E) Нарушение логико-грамматических операций и синдром так называемой семантической афазии

Мысль о том, что поражения теменно-затылочной (точнее, теменно-височно-затылочной) области левого полушария могут привести к значительным нарушениям речевой деятельности, была высказана в неврологической клинике на самых первых этапах развития учения о нарушении высших корковых функций при локальных поражениях мозга.

Еще на ранних этапах развития учения о корковой патологии было отмечено, что поражения этой области могут приводить к забываниям слов и к затруднениям в сложных логических и грамматических операциях.

Однако, как уже было указано выше (см. I, I, а), психологические представления того времени не давали возможности точнее квалифицировать эти нарушения и заставляли авторов либо сводить их к частным дефектам памя'ти, либо же предполагать, что при поражении коры теменно-височно-затылочной области левого полушария страдает «центр», где «откладываются» сложные понятия (Бродбент, 1879), вследствие чего и возникают «асимболии» (Финкельбург, 1870) или «асемии» (Куссмауль, 1885).

Близкие к этому положения оставались в клинической неврологии в течение длительного времени, и еще Хэд (1926), наблюдая случаи поражения этой области, считал возможным охарактеризовать возникающие при них расстройства как «семантическую афазию». В дальнейшем представители так называемой поэтической школы (Бауман и Грюнбаум, 1925; Ван-Верком, 1925 и особенно Гольдштейн, 1927, 1934, 1948) многократно описывали у таких больных глубокие нарушения речевого мышления.

Тот факт, что больные с поражением теменно-затылочных отделов мозговой коры действительно проявляют серьезные нарушения в сложных формах речевой деятельности, не подлежит никакому сомнению.

Как правило, такие больные не проявляют признаков нарушения артикуляций или дефектов фонематического слуха, свойственных больным с поражением височных отделов левого полушария (А. Р. Лурия, 1940 ¹, 1945, 1947 и др.). У них не наблюдается «отчуждение смысла слов», описанное нами в предыдущем разделе, и понимание как отдельных слов, так и простых высказываний остается достаточно сохранным. Существенные нарушения выступают у них, как только мы переходим к исследованию более сложных форм речевой деятельности.

Первый и наиболее отчетливо выступающий симптом, наблюдавшийся у этих больных многими авторами (Лотмар, 1919, 1935; Гольдштейн, 1926, 1948 и др.), состоит в резких затруднениях, которые они испытывают в тех случаях, когда им нужно вспомнить название предъявленного предмета. Именно это затруднение и дало основание упомянутым авторам относить эти случаи к синдрому «амнестической афазии».

Однако тщательное исследование показывает, что нарушение словесной памяти у данных больных носит совсем иной характер, чем то, которое имеет место при поражении височных отделов коры и в основе которого лежит нестойкость звуковых образов слова. В то время как больным с поражением височных отделов коры даже достаточно развернутая подсказка не помогает и они не могут вспомнить искомое слово, у больных разбираемой группы дело обстоит иначе, и достаточно назвать первый звук «забытого» слова, чтобы оно сравнительно легко ими воспроизводилось. Этот факт, как нам кажется, позволяет отвести предположение о том, что в основе нарушения называния предметов у больных этой группы лежит нестойкость звуковых образов слова.

Представители ноэтического направления, на которых мы уже ссылались, считали, что за этим частным явлением скрывается гораздо более общий дефект и что забывание слов у подобных больных можно расценивать как проявление общего интеллектуального расстройства.

Эти представления, казалось бы, получали свое подтверждение в ряде клинических фактов.

¹ Мы ссылаемся здесь на данные неопубликованного исследования, посвященного психологическому анализу так называемой «семантической афазии».

Еще Хэд (1926) установил, что те больные, которые проявляют трудности в нахождении нужных слов, одновременно испытывают значительные затруднения в понимании сложно построенной речи. Передача относительно сложного рассказа превращается у них в воспроизведение изолированных и плохо связанных друг с другом фрагментов. Они плохо понимают переносный смысл и испытывают значительные затруднения каждый раз, когда им нужно оперировать определенными логическими отношениями. Некоторые авторы, как, например, Гольд-штейн и Гельб (1924), считают, что затруднения, испытываемые этими больными, выходят за пределы чисто речевых дефектов, так что больной с амнезией на цвета не в состоянии, например, осуществлять и «категориальные операции». По данным этих авторов, вместо классификации цветов на обобщенные группы такой больной просто выкладывает гаммы непрерывно изменяющихся оттенков. Аналогичные нарушения интеллектуальных операций у подобных больных были описаны Вейглем (1927), Конрадам (1932), Цуккером (1933) и др.

Попытки рассматривать нарушения высших корковых функций при теменно-затылючных поражениях мозга как проявление «общих интеллектуальных дефектов», примыкавшие к психо-морфологическим представлениям о «центре понятий», локализованном в этой области, были не только теоретически порочными, но вступали в противоречие с клиническими данными.

Уже в исследованиях тех же авторов, которых мы упоминали выше (Ван-Верком, 1925; Хэд, 1926; Конрад, 1932; Цуккер, 1933 и др.), были отмечены факты, говорившие о том, что «семантические» нарушения, наблюдаемые у данной группы больных, вовсе не являются генеральными и что возникающие у них симптомы носят своеобразный характер, сближающий их с теми дефектами «(симультанных синтезов» и «ориентировки в пространстве», которые мы разбирали в предыдущих разделах этой главы.

Как было показано этими авторами и подтверждено некоторыми нашими наблюдениями (А. Р. Лурия, 1940, 1947 и др.), больные данной группы обнаруживают достаточную сохранность в понимании отдельных слов (в том числе и отвлеченных). Некоторыми исследователями (В. М. Коган, 1947) отмечается лишь известное сужение объема значений слов. Данные больные не проявляют трудностей в усвоении сложных понятий типа «причинность», «развитие», «капитализм», «кооперация» и т. п.; отвлеченные темы также доступны их пониманию. Трудности возникают тогда, когда им предъявляются сложные логико-грамматические конструкции, для понимания которых, по выражению Хэда, нужно «координировать детали в одно общее целое» или «мысленно уложить детали в одну формулу» (Хэд, 1926, стр. 257—262).

Именно в силу этих нарушений логических операций определенного рода, а вовсе не в результате первоначального распада некоей «абстрактной установки», существенно затруднено понимание определенных смысловых структур.

Важно отметить тот факт, что нарушение понимания некоторых речевых конструкций у данных больных не связано с длиной предъявляемых им отрывков. Еще Хэд (1926) отметил тот факт, что существуют некоторые специальные речевые конструкции, понимание которых резко затрудняет больных этой группы, хотя они могут быть очень краткими и иногда состоять из двух или трех элементов.

К числу таких структур, анализ которых был дан нами в ряде специальных работ (А. Р. Лурия, 1940, 1945, 1947, 1948; В. К. Бубнова, 1946 и др.), относятся прежде.всего логико-грамматические структуры, выражающие пространственные отношения (предлоги: «под» и «над», «перед» и «после» и др., «наречия: «справа от...» и «слева ют...» и т. д.). Больные с поражением теменно-затылочных отделов мозга хорошо понимают даже длинные фразы, передающие простое событие, однако с трудом выполняют такие задания, как нарисовать «треугольник под кругом», «треугольник справа от креста» и т. п. Они не могут разобраться в различии словесных конструкций типа «треугольник под кругом» и «круг под треугольником»; в таких случаях больные обычно рисуют соответствующие фигуры в том порядке, в каком они были упомянуты в инструкции, а затем, после длительных проб, заявляют: «я понимаю, «треугольник» и «круг», но 'вот как они вместе друг с другом?!.. Нет, не могу...» и т. д.

Возможность объединить детали в одно целое и понять, что конструкция, включающая одни и те же элементы, может выражать разные отношения предметов, грубо страдает у этих больных. Способом компенсировать этот дефект в восстановительном обучении может быть специальное изучение значений предлогов и конструкции с использованием внешних опор и грамматических правил, благодаря чему их понимание превращается в серию развернутых последовательных операций (В. К. Бубнова, 1946; А. Р. Лурия, 1948). Нарушение «мысленного совмещения деталей в одно целое» оказывается, однако, довольно стойким. Нам приходилось наблюдать (на ряде детально изученных случаев), как даже после многолетнего обучения эта способность не восстанавливалась, и больной, который овладевал развернутыми приемами анализа подобных конструкций, заявлял, что он все-таки не понимает их значения и не может «схватить» его мысленно.

Нарушения понимания логико-грамматических конструкций, наблюдаемые у больных с теменно-затылочными поражениями мозга, не ограничиваются, однако, теми речевыми выражениями пространственных отношений, о которых только что шла речи. Сходные затруднения возникают у таких больных и в понимании сравнительных отношений (например, «Катя светлее Сони», «Соня светлее Кати») или таких временных отношений, которые включают пространственную компоненту (типа «весна перед летом», «зима после осени» и т. д) Трудности понимания подобных конструкций особенно велики при переходе к трем сравниваемым компонентам (как, например, в известной пробе Берта «Оля светлее Сони, но темнее Кати») Требующая известною напряжения и от здорового испытуемого, эта проба оказывается полностью недоступной для больного с поражением теменно-затылочных отделов мозга. Выделяя отдельные элементы, обозначенные в этой конструкции, они даже после очень длительной работы остаются бессильными я сно представить себе выраженную в ней систему отношений.

К грамматическим конструкциям, мало доступным для больных этой группы, относятся также и конструкции с глаголами, обозначающими действие, переходящее с одного объекта на другой (например, «одолжил кому то» или «одолжил у кого-то» и др.)

Во всех только что перечисленных логико-грамматических конструкциях отчетливо выступает один общий фактор, все они в той или иной мере являются словесным выражением пространственных отношений; в одних из них (типа конструкций с пред-догами «под», «над» и др.) это выступает в простом и открытом виде, в других (типа сравнительных или переходных конструкций) — в более сложном и скрытом.

Существуют такие логико-грамматические конструкции, в которых эти пространственные отношения еще более завуалированы. Речь идет о некоторых формах флективных отношений, поздно появившихся в истории языка.

К таким конструкциям относятся, например, конструкции атрибутивного родительного падежа (типа «брат отца» или «отец брата», «хозяин собаки» или «собака хозяина»). Эти конструкции, состоящие из двух существительных, из которых одно стоит в родительном падеже, обозначают не два, а только один объект, к тому же в некоторых случаях (как, например, в конструкции «брат отца»=дядя) вовсе не упомянутый в данном выражении. Для понимания подобных выражений также необходим логический синтез элементов в одно целое.

На значительном числе случаев (А. Р. Лурия, 1940, 1945, 1947) мы могли убедиться, что больные с поражением теменно-затылочных долей мозга легко воспринимают отдельные компоненты подобных выражений, но плохо понимают содержащиеся в них отношения, и после безуспешных попыток усвоить их смысл заявляют «ну вот я знаю брат ·— и отец отец — и брат, но как это вместе нет не могу»

Часто конструкции с симметричным расположением составляющих элементов (например, «брат отца» и «отец брата») воспринимаются такими больными как одинаковые по смыслу.

Сходные затруднения можно наблюдать, если предложить больным этой группы сочетания слов, где отношения выражаются с помощью страдательного залога. Так, например, такие больные не могут ответить, какая из двух конструкций «солнце освещается землей» или «земля освещается солнцем» является правильной.

Наконец, существенные затруднения возникают у разбираемых нами больных, если им предлагаются грамматические конструкции с непривычным инвертированным расположением элементов (сюда кроме уже упомянутых выражений со страдательным залогом относятся такие как «Колю ударил Петя Кто драчун?» и т п), где порядок слов противоположен порядку обозначаемого действия.

Для понимания этой конструкции необходимо мысленно перевернуть отношения, а именно такая операция оказывается недоступной больному с поражением теменно-затылочной коры.

Еще большие затруднения вызывает у эти\ больных задача понять сложные дистантные конструкции (например, фразу, где элементы, стоящие друг к другу в известных отношениях, разделены вводными словами или вводным предложением), для по нимания которых нужен синтез элементов, расположенных далеко друг от друга (подробнее об этом см ниже, III, 7, д).

Мы остановились на всех этих фактах потому, что они, по-видимому, открывают дополнительные возможности для квалификации тех нарушений, которые возникают при поражении теменно-затылочных. отделов мозга.

Мы не имеем никаких фактических оснований считать, что поражения этой области приводят к общим нарушениям интеллекта или общим «семантическим» расстройствам. Монаков (1914) был глубоко прав, когда считал «асемию» глобальным нарушением, которое может возникнуть лишь при разлитых поражениях всей мозговой коры и когда говорил, что элементы ее могут появляться при самых различных по локализации очаговых поражениях мозга.

Та «семантическая афазия», которая возникает у больных с поражениями теменно-затылочных (или теменно-височно-затылочных) отделов левого полушария, показывает, что наблюдаемые в этих случаях симптомы имеют совсем иную структуру и совсем другое происхождение.

Нарушения в сложных речевых операциях, возникающие при данных поражениях, носят очень специальный характер и сохраняют внутреннюю связь с тем распадом сложных форм ориентировки в пространстве и с тем нарушением ориентированных (или асимметричных) пространственных синтезов, о которых мы говорили выше (см II, 3, д).

Мы еще не знаем механизмов, лежащих в основе этих нарушений, и даже не можем выразить их сущность в достаточно четких понятиях. Однако наиболее вероятно, что в их основе лежат дефекты специальных видов симультанных (пространственных) синтезов, представленные в языке и осуществляемые при ближайшем участии теменно-затылочных систем мозга. Поэтому попытки понять эти нарушения как «невозможность умственно соотнести детали в одно конечное целое» (Хэд, 1926) или «превратить последовательное обозрение в одновременную обозримость» (Петцль, 1926) представляются нам весьма разумными. Эти положения, так же как и мысль Лермитта (1925), что у больных с теменно-затылочным синдромом имеется недостаточность пространственных схем, с разных сторон и в еще приблизительной, описательной форме указывают на связь нарушений высших корковых функций у больных с поражением теменно-затылочных систем левого полушария с дефектами сложных пространственных синтезов, о которых упоминает И. M. Сеченов и которые еще должны стать предметом изучения.

Дата добавления: 2015-10-16