Глава 9. Тактика сопроводительной терапии при лечении ОЛ у детей

Так как проведение довольно интенсивных режимов химиотерапии сопровождается значительной токсичностью необходимо соблюдение адекватной сопроводительной терапии – это второе принципиальное положение в лечении ОЛ. Вспомогательная терапия включает 1) обеспечение сосудистого доступа – оптимально катетеризация центральной вены, 2) профилактику синдрома массивного лизиса опухоли – водная нагрузка, форсированный диурез, аллопуринол, 3) профилактику тошноты и рвоты, 4) профилактику геморрагических осложнений с помощью заместительных трансфузий тромбоцитов (при нормальной температуре тела их уровень в периферической крови должен быть не менее 20х10⁹/л, при повышении ее – 30х10⁹/л, 5) профилактику анемического синдрома – заместительные трансфузии эритроцитной массы (в отсутствие признаков кислородной недостаточности – одышки при нагрузке, выраженной тахикардии, головной боли, головокружения, обморочных состояниях при уровне гемоглобина 75-80г/л заместительные трансфузии не требуются), 6) профилактику электролитных нарушений, 7) профилактику коагуляционных нарушений, 8) профилактику инфекционных осложнений (селективная деконтаминация, желательно направленного действия в соответствии с результатами посевов флоры кишечника и полости рта, санитарно-гигиенические мероприятия).

Реализация лечебных мероприятий возможна при соблюдении определенных санитарно-гигиенических условий. Стационар детской гематологии/онкологии должен быть оборудован принудительной вентиляцией, иметь моющиеся покрытия пола, стен и потолка, ежедневно, дважды в день, обрабатывающиеся дезрастворами. Нужна ежедневная обязательная смена постельного белья, полотенец и носильной одежды у пациентов. Обязательны замена кускового мыла на жидкое, контроль исправности водоснабжения и канализации, ликвидация горшков с цветами (источник инфицирования грибами), клеток с птицами и другими животными (источники персистенции патогенной микрофлоры). Обязательно наличие раскладных кроватей или кресел для ночного пребывания родителей. Необходимо искать возможности для разъединения больных. При отсутствии таковых рекомендуется масочный режим для больных и ультрафиолетовая обработка помещений лампами БУВ.

Адекватной требованиям службы должна быть и материально-техническая база. Отделение должно быть оборудовано ламинарным шкафом для подготовки парентеральных введений химиопрепаратов, подвижными стойками и инфузоматами в количестве не менее одного на койку, мешками для растворов, разовыми иглами для костных и люмбальных пункций, трепанобиопсии и биопсии лимфатических узлов, подкожными и центральными катетерами, шприцами, перевязочными материалами и дезрастворами. Катетеризация центральных вен должна проводиться только путем туннельной катетеризации (Бровиак-катетер или Хикмана). Персонал должен быть обучен уходу за катетерами.

К настоящему времени разработан комплекс мер, позволяющих если и не полностью избежать смерти больного ребенка во время проведения интенсивной химиотерапии, то, во всяком случае, свести риск угрожающих жизни осложнений к минимуму.

Прежде всего, необходимо обеспечить максимальный психологический комфорт для больного, добиться его понимания необходимости столь длительного и изнурительного лечения (для детей младшего возраста это касается их родителей). Большую роль в создании благоприятного психологического климата для больного играют различного рода иллюстрированные книги по заболеванию, которые, будучи написаны в доверительном, спокойном тоне, зачастую чуть иронично, помогают достигнуть наилучшего взаимопонимания с больным ребенком. Следует всячески поощрять желание родственников ухаживать за больным. Родители допускаются к круглосуточному пребыванию с ребенком в обязательном порядке (естественно, при отсутствии у них контагиозных заболеваний).

Важнейшими, зачастую недооцениваемыми, но абсолютно необходимыми мероприятиями являются ежедневная смена белья, гигиенические ванны больного, дезинфекция рук персонала, мытье волос и 2-разовый ежедневный душ для ухаживающих за ребенком лиц.

В начале лечения главной опасностью является синдром лизиса опухоли, при котором под влиянием цитостатиков распадается огромная опухолевая масса, что чревато, особенно при В- и Т-клеточной принадлежности лейкемических клеток, развитием мочекислой нефропатии и острой почечной недостаточности. Для профилактики названного синдрома необходимо проведение массивной инфузионной терапии в объеме 3000мл на 1кв.м поверхности тела в сутки (125мл/1кв.м/час) в составе: 5% глюкоза – 1500мл/1кв.м/сут; 0.9% раствор NaCl – 1320мл/1кв.м/сут; 4% раствор NaHCОз – 180мл/1кв.м/сут. Перед началом инфузии диурез стимулируется лазиксом в дозе 0.5-1мг/кг (максимально – 20мг) и в случае задержки жидкости – в течение дальнейшей инфузии. Цель проводимой инфузионной терапии – стимуляция массивного диуреза со слабощелочноц реакцией мочи (рН 7.0 – 7.2). Контрлл кислотности мочи необходимо проводить в каждой порции и своевременно коррегировать количество соды, при установлении кислой рН мочи необходимо вводить дополнительно по 1-2мл/кг 4% раствора соды, разведенной в 2 раза дистиллированной водой, или добавляя в инфузионную среду. Избыточное ощелачивание мочи (рН выше 7.6) опасно из-за возможной кристаллизации фосфатов. Необходимости во введении калия в первые дни лечения обычно не возникает, за исключением относительно редких случаев медленного опухолевого лизиса у кахектичных детей. Кроме инфузионной терапии, в профилактике мочекислой нефропатии важную роль играет назначение аллопуринола в дозе 300мг/1кв.м/сут (10мг/кг) в 3 приема в первые 3 – 8 дней лечения.

По окончании лизиса основной массы опухоли главной проблемой сопроводительного лечения становится профилактика и лечение инфекционных осложнений. Инфекционные осложнения могут появиться на любом этапе лечения, однако наиболее опасны периоды агранулоцитоза. Агранулоцитоз – остро развивающееся снижение количества нейтрофильных гранулоцитов ниже 0,5х10⁹/л и в крайнем своем выражении – падение числа этих клеток ниже 100/мкл, либо их полное (в лабораторном смысле) отсутствие в крови. Продолжительность миелодепрессии от 10 дней до 3 недель. Обычно регистрируются бактериальные осложнения в виде ангины, язвенно-некротического стоматита, панариции; реже – некротическая энтеропатия, тяжелая пневмония, септицемии, инфекция центрального венозного катетера, баланопостит и др. Тяжелые осложнения чаще обусловлены грамотрицательной эндогенной флорой или резистентными госпитальными штаммами стафилококка. Основа профилактики инфекционных осложнений – это селективная деконтаминация кишечника (ципрофлоксацин, бисептол, полимиксин М и др.), внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия. Наиболее оправданы комбинации цефалоспоринов III поколения с амингликозидами (амикацин, нетромицин и др.), имепенемы (тиенам, меронем), ванкомицин, линезолид и др. Необходимо регулярно проводить бактериологические исследования крови, фекалий, мокроты, мочи, посевы со слизистых оболочек для коррекции антибактериальной терапии. В настоящее время в некоторые протоколы лечения включено рутинное применение гранулоцитарных и гранулоцитарно-макрофагальных колониестимулирующих факторов. Они являются биологически активными веществами, действующими на клетки-предшественники гемопоэза. Колониестимулирующие факторы ускоряют восстановление гранулоцитарного ростка костного мозга, уменьшая, таким образом, период агранулоцитоза и снижая риск развития инфекционных осложнений.

Важно предупредить микозную и вирусную инфекции. В первом случае применяют амфотерицин В (липосомальную форму – амбизом) или итраконазол; во втором – ацикловир (ганцикловир), при доказанной цитомегаловирусной инфекции – иммуноглобулин для внутривенного введения.

Особое внимание придают сохранению целостности кожного и слизистого барьеров в условиях нейтропении. Чистить зубы следует только мягкими зубными щетками, после еды и чистки зубов нужно полоскать рот 0.05% водным раствором хлоргексидина, отварами ромашки, микстурами «Ротокан», «Ромазулан»; следить за целостностью ногтевого ложа – не допускать обкусывания и неосторожного обрезания ногтей, малейшие повреждения обрабатывать растворами антисептиков. После дефекации необходим тщательный туалет промежности – подмывание и смазывание комбинированной антибиотико-антимикотической мазью.

Серьезной проблемой является борьба с тошнотой и рвотой на любом этапе проведения химиотерапии. Причины могут разными: эметогенное действие лекарственных препаратов, токсическое поражение печени и других органов. Высокоэффективными препаратами являются антагонисты рецепторов серотонина (ондансетрон, трописетрон, гранисетрон).

Высокодозная химиотерапия вызывает поражение слизистой всего пищеварительного тракта в виде токсического энтерита, энтероколита, колита, панкреатопатии, гепатита. Усугубляют энтеропатию нейтропения, применение антибиотиков, эндогенная флора. Рекомендуется мониторинг кислотно-щелочного равновесия, электролитов, центрального венозного давления, микрофлоры кишечника, назначение ванкомицина перорально 10-20мг/кг/сут, а также комбинаций антибиотиков внутривенно с учетом чувствительности.

Токсическое поражение мочевыводящих путей часто проявляется в виде геморрагического цистита, мочекислой нефропатии, гематурии, острой почечной недостаточности. Используют инфузионную терапию, мочегонные, нефропротекторы (уромитоксан и др.).

Важным мероприятием является заместительная терапия компонентами крови: эритроцитной массой, свежезамороженной плазмой, концентратом тромбоцитов, фактором VII.

Дата добавления: 2015-07-11