БИЛЕТ № 29

Задача 1. Больная 35 лет, поступила с жалобами на прибавку в весе, жажду, головные боли, боли в пояснице. Считает себя больной 2 года после родов. Лечилась по поводу гипертони­ческой болезни.

Объективно: абдоминальное ожирение, кожные покровы сухие на ощупь. На коже живота розово-синюшные стрии. АД - 160/100 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Гликемия на­тощак - 8 ммоль/л, сахар в моче - 1%.. При рентгенографии выявлен остеопороз позвонков.

1) Какой предварительный диагноз?

2) С секрецией какого гормона связано развитие заболевания?

3) Укажите патогенез основных симптомов?

4) С каким заболеванием необходимо дифференцировать?

5) Какие дополнительные исследования необходимо провести?

7) После уточнения диагноза, какое лечение должно быть проведено?

1. Болезнь Иценко-Кушинга?

2. С кортизолом.

3. Повышение АД –от задержки натрия, гипергликемия – от повышения глюконеогенеза, остеопороз – от разрушения белковой матрицы кости.

4. С синдромом Иценко-Кушинга. Необходимо сделать КТ надпочечников, УЗИ надпочечников, провести функциональные пробы.

5. Возможно оперативное.

Задача 2 При поступлении в стационар больной 60 лет жаловался на боли в правой половине грудной клетки, повышение температуры до 38 градусов, одышку, сухой кашель, крово­харкание, общую слабость. Заболел около 2,5 мес. назад. При обращении в поликлинику был поставлен диагноз хр. обструктивного бронхита в стадии обострения, назначено лечение: ан­тибиотики, сульфаниламиды, бронхолитики, антигистаминные препараты. Однако состояние больного не улучшалось. При бронхоскопии, выполненной в стационаре, выявлена ригидность стенки левого главного бронха, слизистая его легко кровоточит, в просвете определя­ется бугристое опухолевидное образование до 1,5 см в диаметре.

1) Какое заболевание может быть установлено?

2) Что следует выполнить для верификации процесса? ' -

3) Ваша лечебная тактика?

1. Центральный рак левого главного бронха.

2. Биопсию образования и цитологическое исследование биоптата.

3. Левосторонняя пульмонэктомия.

Задача 3. Повторнородящая 25 лет поступила с регулярными интенсивными схватками, на­чавшимися 6 часов назад. Околоплодные воды излились в санпропускнике, роды и беремен­ность 2-е, первые роды - 3 года назад, нормальные. Беременность доношенная. Окружность живота - 94 см. высота стояния дна матки - 36 см., размеры таза - 26-29-31-21 см. Положе­ние плода продольное, в дне матки пальпируется крупная, плотная, округлая, баллотирую­щая часть плода. Над входом в малый таз определяется крупная, мягковатая, неправильной формы предлежащая часть, прижатая ко входу в малый таз. Сердцебиение плода наиболее отчетливо прослушивается слева выше пупка, частота 136 уд./мин. Излились воды с приме­сью мекония.

Данные КТГ: базальный ритм 140 уд/мин, амплитуда вариабильности базального ритма 15 в мин. децелерации спорадические, короткие, отмечены 2 акцелерации за 10 минут записи. Данные влагалищного исследования: влагалище рожавшей, шейка матки сглажена, открытие маточного зева - 6-7 см., плодного пузыря нет. Во влагалище определяются обе ножки пло­да, Ягодицы не достигаются. Таз емкий.

1) Диагноз?

2) Данные акушерского исследования, подтверждающие диагноз?

3) Дополнительные методы исследования, подтверждающие диагноз?

4) Признаки, характеризующие вьшавшую ножку плода и отличающие её от ручки?

5) План ведения родов

Ds: Роды вторые, срочные. Первый период, активная фаза. Полное ножное предлежание плода.

Диагноз подтверждает:

¨ В дне матки крупная, округлая, плотная, баллотирующая часть плода

¨ Сердцебиение слева выше пупка

¨ Над входом в малый таз определяется крупная, мягковатая, неправильной формы предлежащая часть

¨ При влагалищном определябтся обе ножки плода, ягодици не достигаются

Исследования:

¨ УЗИ

¨ Электрокардиография (комплекс обращен книзу)

При ножных предлежаниях: ножка отличается от ручки тем, что пальпируется пяточный бугор, короткие ровные пальцы, отсутствие отведения большого пальца. Колено отличается от локтя наличием подвижной коленной чашечки.

План родов:

¨ Так как состояние беременной и плода удовлетворительное, размеры таза соответствуют норме, предположительная масса плода 3250, шейка матки зрелая – можновести роды через естественные родовые пути, хотя многие учреждения склоняются к КС (особенно при полных предлежаниях). Если роды через ЕРП, то в родах обезболивание, спазмолитики, утеротоники, пособие по Цовьянову.

. БИЛЕТ № 28

Задача 1. Больная 45 лет. Жалобы: резкая общая слабость, одышка в покое, отеки, области сердца, зябкость и онемение пальцев рук. Больна 16 лет. Заболевание началось с онемения и побледнения пальцев рук ("мертвый палец") особенно на холоде. Спустя 2 года появились боли в мышцах, и постепенно стала развиваться их атрофия. В последние 2 года стала нарастать одыш­ка, цианоз, отеки на ногах.

При поступлении: состояние тяжелое, ортопноэ, цианоз. Лицо амимично. Кожа на пальцах рук и ног атрофична, местами незначительна уплотнена. Отек ног и поясничной области. Мышцы ат-рофичны и плотны. Одышка, ЧД - 36 в минуту. Справа ниже IV ребра притупление, ослабленное дыхание. Сердце значительно увеличено во все стороны. При аускультации I тон ослаблен, сис­толический шум на верхушке, акцент и расщепление II тона на легочной артерии. Пульс - 89-92 в минуту, аритмичный. Живот увеличен за счет асцита. Печень плотная, болезненна, выступает на 4 см. Олигурия. ЭКГ: PQ=0,23 сек, зубцы Т в грудных отведениях уплощены.

1) Как объяснить симптомы со стороны пальцев рук?

2) Как объяснить одышку и отеки?

3) Как объяснить изменения сердца?

4) Как объединить все симптомы?

5) Тактика лечения?

1. Синдром Рейно.

2. НК IIБ стадии.

3. Диффузное заболевание миокарда.

4. Системная склеродермия.

5. НПВС, пенициллин, лидаза, небольшие дозы гликозидов, диуретики, периферические вазодилататоры.

Задача 2. У больного 42 лет появились схваткообразные боли в животе (больше в верхних отде­лах), многократная рвота "дуоденального" характера. Два года назад больному произведена холецистэктомия по поводу желчнокаменной болезни. Год назад обследовался с подозрением на холедохолитиаз, хронический панкреатит.

При осмотре: состояние больного средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски. Темпе­ратура - 36,8, ЧД - 20 в мин., пульс - 92 в мин., АД - 120/80. Язык влажный. Отмечается умерен­ное вздутие верхних отделов живота. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии и подреберьях. Перитониальные симптомы отрицательные. Перистальтические шумы выслушиваются отчетли­во. Печеночная тупость сохранена. Анализ крови: НВ - 138 г/л, лейкоциты - 8,8 х 10 9/л, амилаза мочи - 156 мг/ч мл.

1) Какие заболевания следует предполагать при такой клинической картине?

2) Различна ли тактика лечения при этих заболеваниях?

3) Какие методы исследования следует применить для проведения дифференциальной диагностики?

1. Острый панкреатит и острую высокую спаечную кишечную непроходимость.

2. При остром панкреатите в большинстве случаев проводится консервативное лечение, при острой высокой спаечной кишечной непроходимости может стать вопрос об операции.

3. Рентгенологический контроль за пассажем бариевой взвеси по кишечнику, УЗИ органов брюшной полости.

Задача 3. Первородящая М., 22 лет, находится в родах, начавшихся в срок и продолжающихся 12 часов. Только что излились светлые, в умеренном количестве околоплодные воды, начались по­туги. Общее состояние удовлетворительное. Окружность живота - 98 см. высота стояния дна матки - 29 см., размеры таза - 25-28-31-20 см. Положение плода продольное, предлежащая го­ловка над входом в таз, наружными приемами определяется незначительная часть головки. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, до 130 уд./мин.

Данные влагалищного исследования: влагалище нерожавшей, шейка матки сглажена, открытие полное, плодный пузырь вскрыт. Стреловидный шов в левом косом размере, малый родничок определяется слева, ближе к крестцу, большой - справа, ближе к лобку. Оба родничка располо­жены на одном уровне. Верхняя половина крестцовой впадины и две трети внутренней поверх­ности лобкового сочленения заняты головкой. Свободно прощупываются IV и V крестцовые по­звонки и седалищные ости.

1) Диагноз?

2) Вариант предлежания, позиция и вид позиции плода?

3) Плоскость таза, в которой определяется головка плода при влагалищном исследовании. Какие данные подтверждает это?

4) Каким размером голо^ЯуЯТ^ЙДет плод при этом предлежании, его величина?

5) Проводная точка гол^й^йг'плода при этом предлежании?

6) План ведения родовой

ДЗ – Роды первые срочные, второй период

1) Головное предлежание, 1 позиция, передний вид

Головка определяется в плоскости широкой части малого таза, это подтверждает – головка расположена еще в косом размере, а при влаг исследовании достигается 4 и 5 крестцовые позвонки и седалищные ости

2) Головка пройдет малым косым размером (9,5 см)

5) Проводная точка – маляй родничок

6) Оказание акушерского пособия во 2 периоде

Дата добавления: 2015-07-12