями увеита могут быть глаукома и катаракта.

IV. Кожные изменения. Различные кожные проявления встречаются при ББ более чем в 90% случаев. Это узловатая эритема, папуло-пустулез, акнеформные изменения, фолликулит, пурпура и, редко, язвы. (Рис.9)

V. Неврологическая симптоматика. Изменения со стороны ЦНС встречаются у 5–15%. Это может быть паренхиматозный и не паренхиматозный васкулит, менингоэнцефалит и энцефалит. Не исключаются органические и психические проблемы.

VI. Мышечно-скелетные проявления. У 50–75% детей наблюдается артрит. Чаще всего в патологический процесс вовлекаются коленные, плечевые и локтевые суставы. Возможны как олигоартикулярный, так и полиартикулярный варианты поражения. Эрозивный и деструктивный процессы не характерны для ББ

VII.

Рис.9. Папуло-пустулез

Сосудистые проявления. Чаще всего это артериальные или венозные тромбозы и аневризмы или окклюзии артерий в различных местах. Тромбозы глубоких вен встречаются в 5–10% случаев. Большинство их локализуется в венозном русле ног. Артериальные аневризмы могут формироваться в легочной артерии. Хотя васкулиты встречаются редко, они отражают тяжесть течения заболевания.

VIII. Другие поражения. Редко встречаются поражения почек, характеризующиеся амилоидозом. Со стороны ЖКТ диарея, абдоминальные боли, которые могут возникать как при обострении патологического процесса, так и в состоянии ремиссии. Возможен язвенный процесс в кишечнике.

Диагноз:

По международным критериям диагноза болезни Бехчета (Internal Study group for Behcet's disease) [2] являются:

Критерий	Определение
Рецидивирующие язвы полости рта	Малые и (или) большие афты, герпетиформные изъязвления, рецидивирующие не менее 3 раз в течение года
Рецидивирующие язвы гениталий	Афтозные или рубцующиеся изъявления
Поражение глаз	Передний увеит, задний увеит, клетки в стекловидном теле при исследовании щелевой лампой, васкулит сетчатки
Поражение кожи	Узловатая эритема, псевдофолликулит, папулопустулезные высыпания, акнеподобные узелки, обнаруженные врачом у больных, не получавших глюкокортикоиды и находящихся в периоде постпубертатного развития
Положительный тест «патергии» (Рис.10)	Подкожно стерильной иглой делается инъекция, через 24-48 ч в месте инъекции появляется высыпание размером 3-10 мм.

Диагноз считается достоверным при наличии трех критериев, при этом афтозный стоматит является обязательным признаком.

Рис.10. Положительный тест «патергии».

Вероятность проявления критериев (клинических признаков) представлена в таблице по Алекберовой З.С., Голоевой Р.Г., Гусевой И.А. в сопоставлении с Internal Study group for Behcet's disease:

Симптомы	Собственные данные, n=95, %	Данные ISGBD, n=914, %
Афты во рту	98,9	97-99
Афты гениталий
Увеит	58,9
Кожные проявления	84,2
Узловатая эритема	53,7
Тест патергии (+)	33,7	60 (Япония и страны Средиземноморья)
Артрит	52,6
Подкожные тромбофлебиты	13,7
Тромбоз глубоких вен	16,8
Артериальная окклюзия/ аневризма	3,2
Поражения ЦНС	12,6
Поражения ЖКТ	22,1	10-30 (преобладание в Японии)
Эпидидимит	12,8

Дата добавления: 2015-07-11