Д) Нарушение высших корковых функций при поражении средних отделов височной области. Синдром так называемой акустико-мнестической афазии

До сих пор мы разбирали нарушения высших корковых функций, связанные с поражением той части верхних отделов левой височной области, которые являются вторичными полями коркового ядра слухового анализатора.

Какие же нарушения возникают при поражениях средних отделов конвекситатной чcсти левой височной доли, т. е. тех ее отделов, которые непосредственно не относятся к корковому ядру слухового анализатора и которые условно мы обозначим как ее «внеядерные» отделы?

Этот вопрос, имеющий большое практическое значение в связи со значительной частотой поражений данной области (опухоли и абсцессы височной области часто поражают именно эти отделы), представляется, однако, более сложным. Эта сложность объясняется как тем, что мы гораздо меньше знаем о непосредственных функциях коры этой области, так и тем, что нарушения, возникающие при ее поражениях, оказываются клинически гораздо менее отчетливыми.

Поскольку кора средних отделов височной области обладает тесными связями как со слуховыми и зрительными отделами коры, так и с медиобазальными отделами, имеющими прямое отношение к неспецифическим, тонизирующим механизмам и аффективным процессам, ее роль в осуществлении высших корковых функций, по-видимому, очень сложна. Поэтому те нарушения высших корковых (и, в частности, речевых) процессов, которые возникают при ее поражении, должны представлять несомненный интерес.

Средние отделы конвекситатной части височной области (мы по-прежнему будем иметь здесь в виду височную область ведущего полушария), соответствующие полям 21 и 37 Бродмана, по своему строению и связям отличаются от тех образований, которыми мы были заняты выше. Подобно вторичным полям «ядерной зоны» слухового анализатора, эти части конвекситатной височной коры относятся к таким зонам, которые получают волокна из ядер зрительного бугра, непосредственно не связанных с периферией, и, таким образом, входят в состав более сложных по своему строению зон мозговой коры.

Они особенно отчетливо развиты у человека и представляют собой относительно новые формации коры головного мозга. Две черты являются существенными для этих отделов. С одной стороны, некоторая часть этих отделов имеет тесную связь с корковыми образованиями, относящимися к системе другого (зрительного) анализатора, и может рассматриваться как зона перекрытия корковых концов обоих анализаторов. С другой стороны, эти образования сохраняют связи с более древними формациями, а именно: с лимбической областью и базальными отделами височной коры, которая вместе с областью гиппокампа и миндалевидным телом имеет ближайшее отношение к регуляции тонуса коры и аффективных процессов. Кэмпбелл (1905), обозначивший кору верхних отделов височной области как «акустикопсихическую», предпочитал в отношении остальной части ее конвекситатных отделов просто говорить о «височной коре», не входя в ее дальнейшую квалификацию.

Опыты с экстирпацией височной области у животных привели к сложным, неоднородным результатам; они показали, что кора этой области действительно имеет отношение и к слуховому и к зрительному анализатору, а также и к тем образованиям, которые регулируют общий тонус мозга и тесно связаны с эмоциональной стороной поведения животных.

Клиника поражений средних отделов височной области также дает возможность наблюдать очень сложные по своему составу и неоднородные картины; наряду с симптомами, относящимися к слуховой и зрительной сфере (появление комплексных слуховых и зрительных галлюцинаций), в случаях опухолей височной области наблюдаются выраженные психические расстройства, онейроидные состояния (dreamy states), описанные еще Джексоном (см. 1932, т. 1), и эмоциональные изменения, проявляющиеся особенно отчетливо в случаях, когда патологический процесс распространяется на глубокие отделы височной области и задевает гиппокампову область и миндалевидное тело (см. II, 2, ж). Целый ряд авторов (Грюнталь, 1947; Сковилл, 1953; Б. Мильнер, 1956 и др.) описали отчетливые нарушения непосредственной фиксации следов, по всем данным связанные с изменением состояния височной коры, которые наступают в результате патологических процессов или реакций в ее глубоких отделах. Существенные данные были описаны Пенфилдом (1959), раздражавшим конвек-ситатну ю поверхность височной области, в результате чего возникали сложные галлюцинации, экспериментально вызванные образы памяти и измененные состояния сознания. На основании этих фактов Пенфилд связывает кору височной области с мнестическими функциями и выделяет наряду со слуховой («сензорной») еще и перерабатывающую («интерпретативную») кору, приписывая ей вслед за Джексоном функции «более сложные, чем простые функции ощущения».

Значение симптомов поражения средних отделов височной области особенно важно потому, что большое число патологических процессов, связанных с внутримозговыми опухолями и абсцессами этой области, оказывает непосредственное влияние именно на данные отделы височной коры.

Мы на время оставим в стороне интерпретацию фактов, описанных при поражениях, расположенных в разбираемых отделах височной области левого полушария. Возможно, что наблюдаемые в этих случаях факты следует понимать как результат перифокального влияния патологического процесса на область верхней височной извилины. Возможно, далее, что дело идет здесь о нарушении общего состояния возбудимости коры в результате воздействия патологического процесса на связи височной области с затылочными и медиобазальными формациями. При всех этих истолкованиях фактов характер нарушений высших психических (и, в частности, речевых) функций, возникающих при поражении этой области, остается достаточно определенным.

Разные авторы по-разному квалифицируют эти нарушения; некоторые обозначают их как явления «транскортикальной сеНзорной афазии»; другие называют их "амнестической" или «акустико-мнестической афазией». Все эти обозначения недостаточно четко отражают клинику появляющихся нарушений.

Основное отличие этой формы афазии от описанных выше акусти-ко-гностических нарушений речи заключается в том, что фонематический слух в этих случаях остается сохранным, или же нарушается частично и только в условиях соответствующей «нагрузки». Такие больные могут без труда повторять близкие (оппозиционные) фонемы, не смешивая их; смешения возникают лишь при усложнении задания. Они легко понимают слова, не проявляют никаких явных признаков «отчуждения» смысла слов. Они легко повторяют отдельные слова, не изменяя их звукового состава и не давая никаких литеральных парафазии. Часто они могут правильно записывать под диктовку отдельные слова, допуская ошибки лишь в тех случаях, когда слова оказываются незнакомыми или сложными по своему звуковому составу.

Отчетливые нарушения возникают у этих больных при попытках запомнить предъявляемые им слова на слух. Хорошо удерживая одиночные слова, они начинают испытывать заметные затруднения при переходе к опытам на сохранение и повторение серий из нескольких (трех или четырех слов). В этих случаях больной, как правило, может воспроизвести только одно или два слова, не будучи в состоянии повторить всю серию. Иногда он начинает заменять нужные слова персевератор-ным воспроизведением ранее предъявлявшихся слов. Аналогичный, но еще более резко выраженный дефект возникает и в тех случаях, когда больному предлагается серия из нескольких коротких фраз (типа «дом горит — луна светит — метла метет»). Больной, как правило, забывает последнюю фразу или же обнаруживает признаки контаминации, смешивая фразы.

Существенные трудности возникают у этих больных, если проводить опыты с воспроизведением слов или словесных рядов в осложненных условиях. Для этого достаточно отделять воспроизведение словесного ряда от его предъявления интервалом в 5—10 секунд, заполнив этот интервал какой-либо побочной речевой деятельностью, например, задав больному какие-либо вопросы. Как показывает опыт, в этих случаях, следы данной серии слов легко исчезают, и больной оказывается не в состоянии воспроизвести их.

Наконец, нарушение удержания серии слов проявляется и в том, что, сохраняя нужные элементы словесного ряда, больной оказывается не в состоянии воспроизвести их в заданном порядке, постоянно меняя последовательность предъявленных слов. Иногда даже длительное (десяти-, пятнадцатикратное) повторение серий из 4 или 5 слов не приводит к их правильному воспроизведению в нужном порядке. Такое нарушение сукцессивности словесных следов является одним из отчетливых симптомов слабости следовой функции коры этой области. Нередко это явление сопровождается заметным нарушением подвижности слухо-речевых процессов, так что после нескольких правильных повторений одного ряда слов больные с трудом переключаются на повторение этого же ряда в измененном порядке, продолжая инертно воспроизводить ранее закрепленный порядок слов.

Характерно, что следы зрительно предъявленных серий знаков (например, геометрических фигур) удерживаются значительно лучше, чем следы предъявленных на слух словесных сигналов. На рис. 30 мы приводим ряд кривых, взятых из опытов, проведенных на больном с акустико-мнестической афазией (А. Р. Лурия, М. Климковский, Е. Н. Соколов, 1966). Полученные данные показывают, что процесс запоминания звуков, слов или чисел, предъявленных акустически, в этих случаях резко страдает, в то время как запоминание этого же материала по зрительному образцу остается сохранным. Аналогичные данные были получены и при сравнительном исследовании удержания слуховых и кинестетических серий (А. Р. Лурия и М. Ю. Рапопорт, 1962).

Рис 30 Различие в запоминании рядов звуков, слов и цифр при зрительном и слуховом предъявлении у больного с акустико-мнестической афазией (по M. Климковскому, А Р. Лурия и Е.Н. Соколову)

Нестойкость удержания серии слов на слух у данных больных выражены особенно резко. Именно этот факт и дал основание для обозначения всей этой группы расстройств как «амнестико-афазических». Даже там, где словесная амнезия как будто отсутствует, она легко может быть выявлена, если предложить больному называть не один, а два-три показываемых предмета. В этих случаях больной правильно называет один предмет, но не может назвать второй или третий, чаще всего персеверируя ранее данное название. Характерно, что неверное название обычно не осознается больным, что указывает на имеющее здесь место нарушение непосредственного значения слова. Как и в описанной выше группе поражений, подсказка экспериментатора, как правило, не помогает больному.

Значительное сужение доступного для больного объема операций со словами и тормозящее влияние одного слова на другое является отчетливым указанием на патологическое состояние коры височной области.

Аналогичные трудности амнестико-афазического типа проявляются и в активной речи данных больных. Сохраняя свою интонационно-мелодическую живость, их речь, как правило, изобилует такими же поисками слов, как и в опытах с называнием предметов. Как и там, в активной речи больных этой группы появляются парафазии. Однако они гораздо чаще носят вербальный, а не литеральный характер.

Все описанное выше показывает, какой своеобразный характер носят нарушения высшей корковой деятельности при поражении «внеслу-ховых» отделов левой височной области и в каком сложном отношении они находятся к другим симптомам, разобранным в предыдущем разделе. Следует прибавить к этому, что и письмо больных этой группы может оставаться относительно сохранным, и признаки его нарушения обнаруживаются лишь при усложнении соответствующих условий (например, при расширении объема подлежащих записи слов).

Акустико-мнестические нарушения, возникающие в интересующей нас группе случаев, отличаются от нарушений, наблюдаемых при ясно выраженной сензорной афазии, тем, что в их состав не входит грубый распад звуковой структуры слова (фонематические замены, трудность звукового анализа слов, нарушения письма и т. д.). Однако ряд симптомов сближает обе группы нарушений: при увеличении объема словесного материала наряду с амнестическими симптомами возникают и отчетливые сензорно-афазические явления в виде отчуждения смысла слов; как правило, подсказка не помогает экфории нужного слова.

Физиологические основы описанных нарушений оставались до последнего времени недостаточно известными. Лишь в самое последнее время (А. Р. Лурия, М. Климковский и Е. Н. Соколов, 1966) была сделана попытка ближе описать те условия, которые затрудняют удержание и воспроизведение серии слуховых и слухо-речевых следов у больных описываемой группы.

Как показали наблюдения, по крайней мере два механизма могут лежать в основе этих нарушений. В одних случаях таким механизмом может быть повышенное про- и ретроактивное торможение ослабленных слухо-речевых следов. В результате такого фактора больной, легко запоминающий отдельные звуки или слова, оказывается не в состоянии воспроизвести серию звуков или слов, потому что отдельные элементы, включенные в эту серию, легко тормозят друг друга. Во многих случаях это приводит к тому, что воспроизводя ряд из 3-х, 4-х или 5-ти слов, больной начинает с повторения последнего слова, в то время как остальные подвергаются ретроактивному торможению и не вопроизводятся; характерно, что это имеет место лишь при повторении слухо-речевых серий и не проявляется при воспроизведении зрительно предложенного материала. Рис. 31 показывает этот факт.

Характерно, что у больных этой группы можно видеть ясные явления реминисценции, и после небольшой паузы влияние про- и ретроактивного торможения настолько снижается, что больной может повторить материал, который он не мог воспроизвести непосредственно.

В другой группе случаев возможным механизмом, препятствующим удержанию и правильному воспроизведению предложенной слухо-рече-вой серии, является механизм «уравнивания интенсивности следов». Если в нормальных условиях след только что предъявленного раздражения значительно сильнее, чем следы прежде предъявлявшихся раздражений и вероятность воспроизведения именно этого следа значительно выше, то при патологическом состоянии височной коры сила новых и прежних, актуальных и побочных следов может уравниваться и вероятность всплывания нужного следа уменьшается. Поэтому в подобных случаях достаточна даже небольшая пауза, отделяющая предъявление слухо-речевого ряда от его воспроизведения, чтобы следы только что предъявленной серии уравнивались по своей интенсивности со следами прошлых серий, и избирательная зкфория их стала затрудненной. Явления парафазии (всплывания побочных следов, возникающие с вероятностью, близкой к всплыванию нужного следа), наблюдавшиеся в таких: случаях (А. Р. Лурия, M. Климковский, E. H. Соколов, 1966), делают это предположение очень вероятным.

Все эти факты позволяют приблизиться к физиологическому анализу некоторых форм так называемой «проводниковой афазии» и позволяют понимать их как ослабленную форму акустико-мнестических нарушений (см. А. Р. Лурия, 1962, неопубликованная работа; А. Р. Лурия и М. Ю. Рапопорт, 1962; И. М. Тонконогий, 1964; А. Р. Лурия, М. Клим-ковский, Ε. Η. Соколов, 1966; М. Климковский, 1966 и др.).

Рис. 31. Явления ретроактивного торможения при воспроизведении слухо-речевых и зрительных рядов больным с акустико-мнестической афазией (по А. Р. Лурия, М. Климковскому и E. H. Соколову). При устном предъявлении звуков или слов — устно воспроизводится последнее слово ряда, при письменном предъявлении — письменно воспроизводятся первые элементы ряда. Опыт с устным предъявлением и письменным воспроизведением дает компромиссные результаты

Мы описали те явления, которые встречаются при поражениях «внеслуховых» отделов левой височной области. Однако анализ тех патофизиологических механизмов, которые лежат в основе этих явлений, остается еще делом будущего. Нет сомнения в том, что некоторые из описанных явлений — трудность удержания последовательной серии предъявленных на слух элементов, резкое сужение объема доступных для удержания звуковых (и прежде всего словесных) раздражителей, тормозящее влияние одного слова на другое и, наконец, отчетливые явления слухо-речевых персевераций, — указывают на значительное изменение нейродинамики в пределах корковых отделов слухового анализатора в виде снижения силы нервных процессов, нарушения их подвижности. Однако только тщательные психофизиологические исследования этих явлений позволят установить те механизмы, которые лежат в основе этих нарушений.

Наше описание патологических изменений, наступающих при поражении внеядер-ных отделов левой височной области, было бы неполным, если бы мы не упомянули об одном своеобразном симптоме, часто встречающемся при поражении височно-затылочных отделов левого полушария.

Речь идет о своеобразном феномене «отчуждения смысла слов», который по своим психологическим особенностям значительно отличается от тех форм, которые мы описали, разбирая синдром сензорной («акустико-гностической») афазии.

Больные с данной локализацией поражения могут не испытывать заметных затруднений в дифференциации близких звуков, хорошо выполняют задачи на звуковой анализ и синтез слов, без всяких ошибок пишут даже сложные слова, узнают и исправляют любое неправильно произнесенное слово. Однако безукоризненно произнося слово, они часто не могут вспомнить его значение. Отчуждение смысла слов, проявляющееся здесь в форме глубокой амнезии словесных значений, представляет собой картину, резко отличающуюся от той, которую мы наблюдаем при поражении «коркового ядра» слухового анализатора. Мы не знаем еще механизмов, обусловливающих эти явления, но некоторые факты заставляют думать, что речь идет здесь не столько о нарушении звуковой структуры слова, сколько о распаде звуко-зрительных синтезов и тех связей между зрительными образами и их словесными обозначениями, которые являются условием для сохранения нормальной структуры речи. Это предположение подтверждается в некоторых опытах с рисунками этих больных, проведенных как проф. С. М. Блинковым, так и нами: легко копируя предложенные рисунки (даже сложные), такие больные не могут воспроизвести эти рисунки по словесной инструкции. Хотя слово, казалось бы, сохраняет свое непосредственное значение, оно не актуализирует того четкого зрительного образа, который обычно возникает у нормального испытуемого или у больного с поражением верхних отделов височной области. Примеры подобных нарушений мы даем на рис. 32. Их возможным механизмом является нарушение совместной работы коры височной (слухо-речевой) и затылочиой (зрительной) области. Доступность копирования рисунков указывает на сохранность зрительного анализа и синтеза, как такового; сохранность звуковой стороны речи — на нормальную работу корковых отделов слухового анализатора. Невозможность же вызвать через словесную систему соответствующие зрительные образы и значительная нестойкость последних дает основание думать о нарушении тех процессов, которые могут быть обеспечены только совместной работой обеих областей. Эти соображения нельзя, конечно, считать сколько-нибудь достаточным объяснением этого симптома, и анализ тех дефектов, которые возникают при нарушении пограничных зон, осуществляющих совместную работу двух анализаторов (в данном случае — слухового и зрительного), должен стать делом дальнейшей работы.

Рис. 32. Рисунки больных с поражением височно-затылочных отделов коры (по С. М. Блинкову и А. Р. Лурия). А. Б-ной М. Ранение левой височно-затылочной области: α — копирование.портрета с натуры; б — изображение портрета по памяти.Б. Б-ной Р. Ранение левой височно-затылочной области. Изображение предметов по словесной инструкции

Дата добавления: 2015-10-16