БИЛЕТ № 33

Задача 1. Больная 24 лет. Жалобы: головная боль, тошнота, резчайшая слабость, боли в сус­тавах. Больна 3 года. Заболевание началось с высокой температуры, появления эритематозной сыпи на туловище и конечностях и макрогематурии. Спустя год возник артрит, появи­лось генерализованное увеличение лимфатических узлов. Больная находилась на стационар­ном лечении по поводу выраженных болей в области сердца, где был распознан перикардит. Последнее ухудшение в течение двух месяцев.

Объективно: состояние средней тяжести. Питание пониженное. Кожные покровы сухие. Пальпируются увеличенные лимфатические узлы размерами до 1 см в диаметре. Суставы не изменены. При пальпации мышц бедер отмечается болезненность. Дыхание везикулярное. Сердце расширено в поперечнике, тоны глухие, систолический шум на верхушке. Пульс -108 в минуту, ритмичный. АД - 150/90 мм рт. ст. Печень выступает из-под края реберной ду­ги на 1.5 см. Селезенка не пальпируется. Анализ крови: НЬ - 72 г/л, лейк. - 4,1x10⁹/л, СОЭ - 56 мм/час. Анализ мочи: уд. вес - 1015, белок - 1,2%, эр. - 40 в п/зр, гиалиновые цилиндры.

1) Возможные причины изменений сердца?

2) Как объяснить изменения мочи?

3) Как подтвердить диагноз?

4) Тактика лечения?

1. Миокардит или выпот в перикарде?

2. Гломерулонефрит, гипертоническая форма.

3. Антинуклеарный фактор, антитела к ДНК, ЛЕ-клетки.

4. ГКС, аминохинолиновые препараты.

Задача 2. Больной 26 лет поступил с жалобами на перемежающую хромоту, возникающую при ходьбе через 150 метров, похолодание конечностей, парестезии стоп, облысение голе­ней. Болен около 6 месяцев, до этого перенес нервное потрясение, много курит. ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ пульс на бедренных и подколенных артериях несколько ослаблен, шум не выслушивается. Проба Оппеля - 30 сек. На теплограммах - тепловая "ампутация" пальцев стоп. На ангиограммах - стенозирование дистальных участков артерий голеней.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) Круг дифференциальной диагностики?

3) План дополнительного обследования?

4) Тактика лечения?

1. Облитерирующий эндартериит 2 стадии.

2. Стенозирующий атеросклероз.

3. Радионуклидное исследование микроциркуляции.

4. Лечение консервативное: режим, спазмолитические смеси, квантовая терапия (УФОК и рефлексотерапия) для улучшения микроциркуляторных процессов, прекращение курения.

Задача 3. В родильный дом спустя 3 часа после излития околоплодных вод поступила бере­менная В., 32 лет, с беременностью сроком 38 недель. Беременность 3-я: первая закончилась срочными родами, вторая - медицинским абортом, осложнившимся воспалением придатков матки. Окружность живота -100 см. высота стояния дна матки - 33 см. Родовой деятельно­сти нет. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Размеры таза: 26-28-30-20 см.

Данные КТГ: базальный ритм 130 уд/мин, амплитуда вариабельности базального ритма - 20 в мин., децелерации отсутствуют, зарегистрировано 3 акцелерации за 10 минут записи. Данные влагалищного исследования: влагалище рожавшей, шейка матки сформирована, до 3 см, зев пропускает 1 поперечный палец, плодного пузыря нет. Предлежащая головка над входом в малый таз. Таз емкий, мыс не достижим.

1) Диагноз?

2) Клинические симптомы, подтверждающие диагноз?

3) Исследования, уточняющие преждевременный разрыв плодных оболочек?

4) Техника проведения и оценка результатов окситоциновой пробы?

5) План ведения родов?

Б ИЛЕТ № 32

Задача 1. Больной 54 лет вызвал СМП в связи с жалобами на интенсивную боль за груди­ной, с иррадиацией в межлопаточную область, головную боль, тошноту. В течение 6 лет страдает гипертонической болезнью, систематически гипотензивных препаратов не прини­мает. Рабочее АД 140/80 мм рт. ст. Ухудшение в течение 6 часов: нарастала головная боль, тошнота. Около 40 минут назад появился приступ “раздирающих” болей за грудиной, позже - с иррадиацией в межлопаточную область. На прием нитроглицерина - усиление головных болей.

При осмотре врачом СМП состояние средней тяжести. Сознание ясное. Гиперемия кожи лица. Периферических отеков нет. В легких дыхание везикулярное, единичные сухие рассе­янные хрипы. Систолический шум над аортой. АД - 230/120 мм рт. ст. Пульс - 88 в минуту. Пульсация на левой лучевой артерии ослаблена. Печень у края реберной дуги. ЭКГ: ритм синусовый, гипертрофия и перегрузка левого желудочка.

1) В пользу какого осложнения гипертонического криза свидетельствует систолический шум над аортой и асимметрия пульсации лучевых артерий?

2) До какого уровня следует снижать АД?

3) Куда в оптимальном варианте должен быть госпитализирован больной?

1. Расслаивающей аневризмы дуги аорты.

2. До нормы.

3. Показана госпитализация в реанимационное отделение стационара, имеющего отделение сосудистой хирургии.

Задача 2. У больного перенесшего 8 месяцев назад панкреонекроз, появились умеренные бо­ли в верхних отделах живота. Тошноты, рвоты нет, температура нормальная. При осмотре: состояние больного удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски. Пульс - 72 в мин., АД - 120/80. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, мягкий, над пупком пальпируется слегка болезненное, с четкими контурами не смещаемое опухолевидное обра­зование 10 х 10 см размерами. Перитониальные симптомы отрицательные, перистальтиче­ские шумы выслушиваются. В анализах крови и мочи существенных изменений не выявлено.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данную патологию?

3) Какие методы исследования помогут уточнить диагноз?

4) Тактика лечения?

1. Псевдокиста ПЖЖ.

2. С опухолью желудка или толстой кишки.

3. УЗИ органов брюшной полости, рентгенография желудка и 12-перстной кишки с барием.

4. Плановое оперативное вмешательство.

Задача 3. Роженица Я., 36 лет, в родах - 6 часов. При полном открытии шейки матки изли­лись светлые околоплодные воды в умеренном количестве. После этого родовая деятель­ность резко ослабла: потуги короткие, слабые, редкие, головка плода не продвигается. Бере­менностей 5, закончились нормальными срочными родами. Настоящая беременность 6-я, до­ношенная, протекала без осложнений. Положение плода продольное, предлежит головка -большим сегментом в полости малого таза. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 уд.мин., размеры таза: 27-29-31-21 см. Потуги слабые, короткие.

Данные влагалищного исследования: влагалище рожавшей, шейка матки сглажена, открытие маточного зева полное, плодный пузырь вскрыт. Предлежащая головка плода находится в широкой части полости малого таза, стреловидный шов - в правом косом размере, малый родничок - слева у лона. На головке определяется небольшая родовая опухоль.

1) Диагноз?

2) Данные клинического исследования, подтверждающие диагноз?

3) Причины, вызывающие данную патологию родов? Что явилось причиной осложнения родов у роженицы Я.?

4) Какие осложнения угрожают роженице Я. и её плоду в родах?

5) План ведения родов

Ds: Роды шестые, срочные. Второй период. Вторичная слабость родовой деятельности.

Вторичную слабость подтверждает:

¨ Родовая деятельность была удовлетворительная, затем резко ослабла: потуги короткие, слабые, редкие, плод не продвигается.

1. Акушерские причины:

¨ Диспропорция между размерами головки и родовыми путями

¨ Регидность шейки матки

¨ Многоводие, многоплодие

¨ Расположение плаценты в дне матки

2. Общесоматические причины:

¨ Инфекции, интоксикации

¨ Эндокринные заболевания

3. Патологически измененный миометрий

4. Генетическая патология миоцитов

5. Ятрогенные факторы:

¨ Необоснованное или чрезмерное применение родостимуляторов, токолитиков, спазмолитиков.

У данной больной в анамнезе 5 родов® брюшная стенка перерастянута® тонус мышц снижен® слабость.

Родостимуляция:

1. Окситоцин 1мл на 500 мл р-ра. 40-42 кап. в мин. Эффект наступает в течение 2-3 часов.

2. Простогландины Е2 или F2 (энзапрост) 1-2 мл 500 мл.

Если родовая деятельность развивается, то роды через естественные родовые пути. Если нет – КС.

Дата добавления: 2015-07-12