B) Нарушение поведения при поражениях лобных долей мозга. Клинические данные

Нарушение сложных форм осмысленного поведения всегда считалось одним из самых основных признаков поражения лобных долей мозга. Как мы уже указывали выше, психиатры обычно формулировали эти дефекты как нарушение спонтанности и критики. Ближайшее наблюдение позволяет дать обоим этим дефектам более четкую характеристику

Как мы уже указывали, поражение лобных долей мозга не сопровождается, как правило, ни признаками парезов или атаксий, ни нарушением хорошо упроченных предметных движений. Эти больные полностью сохраняют свои привычные действия и не проявляют при их выполнении никаких признаков апраксии.

Нарушение произвольных движений и действий выступает у них лишь в тех случаях, когда действие должно начаться соответственно заранее сформулированному замыслу и особенно — когда оно не носит однозначного характера и должно выступить на фоне преодоления других, не соответствующих задаче возможных действий.

В случае наиболее легких форм поражения лобных долей мозга эти дефекты могут выявиться в признаках «снижения активности» больного, в том, что окружающие квалифицируют как «снижение интересов» Они выступают нередко в том, что больной перестает активно участвовать в жизни окружающих, становится бездеятельным, «невнимательным» и нередко продолжает выполнять лишь самые простые, хорошо упроченные двигательные акты К этому общему фону присоединяются и те признаки, которые носят специфический для «лобного синдрома» характер. В случаях, когда больной должен выполнить относительно более сложные действия, которые протекают в условиях большого числа действующих на субъекта раздражителей и требуют торможения побочных действий, поведение больного нередко теряет свою избирательность и его целенаправленные действия легко замещаются побочными «полевыми» реакциями или бесконтрольно всплывающими персеверациями. В наших наблюдениях есть случаи, когда медленно растущая опухоль лобных долей «дебютировала» тем, что больной, приходивший на вокзал, садился в подошедший поезд, идущий в обратном направлении, и лишь позднее соображал, что он совершил импульсивный поступок, поддавшись влиянию непосредственно возникшей ситуации; сюда относятся и те случаи, когда больной, взгляд которого падал на кнопку звонка, непроизвольно делал привычное действие, нажимая на эту кнопку, а затем не мог объяснить, для чего он звал няню. Многочисленные случаи импульсивных поступков, совершаемых больными с массивным поражением лобных долей мозга (много таких (случаев можно было наблюдать, прослеживая поведение больных, получивших ранение лобных долей мозга, и после того, как они выписывались из госпиталя), дополняют эту картину. Среди наших наблюдений есть и случаи, когда медленно растущая опухоль лобных долей мозга проявлялась в там, что хозяйка заменяла целесообразное поведение грубыми ошибочными действиями, например, начинала размешивать горящие угли в печи метлой или клала в кастрюлю для супа мочалку вместо того, чтобы положить 'туда лапшу и т. п. Во всех этих случаях целенаправленное избирательное действие заменялось привычным стереотипом, возникавшим на основе непосредственного воздействия какого-либо раздражителя, которое больной не сопоставлял с исходным намерением и не тормозил.

Нередко осмысленная деятельность больного теряла свой избирательный характер и замещалась инертным стереотипом, возникшим от предшествующего этапа действия и не подвергавшимся своевременной коррекции.

К таким формам нарушения поведения относятся случаи, когда больной с ранением лобных долей мозга, направленный в столярную мастерскую госпиталя, инертно продолжал строгать доску, пока не состругивал ее до конца, и, не прекращая свою деятельность, начинал состругивать дерево верстака.

К этой категории нарушения поведения относится и (случай, когда больной, у которого β дальнейшем была обнаружена опухоль, вызвавшая нарушение функций обеих лобных долей, делая доклад, стал много раз повторять одну и ту же часть доклада, а придя домой, несколько раз подряд задавал своему сыну один и тот же вопрос.

Нарушение сложных форм деятельности, связанное с выполнением определенной программы, и легкая замена требуемых действий побочными — «полевыми», или привычными актами, потерявшими связь с основной задачей и лишающими деятельность ее избирательного характера, представляет ту группу признаков, которая характеризует больных уже на ранних этапах развития «лобного синдрома». Нарушение критического отношения к этим дефектам поведения и отсутствие коррекции ошибочных действий отличает эти симптомы от всех остальных форм нарушения движений и действий, которые могут возникнуть при поражении других отделов мозга. Эти факты хорошо описаны в литературе (Клейст, 1934; Брикнер, 1936; Райлендер, 1937), и мы можем не останавливаться на них дальше.

Нарушение избирательного характера произвольного действия и замена его более элементарными формами двигательных актов, проявляющиеся уже в общем наблюдении за больным и, особенно отчетливо зыступает при специальных клинических пробах, которым обычно подвергаются больные при нейропсихологическом исследовании.

Больной с поражением лобных долей мозга легко выполняет пробу на воспроизведение простейших поз рук (ом. III, 3, б); однако, если ему нужно воспроизвести позу руки стоящего перед ним врача, он нередко начинает испытывать затруднения и легко заменяет нужную позу «зеркальной» (например, в ответ на выставленный врачом указательный палец выставлял мизинец, по своему расположению соответствующий непосредственному впечатлению). Такая «эхопраксическая» реакция выполняется больным без всякой предварительной «перешифровки» воспринимаемой им позы, и ошибочность этой реакции не осознается. Лишь после того как исследующий обращает внимание больного на ошибку и разъясняет ее, больной может дать травильное движение, но в последующей пробе снова ошибается. Нередко выполнение нужного движения нарушается патологически инертным стереотипом, и больной, раз сделавший нужное движение, не тормозит ело и воспроизводит его компоненты в последующей пробе.

Аналогичные ф'акты можно наблюдать у больных с «лобным синдромом» при выполнении пробы Хэда (воспроизведение положений рук сидящего перед ним врача), требующей перешифровки непосредственно воспринимаемого положения рук и выполнения «перекрестных» движений (III, 3, б). При этих пробах больной с «лобным синдромом» легко выпускает нужную 'перешифровку воспринимаемого образца и дает зеркальное, эхопраксическое повторение позы врача, также не сомневаясь в правильности выполняемой задачи и не осознавая допускаемых ошибок. Лишь иногда включение развернутой речевой расшифровки требуемого движения («Я поднял правую руку—ваша правая рука находиться наперекрест к моей — вам надо поднять именно эту руку») вызывает коррекцию ошибки, но последующие задания снова вызывают «зеркальные» эхопраксические ответы.

Близкие к этим нарушения в выполнении двигательных актов боль-ными с «лобным синдромом» мы можем увидеть, предлагая им воспро-изводить серии движений, например, последовательно придавая руке позу кулака, вытянутого пальца и расправленной ладони или последова-тельно меняя три предложенные позы руки (III, 3, б). В этих (случаях больной с выраженным нарушением функции лобных долей легко теряет заданную программу, либо упрощая ее и персеверативно повторяя одни и те же звенья, либо же вообще переставая анализировать предложенную задачу и начиная давать беспорядочные движения. Те же результаты можно наблюдать, предлагая больному выстукивать заданные ритмы (юм. III, 4, б); к анализу особенностей возникающих здесь нарушений мы еще вернемся ниже.

Во всех описанных случаях нарушения, наблюдаемые у больных с поражением лобных долей мозга, носят один и тот же характер: программа движений, заданных больному, не анализируется с нужной тщательностью и не сохраняется как доминирующая схема действия. Она легко (подменяется выполнением других, более элементарных программ, не требующих предварительной перешифровки задания, и появлением либо эхопраксических, либо персеверативных действий, которые больной не затормаживает. Отсутствие осознания ошибок и их контроля, как уже было сказано выше, дополняет эту картину.

Если нарушение целенаправленного поведения при относительно нерезких формах «лобного синдрома» принимает столь отчетливые формы, то особенно грубо выраженным оно оказывается при массивных поражениях лобных долей, например, при опухолях этой области, протекающих на фоне общемозговой симптоматики.

Уже внимательное наблюдение за общим поведением этих больных позволяет видеть описанную выше картину нарушения активной, целенаправленной деятельности — на этот раз в особенно резко выраженной форме.

Такие больные обычно проявляют наиболее грубые формы инак-тивности; они не обращаются ни с какими просьбами и не выполняют никаких активных действий. Они бывают неопрятны в постели. Даже, испытывая голод или жажду, он«не делают никаких активных попыток, чтобы взять пищу или литье, стоящие на их столике.

Несмотря на глубокий распад их активного поведения, они живо откликаются на каждое изменение, (Происшедшее в палате; входящее лицо, скрии двери или кашель соседнего больного вызывают у них выраженный ориентировочный рефлекс, чаще «сего проявляющийся в виде движения глаз, а иногда и поворота головы в сторону раздражителя. Они односложно и инактивно отвечают на предложенные им вопросы, однако легко вплетаются в беседу, которую врач проводит с их соседом по палате, вставляя свои реплики и снова замолкая. У них обычно почти невозможно.вызвать направленное действие по инструкции; они не могут поднять руку, сжать руку врача нужное число раз, показать на предложенный им предмет (особенно, если их руки лежат под одеялом и их надо предварительно вынуть из-под него), но обычно все время теребят простыню, перебирают пальцами лежащее на постели полотенце, скребут стену у постели и т. п. Они не могут пожать руку врачу, отделенную от их руки несколькими сантиметрам«, но если рука врача вкладывается в их рук у, они схватывают ее и не могут прекратить этот хватательный рефлекс. Если врач предлагает им сжать руку три раза, они производят одно тоническое сжатие руки или начинают сжимать руку много раз подряд, оказываясь не в состоянии остановить начатые автоматические движения. Нередко они эхолалически повторяют за врачом: «да, надо три раза сжать...», но продолжают выполнять автоматическое действие, совершенно независимое от только что воспроизведенного требования.

Они не могут ни начать, ни остановить действие по речевому приказу, и оживление элементарных ориентировочных рефлексов или автоматизмов резко контрастирует у них с грубым распадом произвольной деятельности или действий, вызываемых по словесной инструкции.

Не менее отчетливые нарушения возникают у этих больных при действиях с предметами.

Простые и хорошо упроченные действия с предметами (например, зажигание спички, раскуривание папиросы) может остаться у них достаточно сохранным, однако, если инструкция требует у больного выполнения относительно менее привычного действия или действия, которое вступает в конфликт с хорошо упроченным, привычным двигательным актом, больной очень легко теряет заданную программу и соскальзывает на выполнение этого привычного действия, если оно имело какое-либо общее звено с тем, которое больной должен был выполнить по инструкции. Примеры таких нарушений можно было видеть у больных с тяжелыми поражениями лобных долей мозга, тщательно прослеженных H.A. Филиппычевой (1952). Если такому больному давалась программа действия, состоящая из нескольких последовательных звеньев (например, зажечь спичкой свечу), то он нередко либо выполнял лишь один фрагмент этого действия (например, зажигал спичку и тут же гасил ее), либо заменял эту относительно сложную и непривычную программу другой, более упроченной, и, вкладывая свечу в рот, пытался «раскурить» ее зажженной спичкой так, как он раскуривал папиросу. Типичным является случай, когда больной с массивной опухолью лобной доли мозга (в прошлом — высококультурный человек), которого сестра кормила с ложки, взял ее руку, оказавшуюся вблизи губ больного, и вежливо поцеловал ее, не проявляя при этом никаких эмоций. Замена сложной программы действий хорошо упроченным стереотипом, не имеющим никакого отношения к основной программе, является наиболее типичной для нарушений произвольной деятельности этой группы больных.

Структура нарушения произвольных действий у больных с массивными поражениями лобных долей мозга выступает с особенной отчетливостью, если такому больному предлагается выполнить какой-либо простой рисунок, например, нарисовать круг, треугольник, крест, или дается инструкция, требующая выполнения более сложной программы действий (например, нарисовать два креста, круг и минус)

Если поражение лобных долей распространяется на глубокие отделы лобной области, захватывая подкорковые узлы и нарушая торможение примитивных автоматизмов, задание нарисовать простую фигуру легко срывается оживлением элементарных двигательных автоматизмов, начиная выполнять данное задание, больной оказывается не в состоянии остановиться, и выполнение действия срывается всплывшими неконтролируемыми автоматизмами Отличие этих нарушений от тех двигательных персевераций, которые наблюдаются при глубоких поражениях премоторных отделов мозга (см. II, 4, д), заключается в том, что если в последних случаях программа выполняемого действия сохраняется и нарушение сказывается лишь в двигательном выполнении заданного действия, то при поражениях собственно лобных отделов мозга вызванные двигательные автоматизмы очень легко ломают самую программу действия и движения больного теряют связь с заданием. Рис. 80 приводит примеры таких случаев.

Рис 80 Грубый распад выполнения действия с заменой его двигательными персеверациями у больного с массивным поражением лобных долей мозга Б ной Кур (двусторонняя внутримозговая опухоль лобных долей мозга)

Если поражение располагается в передних отделах лобных долей мозга, нарушение выполнения рисунков может принять другой характер. В этих случаях больные могут не давать признаков оживления элементарных автоматизмов; они легко выполняют простые задания и без труда срисовывают предъявляемую им фигуру Однако если заменить наглядную зрительную афферентацию (срисовывание) речевой инструкцией и предложить больному рисовать отдельные фигуры, то больные, правильно нарисовав первую фигуру, очень часто оказываются не в состоянии переключиться на вторую и третью и начинают персевераторно изображать одну и ту же фигуру, не замечая своей ошибки и не исправляя ее (рис. 81). Лишь в том случае, когда больному предлагается рисовать очень различные, опирающиеся на наглядный контекст рисунки, эта патологическая инертность может преодолеваться (рис. 82).

Рис 81. Нарушение выполнения единичных заданий в результате патологической инертности действия у больных с массивным поражением лобных долей мозга

Рис. 82. Нарушение выполнения единичных заданий при изменении афферентации движений у больных с массивным поражением лобных долей мозга. Следует отметить, что конкретизация инструкции устраняет инертный стереотип

В еще более отчетливых формах такой распад (выполнения требуемой программы действия и замена его инертным стереотипом может выступать при выполнении серийных заданий, например, если предложить больному нарисовать сразу два кружка, треугольник и крест.

В этих случаях предложенная программа должна быть выполнена по следам речевой инструкции и подчинение действий больного таким следам оказывается особенно трудным. Инертные стереотипы, возникшие при выполнении первых звеньев программы, оказываются настолько сильнее следов речевой инструкции, что выполнение всей программы легко срывается и сложная серия действий замещается инертным повторением одного звена. Рис. 83 показывает, что если срисовывание серии фигур остается доступным для таких больных, то выполнение программы действий по следам речевой инструкции сразу же заменяется повторением одного стереотипного действия.

Рис. 83. Нарушение выполнения серийных инструкций у больных с массивным поражением лобных долей мозга

Характерная особенность нарушения сложных действий у больных с поражениями лобных долей мозга заключается в том, что 'патологическая инертность раз возникших стереотипов может иногда принимать очень сложный характер и проявляться в пересеверации не отдельных двигательных актов, а целых сложных систем. Примером этих наиболее сложных видов персевераций, типичных для больных с массивными поражениями лобных долей мозга, может быть случай, когда больной, один раз поставивший свою подпись или написавший слово, не может переключиться с акта письма на рисование и в ответ на предложение нарисовать или даже обвести данную ту или иную фигуру продолжает повторять акт письма.

Пример такой системной персеверации приведен на рис.84.

Рис. 84. Инертность типа действия у больного с массивным поражением лобных долей мозга

Характерно, что если у больных, у которых патологический очаг расположен в задне-лобных отделах мозга с распространением на подкорковые узлы, типичной является инертность отдельных движений, то для больных с массивными поражениями передних отделав лобной области типичной оказывается персеверация целых систем. На рис. 85 мы приводим сравнительные данные исследования двух соответствующих больных, позволяющие говорить о двух типах персевераций, возникающих при поражениях лобных долей мозга (А. Р. Лурия, 1965).

Рис 85. Два типа персевераций при поражениях лобных отделов мозга: А — Двигательные персеверации при выполнении рисунков у больного с опухолью базальных отделов лобных долей мозга, влияющей на подкорковые двигательные узлы. Б— Патологическая инертность раз возникших стереотипов у больного с массивной травмой задне-лобных отделов мозга и грубым «лобным синдромом»

Нарушение сложных программ действий под влиянием патологической инертности может иногда принимать особенно интересные формы.

В этих случаях инертность раз возникшего стереотипа оказывается настолько велика, что выполнение сложной программы заменяется персеверацией предшествующего акта или какого-либо его звена; в результате этого больной начинает либо частично, либо полностью выполнять не данную ему в настоящий момент, а предшествующую инструкцию или ее элемент («подпрограмму»).

Примеры такого типа нарушения выполнения действий приводятся на рис 86 Если больному с масс зной опухолью правой лобной доли (рис. 86, а) предлагается написать цифру 3, он выполняет это. Однако при предложении написать «122» он пишет «333», объединяя элементы данной ему программы с элементами инертно персе-верирующей программы. Это имеет место и в последующих опытах; даже если ему предлагается списывать предложенные цифры, он подпадает под влияние инертного стереотипа и, относительно правильно списав «122» (воспроизводя его как 121), замещает требуемую программу инертным стереотипом, заменяя предложенный ему образец «4» на инертно персеверирующее «2». Характерно, что тот же больной не может написать свою фамилию («Фесенко»), но в ответ на предложение написать слово «окно» начинает выполнять застрявшее у него прежнее задание и писать свою фамилию. Аналогичные данные мы можем видеть и у другого больного с опухолью лобных доле й мозга (рис. 86,б). Нарисовав по речевому приказу три кружка и пять линий, он в ответ на инструкцию поставить 10 точек — рисует 10 линий (контамини-руя данную программу с предшествующей), а в ответ на следующую инструкцию — поставить 12 крестов — продолжает рисовать серию линий, теряя при этом даже числовую часть заданной ему программы; естественным поэтому является тот факт, что следующая за этим задача нарисовать 3 круга полностью срывается инертным рисованием прямоугольных фигур

Яркий пример такой патологической инертности раз возникших стереотипов дается на рис. 86в Больному с двусторонним поражением лобных долей в результате перевязки передней соединительной артерии дается задача нарисовать «крест» (как на церкви). Он выполняет эту задачу без труда, но затем не может переключиться на рисование звезды, продолжая инертно рисовать крест. После того как больной успешно рисует «очки», но не может переключиться на изображение часов, продолжая рисовать очки, и только после указания на ошибку рисует очки, в центре которых изображает стрелки Он без труда рисует «гребешок», но после выполнения этого задания изображает «часы» уже не круглой, а продолговатой формы, повторяя форму гребешка.

Нередко влияние побочных связей у больных с массивным поражением лобных долей мозга оказывается настолько значительным, что четкие границы, отделяющие одну деятельность от другой, нарушаются, и у больного возникает своеобразная «контаминация деятельностей».

Рис. 86. Инертность стереотипов при выполнении рисунков у больных с поражением обеих лобных долей мозга (следует отметить инертное воспроизведение предшествующего рисунка или предшествующей формы)

Мы можем иллюстрировать это на одном примере, протокол которого дается на рис. 87.

Больному с массивной опухолью правой лобной доли мозга предлагается нарисовать ряд фигур, называемых экспериментатором (круг, треугольник, крест и т. п.). Сначала больной легко выполняет это задание. Однако, когда ему было дано задание нарисовать крест, он, нарисовав его, стал затем без всякой инструкции рисовать целую серию фигур, говоря при этом: «крест — окно — зерно...» и т. д. Это действие стало понятным, когда было установлено, что за два дня до этого сеанса с больным проводился опыт на запоминание слов, где также фигурировало слово «крест», после которого следовали слова «окно», «зерно» и т. д. Достаточно было одного общего звена между двумя совершенно различными деятельностями, чтобы выполнение одной из них подменилось другой.

Рис 87. Нарушение избирательности систем действий у больного с массивным поражением лобных долей мозга (объяснения в тексте)

В приведенных только что случаях выполнение данной больному программы срывалось в результате влияния следов только что проделанных действий. Для больных с массивным поражением лобных долей является, однако, типичным, что выполнение заданных программ может нарушаться в результате влияния непосредственно действующего на него «поля», с одной стороны, и инертных стереотипов его прежнего опыта — с другой.

Мы иллюстрируем это положение на двух очень ярких примерах.

Больному (тяжелая травма обеих лобных долей с последующим развитием кисты, которая заместила мозговую ткань лобной области) предлагается нарисовать квадрат. Он рисует (см. рис. 88) три квадрата, занимающие всю верхнюю строку бумаги. На предложение нарисовать один квадрат он обводит всю бумагу по краям. В это время врачи в стороне беседуют между собой. Больной, слыша в беседе слово «пакт», сейчас же пишет «Акт №», а когда врач вполголоса говорит своему сотруднику: «Это напоминает опыты с животными после экстирпации лобных долей», больной, схватывая слово «животное», пишет «о животноводстве». Когда врач шепотом спрашивает сестру о фамилии больного, он сразу же пишет «Ермолов». Таким образом, все поведение больного определяется не специальными избирательными системами связей, а побочными раздражителями, которые воспринимаются им вне всякого контроля и немедленно вызывают двигательную реакцию.

Рис. 88. Нарушение избирательного выполнения задания из-за фрагментарных реакций на внешние раздражители у больного с массивным поражением лобных долей мозга (объяснения в тексте)

Другому больному с опухолью лобной доли, по профессии шоферу, предлагается нарисовать два треугольника и минус. Как показано на рис. 89, он выполняет это без труда. Однако он изображает минус в виде замкнутого прямоугольника (персеверация прежнего действия). Когда цальше ему предлагается нарисовать круг, он помещает в середине его ту же фигуру и затем явно под влиянием всплывшего привычного образа уличного знака, запрещающего движение, подписывает рисунок: «въезд воспрещен категорически».

Рис. 89. Нарушение избирательного выполнения заданий с вплетением привычных связей у больного с массивным поражением лобных долей мозга (объяснения в тексте)

Рассмотренные нами факты нарушения произвольного движения и действия у больных с массивными поражениями лобных долей мозга позволяют сделать некоторые предварительные выводы.

Бодрственное состояние коры, поддерживаемое нормально функционирующими лобными долями мозга, делает возможным осуществление

сложных систем произвольных действий, направляемых сформулированными в речи намерениями. Система связей, вызванных намерением, оказывается настолько доминирующей, что воздействие всех побочных раздражителей (в том числе и следов ранее вызванных действий) тормозится, и деятельность приобретает организованный, соответствующий поставленной задаче, избирательный характер.

Поражение лобных долей мозга изменяет состояние активности и нарушает доминирование речевых связей, необходимое для выполне-, ния сложных программ действий. Влияние побочных раздражителей и следов ранее выполнявшихся действий практически уравнивается по своей силе со связями, возникшими под воздействием заданной программы; следы заданной программы перестают быть доминантными, в выполнение данного задания вплетаются побочные связи и осуществление дальнейшей деятельности теряет свой избирательный характер.

Все эти факты, входящие в состав основной симптоматики поражения лобных долей мозга, позволяют ближе подойти к анализу их функций и дают возможность перейти к серии специальных опытов, изучающих нарушение движений и действий -при поражениях лобных долей в экспериментальных условиях.

Дата добавления: 2015-10-16