Задача №23.

1. Чоловік 55 р. скаржиться на прогресуючу задишку з утрудненим видихом у спокої, кашель з невеликою кількістю слизового харкотиння. Багато років курить по 1 пачці за добу. Хворіє 10 років, лікується періодично. Об'єктивно: температура тіла – 36,7˚С, ЧД – 24 за хв., пульс – 94 уд./хв., АТ – 140/90 мм рт. ст. Шкіра волога, дифузний ціаноз. Участь допоміжної мускулатури в акті дихання, видих подовжений. Грудна клітина бочкоподібна, міжреберні проміжки розширені. Перкуторно над легенями – коробковий звук, аускультативно - дихання послаблене, розсіяні сухі хрипи. Межі серця звужені, тони серця ритмічні, приглушені, акцент ІІ тону на легеневій артерії. Гомілки пастозні.

1. Ваш попередній діагноз? ХОЗЛ? Хронічне легеневе серце з легенево-серцевою недостатністю І ст..

2. План обстеження хворого. Рентгенографія ОГК,ЕКГ(гіпертрофія правих відділів) До прямих ознак гіпертрофії правого шлуночка відносяться: амплітуда зубця RV₁>7мм, R/SV₁>1, час внутрішнього відхилення у відведенніV₁ 0,03-0,05с, RV₁+SV₅>10,5мм, неповна або повна блокада правої ніжки пучка Гіса. Непрямими ознаками гіпертрофії правих відділів серця є: амплітуда зубця RV₅<5мм, SV₅>5мм, R/SV₅<1, зубець T негативний у V₁-₃, відхилення електричної осі серця вправо(>110), тип ЕКГ –S₁-R₃,R/Q>1 у аVR, P pulmonale у ІІ, ІІІ, aVF-відведеннях

3. Тактика лікування: Основного захворювання,оксигенотерапія,фуросемід(для зменшення гіпертензії малого кола кровообігу.) Ацетилсаліцилова кислота,клопідогрель. Патогенетична терапія спрямована на зниження легеневої гіпертензії. З цією метою застосовують периферичні вазодилататори, до яких відносяться нітрати, блокатори α-адренорецепторів, антогоністи кальцію, інгібітори ангітензинперетворюючого фермента, спазмолітики. Нітрати (нітрогліцерин, молсидомін та ін.) є ефективними лише при їх застосуванні у випадках різко вираженої дилатації правого шлуночка, зокрема коли розміри порожнини правого шлуночка більше, ніж у 1,5 раза перевищують розміри порожнини лівого шлуночка. Апресин (100-150 мг/добу) знижує тонус артеріол у системі малого кола кровообігу, чим зменшує післянавантаження на правий шлуночок і має виражену бронхорозширюючу дію. Застосування інгібіторів АПФ (лізиноприл 5-10мг/добу, периндоприл5-10мг/добу) особливо доцільно у хворих з рефрактерною недостатністю кровообігу. Ця група препаратів має позитивний вплив на ендотеліальну дисфункцію, чим пояснюється перспектива ефективності.

Дисфункцію ендотелію розглядають як одну з провідних причин патологічних змін в судинній стінці легеневих артеріол та активації системи згортання. Застосування простагландинів має великі перспективи. Ілопрост є хімічно стабільним аналогом простацикліну, що вводиться ендотрахіально через небулайзер, що покращує легеневу селективність препарату. Недолік ілопросту – коротка тривалість дії, що зумовлює необхідність інгаляцій 6-12 разів на добу. Бонзентан – специфічний антагоніст рецепторів ендотеліну-1 призначається в стартовій дозі 62,5мг двічі на добу, через 4 тижні дозу підвищують до 125мг 2 рази/добу. Він показаний при ХЛС ІІІст. недостатності кровообігу.

Можливе використання високо селективних b-адреноблокаторів при ХЛС, а саме небіволола. Із засобів, які здатні покращувати метаболічні процеси в міокарді, слід зазначити триметазидін (предуктал), тіотриазолін, мілдронат, панангін, неробол, але ефективність їх не доведена в багатоцентрових дослідженнях.

Дата добавления: 2015-07-25