БИЛЕТ № 31

Задача 1. Больной 47 лет. Жалобы на боли в эпигастральной области, не связанные с едой, тошноту, плохой аппетит и частые поносы. В течение многих лет злоупотреблял алкоголем. В течение 2 лет сахарный диабет, принимает букарбан. 6 месяцев - поносы с полужидким калом беловатого цвета. Похудел на 8 кг.

Объективно: масса тела - 60 кг, рост - 170 см. Кожа сухая, тургор снижен. АД - 90/70 мм рт. ст. Язык красного цвета, со сглаженными сосочками. Нерезкая болезненность над пупком. Печень на 3 см ниже края реберной дуги, безболезненная, плотная.

1) Какова вероятная причина поносов?

43) Как объяснить похудание и признаки гипогидратации у больного?

44) Какие исследования нужны для прямого подтверждения диагноза и что ожидается?

4) Что можно ожидать при анализе кала, как объяснить эти изменения?

5) Назначено лечение: стол №5, панкреатин 0,5x3, контрикал 1500.0 ЕД/сут, атропин п/к. Оцените адекватность этого лечения.

1. Хронический панкреатит алкогольной этиологии, т.к. имеются признаки эндо- (СД) и экзокринной (поносы) недостаточности ПЖЖ.

2. Синдромом плохого питания из-за нарушения кишечного пищеварения и всасывания.

3. Амилаза печени и крови (повышение), УЗИ ПЖЖ (увеличение).

4. Стеаторею (капли нейтрального жира, мыла и кристаллы ЖК), может быть креаторея. Причина – недостаток панкреатических ферментов, прежде всего липазы.

5. Лечение неадекватно. Не указано на необходимость прекращения приема алкоголя и обильное питье (гипогидратация). Панкреатин следует давать в больших дозах (3-4 т.) и чаще (5-6 раз). Поскольку преимущественно нарушено переваривание жиров, вместо панкреатина содержащего мало липазы, более показаны другие ферментные препараты панзинорм, фестал, трифермент) в максимальных дозах. Контрикал не показан в связи с отсутствием выраженного обострения. Атропин – в связи с панкреатической недосаточностью. При наличии анемии показаны витамин В12 или фолиевая кислота. В связи с гипергликемией и похуданием целесообразно проведение инсулино-глюкозовой терапии (6-10 единиц инсулина п/к и 20 мл 40% глюкозы в/в).

Задача 2. Больная 40 лет поступила с жалобами на боли по ходу варикозно расширенных вен по медиальной поверхности верхней трети правой голени, нижней и средней трети бедра, недомогание, повышения температуры до 37,5 градусов. Больна вторые сутки. Процесс на­чался после ушиба голени и быстро распространяется кверху. Варикозное расширение вен -20 лет.

При осмотре: выраженное варикозное расширение вен системы большой подкожной вены без признаков трофических нарушений, гиперемия и припухлость по ходу вены. Пальпаторно - повышение кожной температуры и болезненное уплотнение на всем протяжении вены.

1) Сформулируйте развернутый диагноз?

2) Назовите причину данного осложнения?

3) В чем опасность осложнения и представляет ли оно угрозу жизни больного?

4) Какой должна быть тактика поликлинического хирурга и дежурного хирурга стацио­нара при поступлении такого больного?

1. Варикозная болезнь. Острый тромбофлебит поверхностных вен, быстро распространяющийся кверху.

2. Ушиб голени в проекции варикознорасширенной вены.

3. В быстром нарастании тромбоза в проксимальном направлении и угрозе ТЭЛА.

4. Хирург поликлиники должен немедленно госпитализировать больную. А дежурный хирург стационара выполнить в экстренном порядке операцию Троянова-Тренделенбурга.

Задача 3. Роженица К., 25 лет, поступила в родильный дом с доношенной беременностью и схватками, продолжающимися 10 часов. Два часа назад излились околоплодные воды в не­большом количестве. Беременность 3-я: первая закончилась медицинским абортом в сроке 8 недель, вторая - самопроизвольным абортом в 7 недель с выскабливанием полости матки. Послеабортный период осложнился эндометритом. Беременность дважды (на 9-й и 28-й не­делях) осложнялась угрозой прерывания, проводилось стационарное лечение. Родовая дея­тельность - 2 схватки за 10 минут, слабой силы. Окружность живота - 100 см. высота стоя­ния дна матки - 37 см. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 138 уд.мин.

Данные КТГ: базальный ритм 140 уд/мин, амплитуда вариабельности базального ритма - 5 в мин., децелерации отсутствуют, зарегистрировано 3 акцелерации на протяжении 10 минут записи.

Данные влагалищного исследования: влагалище нерожавшей, шейка матки сглажена, откры­тие -3 см., плодного пузыря нет, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Таз ем­кий, мыс не достижим.

1) Диагноз?

2) Данные клинического исследования, подтверждающие диагноз?

3) Какие дополнительные исследования, можно провести для уточнения диагноза?4) Причины, вызывающие данную патологию родов? Что явилось причиной осложнения родов у роженицы К.? 5) План ведения родов?

Б ИЛЕТ № 30

Задача 1. Больной 28 лет госпитализирован в терапевтическое отделение с жалобами на боли в правой половине грудной клетки, повышение температуры. Болел 2 недели, участковым терапевтом поставлен диагноз ОРЗ, лечение эффекта не дало и больной был направлен в больницу с диагнозом “пневмония”. Начато лечение пенициллином, сульфаниламидами. В течение 10 дней состояние не улучшалось.

При рентгенологическом исследовании в правой плевральной полости определена жидкость.

При плевральной пункции удалено 350 мл серозного экссудата, содержащего лимфо­циты до 80 %, белка - 4,2%. Проба Ривальта положительная.

К лечению добавлен преднизолон, кефзол, жаропонижающие средства. При повтор­ном обследовании экссудата меньше, другой патологии не обнаружено.

1) Какая, по Вашему мнению, этиология заболевания и почему?

2) На каких этапах наблюдения и лечения совершены врачебные ошибки?

3) Какое лечение должно быть назначено больному?

1. Туберкулез: молодой возраст, отсутствие эффекта от неспецифического лечения, лимфоцитарный экссудат, отсутствие других причин.

2. Больной не обследован рентгенологически при поступлении, после установления диагноза плеврита не была пересмотрена принципиальная тактика лечения.

3. Противотуберкулезное: рифампицин, этамбутол, изониазид.

Задача 2. Во время диагностической лапаротомии по поводу "острого живота" у больной 67 лет выявлена тромбоэмболия верхнебрыжеечной артерии.

1) Какие условия определяют тактику хирурга?

2) Какая операция наиболее предпочтительна в этом случае?

3) Каковы тактические варианты?

1. Состояние больного, время, прошедшее от начала заболевания, локализация, объем и степень поражения кишки, квалификация хирурга.

2. Возможна эмболэктомия из брыжеечных артерий, если от начала заболевания прошло не более 12 часов при локализации эмбола в основном стволе или крупных ветвях артерии, а хирург достаточно хорошо владеет методикой операций на сосудах. В случае поражения мелких ветвей артерии следует производить резекцию измененных петель кишки.

3. Если от начала заболевания прошло много времени – восстановительная операция невозможна – тогда производится резекция нежизнеспособного или сравнительно нежизнеспособного кишечника. При тотальном поражении киш-ка никакая операция не спасет больного – после новокаиновой блокады брыжейки кишки брюшную полость зашивают наглухо.

Задача 3. Роженица 28 лет поступила в акушерское отделение с доношенной бере­менностью через 6 часов от начала регулярной родовой деятельности. Беременность третья. Первая закончилась срочными родами, вторая искусственным абортом на 7-й неделе беременности. В послеабортном периоде была отмечена субинволюция матки. Окружность живота - 100 см. высота стояния дна матки - 34 см., размеры таза - 25-28-31-21 см. У дна матки и на передней её стенке пальпируются небольшие плотные узелки. Положение плода продольное. Высоко над входом в малый таз определяется баллотирующая головка плода. Над лобком пальпируется плотноватое образование, нижний полюс которого определить не удается. Сердцебиение плода ясное, ритмич­ное до 140 уд/мин. Излились светлые околоплодные воды в небольшом количестве. Данные влагалищного исследования: влагалище рожавшей, шейка матки сглажена, открытие маточного зева - 6 см плодный пузырь отсутствует. Полость малого таза выполнена плотноватой бугристой опухолью округлой формы следующих размеров: 12x13x10 см. Опухоль исходит из передней стенки нижнего сегмента матки, нижний полюс её доходит до плоскости узкой части малого таза. Предлежащая часть - голов­ка - высоко над входом в малый таз.

1) Диагноз?

2) Клинические симптомы, подтверждающие диагноз?

3) Какие дополнительные исследования можно провести для уточнения диагноза?

4) Какие осложнения в родах возможны при этом заболевании?

5) План ведения родов.

Ds: Роды вторые, срочные. Первый период. Латентная фаза. Множественные миоматозные узлы у дна матки и на передней стенке.

Пальпируются небольшие плотные узелки, над лобком плотноватое образование. Нажний полюс которого определить не удается.

Головка высоко над входом в малый таз.

При влагалищном исследовании: полость малого таза выполнена бугристой опухолью округлой формы 12´13´10 см.

Диагностика:

¨ УЗИ

В родах узел миомы может препятствовать рождению головки, можеть быть слабость родовой деятельности, гипотоническое кровотечение, гипоксия.

Родоразрешение путем операции кес. сечения. Во время операции:

¨ Узлы малого размера оставляют, при узлах умеренных размеров и интерстициально-субмукозном их расположении, а также субсерозные узлы – вылущивают. При больших узлах – ампутация матки.

В послеоперационном периоде:

¨ Спазмолитики

¨ Инфузионная терапия.

Дата добавления: 2015-07-12