С) Экспериментальное исследование нарушения произвольных движений при поражении лобных долей мозга

Опыты с условными двигательными реакциями. Исследования, которые мы только что описали, открывают новые пути для детального анализа роли лобных долей мозга в регуляции произвольных движений и действий, нарушение которых является одним из основных симптомов их поражения.

Как мы уже видели, поражение лобных долей мозга вызывает заметные нарушения в регуляции состоянии активности, и прежде всего в стойкой активации мозговой коры посредством речевых инструкций. Сказывается ли этот основной факт на возможности осуществлять прочное регулирование движений и действий и подчинять их сложной программе, сформулированной с помощью речевой системы?

Данные клинических наблюдений, которые были описаны выше, заставляют предполагать, что поражение лобных долей мозга действительно вызывает нарушение сложных форм регуляции движений и действий; однако механизмы такого нарушения должны быть специально исследованы. Относящимися сюда данными мы и займемся.

Известно, что возможность подчинить свои действия сложным программам, сформулированным в речевой инструкции (иначе говоря, регуляция движений и действий с помощью второй сигнальной системы), возникает не сразу и постепенно формируется на относительно поздних ступенях онтогенеза.

Как показали специальные исследования (А. Р. Лурия, 1956, 1958, 1961; А. В. Запорожец, 1960 и др.), ребенок 1,6—2 лет оказывается еще не в состоянии подчинить свои действия речевой инструкции взрослого. Речевой приказ взрослого может пустить в ход известные движения, но он не может сделать действия, подчиненные речевой инструкции, достаточно прочными и тем более не может остановить уже начавшуюся деятельность. Как было описано в упомянутых работах, ребенок 1,5—2-летнего возраста легко начинает выполнять приказ взрослого, например, инструкцию взять названный предмет, но если на его пути встречается другой — более яркий или новый предмет, — программа, вызванная приказом взрослого, ломается, и рука ребенка тянется к постороннему, но более яркому или новому предмету. Затормозить эту непосредственную ориентировочную реакцию с помощью речевой инструкции оказывается почти невозможно. Так же трудно бывает и задержать какое-либо начатое ребенком действие с помощью речевой инструкции или переключить его на новые дей ствия. Так, если ребенок начал надевать кольца на стержень, то инструкция снимать кольцо со стержня, данная ребенку, в некоторых случаях лишь усиливает прежнее действие, но не переключает его на новое.

Еще большие трудности вызывают попытки подчинить действия ребенка более сложной условной программе, сформулированной в речи.

Как показали исследования С. В. Яковлевой (1958) и О. К. Тихомирова (1958), инструкция «Когда будет огонек, надо сжать мячик (баллон)», (предъявленная 'ребенку 2—2,5 лет,.вызывает либо непосредственную ориентировочную реакцию (поиска «огонька»), либо непосредственную двигательную реакцию (сжатие баллона), затормозить которую часто оказывается невозможно. Система связей (программа), возникшая под влиянием речевой инструкции, легко подменяется или действиями, возникшими в ответ на непосредственное впечатление (ориентировочный рефлекс), или инертным продолжением раз возникшего движения (персеверация) Лишь в 3,5—4 года программа действия, (вызванная у ребенка речевой инструкцией, становится настолько прочной, что он может осуществлять требуемое действие, не отвлекаясь в сторону и тормозя побочные действия.

Таким образом, возможность подчинить свое действие программе, сформулированной в речевой инструкции, и блокировать более элементарные формы действий, возникающие в ответ на непосредственное впечатление или в результате персеверации прошлых действий, формируется лишь постепенно и является продуктом длительного развития.

Осуществление этих сложных форм программирования движений и действий требует постоянного бодрственного состояния коры, дающего возможность прочно сохранять следы вызванных инструкцией избирательных связей, торможения любых побочных реакций и постоянного контроля за выполняемыми действиями. Естественно, что именно эти сложные формы произвольных движений и действий нарушаются при поражении лобных долей мозга, приводящем к снижению состояния активности коры.

Тот факт, что лобные доли мозга, имеющие теснейшую связь с ретикулярной формацией, тесно связаны и с двигательными отделами мозговой коры, входя в состав корковых отделов двигательного анализатора (см. I, 2, в), а также и тот факт, что они тесно связаны с передними отделами речевой зоны, играющими важную роль в формировании внутренней речи (см. II, 4, е, ж), делает лобные доли тем аппаратом, который особенно необходим для выполнения (Сложных программ движения и действия. Поэтому мы имеем все основания ожидать, что прочное выполнение программ, осуществляемых на основе сигнальной, регулирующей функции речи, будет особенно резко нарушаться при поражении этих отделов мозга.

Все эти предположения и были положены в основу серии опытов, которые выполнялись в нашей лаборатории в течение длительного срока (1950—1965) и которые были посвящены анализу того, как нарушаются различные по сложности формы программирования движений и действий при поражении лобных долей мозга. Эти опыты ставят перед собой задачу проследить нарушение регуляции произвольных движений и действий, возникающее при поражении лобных отделов мозга, в наиболее простых, «модельных» условиях и проследить существенные механизмы этих нарушений.¹

Если дать больному с массивным поражением лобных долей мозга простой приказ — например, поднять руку или нажать на баллон — он может выполнить этот приказ достаточно четко (иногда — с увеличенным латентным периодом движения); лишь больные с наиболее грубыми симптомами аспонтанности окажутся не в состоянии сделать это.

Если, однако, руки больного находятся под одеялам или теребят край одеяла, выполнение простой инструкции встретится с заметными трудностями. Больной, которому сначала нужно осуществить первую «подпрограмму» (вынуть руки из-под одеяла или затормозить хватательный рефлекс) и уже затем перейти ко второй «подпрограмме» — выполнению заданного действия,— окажется не в состоянии это сделать, и речевая инструкция может привести лишык появлению общего возбуждения, не реализуясь в нужные движения. Однако даже и в этих случаях, когда рука больного уже находится в нужном исходном положении, получить прочную двигательную реакцию по приказу у больных с массивным поражением лобных долей мозга оказывается нелегко.

¹ Результаты этих исследований опубликованы нами в кн. А. Р. Луρия и E. Д. Хомская (ред) Лобные доли и регуляция психических процессов Изд-во МГУ, 1966.

Как показали наблюдения А. И. Мещерякова (1953, 1966) и H.A. Филиппычевой (1952,1966), в ответ на прямой приказ: «Нажмите на баллон!» такие больные часто дают правильное движение, но уже при втором или третьем предъявлении того же приказа движение становится замедленным, его интенсивность уменьшается, и скоро больной перестает давать нужную двигательную реакцию, сначала эхолалически отвечая на приказ словами «да, да, нажать...», но не делая 'никакого движения, а затем переставая давать какие бы то ни было ответы. Легко видеть, что речевая инструкция быстро теряет здесь свое сигнальное, регулирующее значение, и двигательная реакция очень скоро угасает, ведя себя

Верхняя линия — механограмма движения руки; нижняя линия — сигналы

так, как не поддерживаемый дополнительной стимуляцией ориентировочный рефлекс. Нередко при таком опыте появляется и другой вид дефектов. Начиная нажимать «а баллон в ответ на данный приказ, больной персевераторно продолжает начатые движения, не останавливая их при инструкции нажимать только при словесном приказе. В этом случае возникшие двигательные реакции начинают персеверировать, и инертное возбуждение срывает адекватное выполнение инструкции. Примеры обоих видов нарушений даны на рис 90.

Рис. 90. Двигательная реакция на приказ у больного с массивным поражением лобных долей мозга (по А. И. Мещерякову).

Не менее отчетливо видно нарушение выполнения действий по речевой инструкции при поражении лобных долей мозга в более сложной серии опытов, посвященной изучению выполнения условных двигательных реакций по речевой инструкции.

Больному дается речевая инструкция нажимать на баллон каждый раз, когда он услышит стук или когда зажжется свет. Как правило, больной с массивным поражением лобных долей мозга хорошо воспринимает и прочно удерживает эту речевую инструкцию; однако, как это показали опыты А. И. Мещерякова (1953, 1966) и Н. А. Филиппычевой (1953, 1966), он очень быстро перестает давать нужные движения и при предъявлении соответствующего условного сигнала и здесь говорит: «Да... нужно нажать...», не производя требуемого движения.

Аналогичный результат получается, если (попытаться выработать у такого больного условную двигательную реакцию с помощью постоянного речевого подкрепления. Как травило, если нормальному испытуемому (или больному с очаговым поражением задних отделов мозга) несколько раз предъявлять условный сигнал (например, вспыхивание лампочки), сопровождая его приказом: «Нажмите»—он очень быстро вырабатывает правило реагировать на каждый сигнал нужным движением; раздражитель получает условное сигнальное значение (на этот раз сформулированное самим испытуемым), и дальнейшее предъявление этих сигналов начинает вызывать (прочную двигательную реакцию, не требующую дополнительного подкрепления.

Этот эффект не имеет места у больных с массивными поражениями лобных долей мозга. Как показали опыты А. И. Мещерякова (1953, 1966) и H. A Филиппычевой (1952, 1959, 1966 и др), нужное сигнальное значение раздражителя не вырабатывается, и больной, не устанавливая нужной связи между раздражителем и сопровождающим его словесным приказом, не образует прочную условную двигательную реакцию. Рис. 91 приводит иллюстрацию этого положения.

Рис 91. Условные двигательные реакции больного с массивным поражением лобных долей мозга (по А. И. Мещерякову) Верхняя линия — механограмма движений руки; нижние линии — (а) сигналы; (б) подкрепление

Описанные явления могут быть проанализированы физиологически. Как показали наблюдения О. М. Гриндель и Н. А. Филиппычевой (1959) и Н. А. Филиппычевой (1966), у больных с массивными поражениями лобных долей мозга грубо изменяется динамика нервных процессов в патологически измененной коре и резко нарушаются нормальные отношения (между мозговой корой и подкорковыми двигательными узлами.

У одной группы этих больных сигнал или (речевая инструкция вызывают стойкий и инертный очаг возбуждения, и поэтому каждое постороннее экстероцептивное раздражение (прикосновение к руке больного, щелчок прибора, хлопание дверью, а иногда даже простой сигнал «внимание!» или «приготовиться'») вызывают непосредственную двигательную реакцию или усиление уже начавшегося движения: естественно, что у этих больных можно наблюдать и частые межсигнальные реакции.

У другой группы больных, у которых очаг стационарного возбуждения находится, по-видимому, в парабиотическом состоянии, можно наблюдать иную картину. Нередко даже прямая инструкция не вызывает у них нужной двигательной реакции, а включение побочных раздражителей вызывает снижение амплитуды или даже исчезновение двигательных реакций.

Только что описанные механизмы выступают с особенной отчетливостью, когда мы переходим к более сложной форме опытов, и с помощью постоянного речевого подкрепления или же с помощью предварительной речевой инструкции делаем попытки формирования сложной системы (или программы) Двигательных реакций.

Наиболее простой формой такого опыта может служить опыт с выработкой системы дифференцированных двигательных реакций на два различных сигнала. В этом опыте испытуемому предъявляются два сигнала, один из которых (например, красный свет) сопровождается приказом: «Нажмите!», а другой (например, зеленый свет) приказом: «Не нажимать!».

Нормальному испытуемому достаточно одного или двух подкреплений для того, чтобы у него образовалась система связей, сформулированная в правиле «На красный свет надо нажимать, на зеленый — нет».

Такой выработки сложной программы поведения не возникает у больного с массивным поражением лобных долей мозга. Как показали опыты А. И. Мещерякова (1953, 1966), М. П. Ивановой (1953, 1966), Н. А. Филиппычевой (1966), такое обобщенное сигнальное значение раздражителей, сформулированное в общем правиле, возникает у больных с массивным поражением лобных долей мозга с огромным трудом, а иногда не возникает вовсе. Даже если нужная условная реакция фактически у них вырабатывается (что имеет место далеко нe всегда), они оказываются не в состоянии сформулировать соответствующее правило и при опросе не могут сообщить, почему они давали двигательную реакцию в ответ на один сигнал и воздерживались от нее при появлении другого сигнала. Нередко они вообще не осознают, почему давали двигательную реакцию при появлении сигнала, и на соответствующий вопрос отвечают: «Потому что вы так сказали». В силу этих особенностей выработка условной двигательной реакции становится у этих больных чрезвычайно затяжной (требует иногда многих десятков сочетаний), а выработанная система реакций оказывается очень непрочной и легко подпадает под влияние побочных условий Так, достаточно повторить два-три раза пару раздражителей (положительный и тормозный), чтобы у больного возник инертный стереотип чередования.

Описанные нарушения в формировании сложных систем реакций выступают с той же отчетливостью и в тех случаях, когда мы не ожидаем, чтобы программа нужных реакций была сформулирована самим больным, но даем ему готовую программу действий в виде речевой инструкции. Примером может быть опыт, когда больному дается инструкция «Когда будет красный свет — надо нажать па баллон, когда будет зеленый — нажимать не надо» или другая — более сложная программа: «Когда будет красный свет, нажимать правой рукой, когда будет зеленый свет — левой рукой».

Известно, что у нормальных испытуемых такая инструкция легко удерживается и, образуя соответствующую систему связей, сразу же начинает определять дальнейшее протекание реакций. Известно также, что сформулированная программа действий оказывается настолько прочной, что никакие изменения условий опыта (введение побочных раздражителей, действующих как внешний тормоз, изменение порядка предъявления сигналов, выработка и дальнейшая ломка стереотипного чередования реакций) не разрушают программы действий, сформированной на основе речевой инструкции. Аналогичную прочность раз сформированных программ действий можно наблюдать и у больных с поражением постцентральных или затылочно-теменных отделов мозга.

Совершенно иными чертами характеризуется выполнение сложных программ действия у больных с поражением лобных долей мозга.

Как показали наблюдения М. П. Ивановой (1953, 1966) и Н. А. Филиипычевой (1966), больные с поражениями лобных долей мозга, как правило, испытывают значительные затруднения при удержании и выполнении подобных программ действий. Больные с массивными поражениями лобных долей мозга и наиболее грубым «лобным синдромом» оказываются не в состоянии прочно удержать дифференцированную речевую инструкцию; патологическая инертность в словесной системе оказывается у них настолько велика, что они либо эхолалично повторяют данную им словесную формулировку и говорят: «Когда будет красный свет, вы нажмете грушу», либо же деформируют эту инструкцию, лишая ее осмысленного дифференцированного характера. Естественно, чго такие больные не дают никакой избирательной системы действий, стереотипно нажимая на баллон без всякого сигнала, или вообще не давая никаких реакций.

Больные с менее грубо выраженным «лобным синдромом» могут хорошо усвоить и прочно удержать данную им речевую инструкцию: однако эта инструкция не вызывает прочного выполнения требуемой

программы. Чаще всего такие больные выполняют требуемые действия один или два раза; однако уже очень скоро программа действий распадается и выполняемые действия подпадают ягод влияние других, побочных факторов; так больные, которым один раз было дано чередование разных сигналов, продолжают стереотипно отвечать на предъявляемые раздражители движениям«то правой, то левой руки, независимо от того, какие сигналы подаются, — или же начинают отвечать на любые сигналы инертно повторяющимися движениями одной руки (см. рис. 92). Характерно, что во всех этих случаях речевая инструкция не исчезала, и больной легко мог повторить ее; она лишь теряла свое регулирующее значение. Влияние инертного двигательного стереотипа оказывалось нередко настолько сильным, что даже укрепление словесной инструкции не приводило к нужному эффекту. Этот факт был показан серией опытов, проведенных M. П. Ивановой (1953, 1966) и E. Д. Хомской и др. (1961), в которых больному предлагалось реагировать на каждый раздражитель, называя требуемое инструкцией действие (например, при появлении красного сигнала говорить «правой!», а при назывании зеленого— «левой!»), одновременно выполняя соответствующее действие. Как показали наблюдения, выполнение этого опыта оказалось очень трудным для больных с поражением лобных долей мозга, и если им даже удавалось заучивать нужные словесные ответы, эти ответы не выполняли нужную регулирующую функцию, и больные продолжали давать стереотипные двигательные реакции, расходящиеся с теми словесными командами, которые они сами подавали.

Рис. 92. Нарушение «реакции выбора» у больных с поражением лобных отделов мозга (по М. П. Ивановой): а — б-ная Т. (опухоль левой лобной доли). После 5-го сигнала правильные реакции замещаются чередованиями реакций обеих рук; б — б-ная С. (опухоль левой лобной доли). После 4-го сигнала правильные реакции заменяются стереотипными реакциями одной правой руки; в — б-ная Ян. (опухоль левой лобной доли). После ряда сигналов — беспорядочные нажимы в ответ на тормозные раздражители (см. сигналы — 3, 4)

Для всех описанных случаев характерен один факт: сформулированная в речи программа действий — даже если она дается в готовом виде — легко теряет свою регулирующую роль, предъявляемый раздражитель быстро лишается своего сигнального значения, и действие больного подпадает под влияние инертного стереотипа, что приводит к нарушению избирательного характера поведения больного.

Нарушение возможности прочно регулировать свои действия той программой, которая дана в речевой инструкции, особенно отчетливо выступает в последней серии опытов, на которой мы хотели бы остановиться.

В этих опытах условное сигнальное значение раздражителей, приданное речевой инструкцией, вступает в конфликт с его непосредственным воздействием, для выполнения заданной программы испытуемый должен затормозить тенденцию подчиниться этому непосредственному воздействию раздражителя и организовать свои действия соответственно речевой программе.

Типичным примером такой серии является опыт, когда мы предлагаем больному в ответ на сильный раздражитель реагировать слабым, а в ответ на слабый раздражитель реагировать сильным движением или в ответ на длительное звучание сигнала давать короткий нажим, а в ответ на короткое звучание — длительный нажим. К таким же опытам относятся клинические пробы, когда в ответ на один стук больной должен поднять руку два раза, а в ответ на два стука — один раз, или, наконец, когда в ответ на поднятый кулак больной должен показать палец, а в ответ на поднятый палец показать кулак (см. III, 3, г).

Эти опыты, ставящие больного в особенно трудные условия и требующие предварительной перешифровки непосредственно воспринимаемого раздражителя и торможения эхопраксических реакций, позволяют выявить нарушения сложных форм регуляции действий и обнаружить дефекты этой регуляции даже у больных с относительно стертым «лобным синдромом».

Как показали наблюдения Е. Д. Хомской (1959, 1960, 1966), больной с поражением лобных долей мозга, получивший инструкцию — в ответ на один сигнал давать слабый нажим (на баллон), а в ответ на другой сигнал — нажимать сильно, хорошо запоминает инструкцию, но практически не подчиняется заданной программе, нажимая сильно при любом сигнале. Такая замена требуемой двойной реакции одним движением возникает нередко уже после первых двух или трех реакций и при длительном продолжении опыта полностью замещает нужную программу действий, наглядно показывая, что регуляция действий больного с «лобным синдромом» снижается по своему уровню, переставая пере-шифровываться соответственно заданной программе. Характерно, что подобный характер движений сохраняется даже и в тех опытах, когда больному предлагалось каждый раз повторять заданное условие и при одном раздражителе говорить: «Слабо!», а при другом раздражителе — «Сильно!», давая себе тем самым нужные команды. В этих случаях больные с «лобным синдромом», давая себе правильные речевые команды, продолжали, однако, реагировать по-прежнему. Это отличало больных с «лобным синдромом» от больных с поражениями теменных отделов мозга, у которых дефекты кинестетической регуляции движений могли коррегироваться дополнительными речевыми командами больного. Рис. 93 приводит иллюстрации этого факта.

Рис. 93. Различные типы речевой регуляции двигательных реакций у больных с поражением теменных и лобных отделов мозга (по Е. Д. Хомской). Инструкция: при красном свете нажимать сильно, при синем — слабо. Надписи над механограммой — речевые ответы больного А. Положительное влияние речи на двигательные реакции. Б-ной Кис. (опухоль левой верхнетеменной области). Б. Отрицательное влияние речи на двигательные реакции. Б-ной Вид. (интрацеребральная опухоль правой лобной доли). Б-ная Крут. (интрацеребральная опухоль правой лобной доли)

Близкие факты были описаны М. Марушевским (1959, 1966), наблюдавшим, с каким трудом больные с поражениями лобных отделов мозга могли выполнить программу, отвечая на продолжительный сигнал краткими движениями. Тенденция подпадать под непосредственное влияние раздражителя и «уподоблять» время движения времени воздействия раздражителя оказалась у этих больных настолько трудно преодолимой, что даже введение дополнительного речевого подкрепления не приводило к нужному эффекту. Рис. 94 иллюстрирует это положение, показывая, что эта задача, не встречающая трудностей у больного с поражением теменно-затылочных отделов мозга, становится невыполнимой для больного с «лобным синдромом».

Рис 94 Нарушение речевой регуляции двигательных дифференцировок в условиях конфликта у больных с поражением лобных отделов мозга (по M. Марушевскому) Инструкция в ответ на короткий сигнал нажимать медленно, в ответ на длинный — быстро (стрелками обозначены ошибочные реакции)

Близкие к этому клинические факты были описаны А. Р. Лурия, К. Прибрамом и Е. Д. Хомской (1965), наблюдавшими, с каким трудом больные с поражением лобных долей мозга выполняют «конфликтные» задания, требующие ответить на данное движение иным, отличным движением и как легко они (даже помня данную им инструкцию) начинают уподоблять свое движение движению экспериментатора. Характерно, как показали эти опыты, что больной с выраженным «лобным синдромом» хорошо удерживает данную ему инструкцию: «Когда я покажу кулак — вы покажете палец, а когда я покажу палец —вы покажете кулак», но быстро перестает осуществлять нужную перешифровку и начинает уподоблять свои движения движениям экспериментатора. У больных с относительно «стертым» «лобным синдромом» коррекция допущенных ошибок становится возможной лишь тогда, когда они повторяют данную инструкцию и осуществляют перешифровку сигнала в громкой речи; у больных с массивным «лобным синдромом» даже этот прием не оказывает нужного действия, и, громко командуя себе: «Палец!», они продолжают показывать кулак, эхопраксически воспроизводя движение исследующего.

Характерно, что у больных с поражением лобных долей мозга заметно нарушается и возможность управлять процессом подготовки к движению, с одной стороны, и прекращения движения, с другой.

Как показали наблюдения, достаточно дать нормальному испытуемому сигнал «приготовиться» или подать перед пусковыми сигналами предупредительные, чтобы в его электромиограмме появились изменения, говорящие о возникшей установке на движение (Ф. В. Бассин), и латентный период двигательной реакции заметно укоротился (А. Я. Иошпе и Е. Д. Хомская, 1966). Этот эффект нельзя обнаружить у больных с массивным поражением лобных долей мозга, и скорость их двигательной реакции заметно не меняется.

Аналогичные факты показывают, что у этих больных трудно регулировать и последействие двигательной реакции.

Известно, что двигательная реакция, при которой, например, требуется произвести движение, длящееся, пока длится подаваемый сигнал, вызывает известное двигательное последействие. Если, однако, дать испытуемому экстероцептивное (например, звуковое) раздражение, сигнализирующее степень напряжения его мышц, то эта «обратная сигнализация» о движении резко сокращает величины последействия двигательной реакции. Как показали А. Я. Иошпе и Е. Д. Хомская (1966),такой эффект не имеет места у больных с поражением лобных долей мозга и управление их движениями с помощью предварительной или «обратной» сигнализации является мало эффективным.

Приведенные факты позволяют сделать важные выводы.

Патологическое состояние лобных долей мозга, снижающее активное состояние коры, приводит,к тому, что действия больного перестают прочно программироваться речевой инструкцией и легко подпадают под влияние непосредственного воздействия раздражителя или раз возникшего инертного стереотипа. Условное сигнальное значение, приданное раздражителю речевой инструкцией, становится неустойчивым, легко теряется, и поведение больного снижается на более элементарный уровень; регуляция произвольных движений затрудняется. Такое нарушение сложных форм регуляции действий составляет существенный признак поражения лобных долей мозга и в описанном виде не встречается при поражении других его отделов.

Опыты с выполнением и нахождением сложных двигательных программ. До сих пор мы описывали нарушение произвольных действий у больных с поражением лобных долей мозга, не выходя за пределы изучения условных двигательных реакций на предъявляемые сигналы.

Не менее отчетливая картина нарушений проявляется, однако, при изучении того, как эти больные выполняют сложные программы, состоящие из серии последовательных действий и как они сами находят программы для решения предложенных задач. Легко видеть, что выполнение программы, состоящей из ряда последовательных действий, предъявляет мозгу особенно сложные требования. Испытуемый, выполняющий такую программу, должен удержать предложенную ему наглядную или словесную инструкцию; он должен усвоить нужную схему действия и расчленить дальнейшие действия на ряд последовательных «подпрограмм»; он должен постоянно контролировать каждое звено выполняемого действия с исходной программой, выправляя ошибки, которые могуг возникнуть по ходу выполнения. Наконец, если программа состоит из группы сменяющихся «подпрограмм», он должен тормозить возникающее инертное последействие каждого отдельного акта и вовремя переключаться на последующее звено действия, что при патологическом состоянии коры, характеризую щем массивные поражения лобных долей мозга, оказывается особенно трудным.

Естественно, что в силу этих особенностей выполнение сложных последовательных программ действий страдает у больных с выраженным «лобным синдромом» особенно резко.

Выполнение (последовательной программы действий может быть прослежено с помощью ряда приемов. Больной может получить инструкцию выполнить серию ритмических движений, например, отстукать определенный ритм по слуховому образцу или по сформулированной речевой инструкции (см. III, 4, г); больной может получить задание выполнить серию определенных действий, также по наглядному образцу или по речевой инструкции (см. III, 3, б и г). В обоих случаях больной должен удержать данную ему программу, сохранить нужную последовательность выполняемых «подпрограмм», переключаясь с одной «подпрограммы» на другую и тормозя побочные влияния.

Как показывает опыт, выполнение такой программы действий оказывается особенно трудным для больного с поражением лобных долей мозга.

Эти затруднения отчетливо выступают уже при относительно простых пробах на выполнение заданных ритмов.

В отличие от больных с нарушением акустико-гностических процессов, сопровождающих поражения височной доли, и от больных с нарушением кинетических мелодий, связанных с поражениями премоторной коры, больные с «поражением лобных отделов мозга не испытывают никаких затруднений в схватывании акустически предъявленных мелодий и в плавном переходе от одного эвена двигательной программы к другому. Существующие нарушения, которые возникают у этих больных, связаны с удержанием и выполнением данных им двигательных программ.

Больные с наиболее массивными поражениями лобных долей могут вообще не начинать выполнять заданные им программы. Они выслушивают данный ритм, а затем начинают беспорядочно стучать по планшету или перебирать пальцами, иногда соскальзывая на сплошное неритмическое постукивание. Больные с менее массивным поражением начинают отстукивать заданный ритм, но заданная программа быстро нарушается персеверацией отдельных элементов (или «подпрограмм») заданного действия или заменяется выполнением упрощенной программы. Так, если такому больному предлагается отстучать ритм, состоящий из одного сильного и двух слабых ударов (!˙˙˙) или из двух медленных и трех быстрых ударов (!!˙˙˙), требуемая «асимметричная» программа быстро заменяется симметричной (!!!!!!) или же срывается за «счет постепенно нарастающего числа отстукиваемых звеньев (рис. 95).

Рис 95 Нарушение выполнения двигательных ритмов при массивном поражении лобных долей мозга (по В. Н. Княжеву) (значительно уменьшено)

Характерно, что такое же или даже еще большее нарушение выполняемой программы выступает, если наглядный образец (воспринимаемое на слух ритмическое выстукивание) заменяется речевой инструкцией. В этом случае больной, которому предлагается стучать «один раз сильно и два раза слабо», удерживает эту словесную инструкцию и успешно повторяет ее на протяжении всего опыта, но практически уже очень быстро перестает выполнять ее правильно и либо заменяет ее упрощенной программой, либо же подпадает под влияние инертного стереотипа.

Особенно отчетливые нарушения в выполнении заданной программы выступают у больных с поражениями лобных долей мозга в том случае, когда, соответственно условиям опыта, они должны переключиться с выполнения одной программы на другую. В этих случаях стереотип, возникший при выполнении первой программы, оказывается настолько инертным, что больной, получивший наглядную или речевую инструкцию выстукивать новый ритм, продолжает инертно воспроизводить прежний, сохраняя инструкцию (если она была дана ему словесно), но не осознавая, что программа им не выполняется.

Характерный факт, что больные с поражением лобных долей мозга не регулируют выполнение действий заданной программой, легко упрощают ее или подпадают под влияние инертного стереотипа, выступает особенно отчетливо, если для укрепления заданной программы мы предлагаем больному проговаривать»слух нужный ритм, например, громко диктуя себе· «Раз—два, раз—два» или «Сильно—слабо—слабо» и т. д. У больных с относительно стерто выраженным «лобным синдромом» такое введение громкой речевой команды может улучшить выполнение программы, в то время как ее исключение снова приводит к прежним дефектам (рис 96).

Р ис. 96. Нарушение регулирующего влияния речи на выполнение двигательных ритмов при массивных поражениях лобных долей мозга (по В. Н. Княжеву) Ьольному предлагается выполнять двигательный ритм — один сильный удар и два слабых — молча и сопровождая двигательные реакции речевыми реакциями: «раз, два, три» и «сильно — слабо—слабо»: а — проговаривание ритма вслух («раз— два, раз два — три») не приводит к нужному эффекту. Диктовка экспериментатора восстанавливает двигательный ритм; б патологическая инертность речевых реакций при выполнении двигательных ритмов (число речевых ответов «слабо» увеличивается). При исключении речевых реакций двигательный ритм полностью нарушается

У больных с грубо выраженным «лобным синдромом» даже включение громкого проговаривания программы не приводит к нужному эффекту, и больной в своих двигательных актах продолжает подпадать под влияние той же патологической инертности, на этот фаз захватывающей и речевую систему, это меняет саму заданную программу и больной начинает персеверативно повторять отдельные звенья инструкции (рис 97). Близкие факты можно видеть при проведении серии опытов, предложенных А. Р. Лурия, К. Прибрамом и Е. Д. Хомской (1965) и детально проведенных В. В. Лебединским (1966). Если предложить больным с поражением лобных долей мозга продолжать выкладывать ряд шашек, состоящий из чередования «асимметричных» звеньев (например, белая— черная—черная), тю_.,боль.ной с массивным поражением лобных долей мозга начинает правильно продолжать начатый ряд, но затем либо заменяет его на ряд, состоящий из «симметричных» звеньев (черная— черная, белая—белая), либо же начинает выкладывать шашки одного цвета. Характерно, что больной делает это, удерживая заданную инструкцию и даже исправляя ошибки, допускаемые исследователем, если последний сам выполняет требуемое задание и лишь предлагает больно-vy указывать на допускаемые им ошибки; однако при выполнении данной программы самим больным обнаруживаются все описанные дефекты, и ошибки, которые делает больной, им не осознаются.

Рис. 97. Регулирующее влияние громкой речи на выполнение двигательных ритмов у больного с легким «лобным синдромом» (по В. Н. Княжеву).Выполнение двигательного ритма молча ведет к нарушениям двигательных реакций, и ритм быстро распадается. Включение громкого проговаривания«раз — два, раз — два — три» восстанавливает двигательный ритм.

Характерным вместе с тем является и тот факт, что даже громкое проговаривание заданной программы часто не помогает больному, и больной с массивным поражением лобных долей мозга, правильно диктующий себе «черный—белый—белый», продолжает практически упрощать программу, выкладывая ряд шашек одного цвета или выкладывая ряд, состоящий из чередующихся пар белых и черных шашек (рис. 98).

Рис. 98. Упрощение заданной программы выкладывания шашек у больного с массивным поражением лобных долей мозга.

Еще более отчетливые нарушения возникают, если больным с массивным поражением лобных долей мозга предлагается вычерчивать ряды фигур, состоящие из чередующихся асимметричных звеньев (например, рисовать два креста и один круг и т. п.). И в этих случаях выполнение сложной программы, состоящей из двух «подпрограмм» (удержание числового показателя и смена двух различных фигур), легко упрощается, и больной, сохраняя данную ему речевую инструкцию, практически деформирует программу, легко заменяя ее более простой (симметричной) программой или подпадает под влияние инертного стереотипа. И в этом случае сличение выполняемой и заданной программы не имеет места, и делаемые больным ошибки осознаются им недостаточно.

Поражение других областей мозга, как правило, никогда не дает описанного только что синдрома нарушения регуляции сложных программ действий.

Приведенные факты показывают, какие затруднения испытывает больной с массивными поражениями мозга, удерживая и выполняя данные ему программы, и с какой легкостью они заменяются другими, упрощенными программами или инертными стереотипами.

Не менее отчетливые нарушения выступают в этих случаях и в тех ситуациях, при которых больной с выраженным лобным синдромом должен сам найти нужную программу и подчинить этой программе свои дальнейшие действия.

Современные исследования (Ньювелл, Шоу и Саймон, 1956, Рейт-ман, 1966; де Гроот, 1965 и др.) показывают, что нахождение нужных программ в тех случаях, когда у субъекта нет готовых решений, подчиняется известным законам вероятностного анализа. Анализируя создавшуюся ситуацию, субъект выделяет те ее звенья, которые с наибольшей вероятностью приводят к решению; в дальнейшем именно эти способы решения (обобщенные субъектом и получившие форму гипотез) определяют его последующие действия; соответствующие этим гипотезам или эвристическим ходам действия начинают (возникать с наибольшей вероятностью, не соответствующие этим гипотезам действия, тормозятся, и вероятность их возникновения становится меньшей.

Как показали исследования, формирование таких целесообразных действий проходит известные этапы, начиная с тех, при которых поиск носит развернутый характер и включает много неадекватных действий, и кончая теми, при которых поиск начинает проходить сокращенно, опираясь на небольшое число «эвристических» признаков, несущих максимальную информацию и определяющих дальнейшее организованное протекание действия.

Едва ли не наиболее удобной моделью для исследования формирования такой эвристической программы действий может служить предложенный Е. Н. Соколовым (1960) опыт. Испытуемому предлагается с закрытыми глазами ощупывать и определять группу элементов (шашек), из которых составлены две буквы. Известно, что в ряде случаев буквы (например, Π и Н) отличаются только немногими признаками, и эти признаки (например, место, где начинается перекладина) несут максимальное эвристическое значение, в конечном итоге будучи достаточными для того, чтобы решить, к какой категории относится предложенная структура. Как показали опыты, нормальные испытуемые, ощупывающие предложенные структуры, сначала делают много поисковых движений, но затем создают адекватную программу поиска, сокращают движения и начинают направленно выделять эвристические точки, быстро приводящие их к нужному суждению (Ε. Η. Соколов, Л. Арана, 1961).

Совершенно иной характер носит процесс нахождения нужной программы поиска у больных с выраженным «лобным синдромом».

Как показали наблюдения О. К. Тихомирова (1961, 1966), больные с поражениями лобных долей мозга принимаются за решение этой задачи, начинают ощупывать предложенные буквы, однако их поиск носит хаотический характер, и поисковые движения не направляются определенными гипотезами. Эти больные не выделяют тех элементов, которые несут наибольшую информацию, и с наибольшей вероятностью дают основание судить о том, с какой из двух букв они имеют дело; ощупав всю букву и получив нужное решение, они не формируют соответствующей программы дальнейшего поиска, не сокращают своих движений; их поиск остается хаотичным и легко подпадает иод влияние посторонних неэвристических факторов: они начинают механически обводить структуру по контуру (находясь во власти непосредственно действующего на них «поля») или многократно повторяют раз возникшие движения, заменяя активный поиск инертным стереотипом.

Всем этим они резко отличаются от больных с поражениями темен-но-затылочных отделов мозга, у которых затруднения носят иной характер и легко снимаются, если им даются некоторые опорные средства. Рис. 99 иллюстрирует эти факты.

Рис. 99 Поисковые движения при ощупывании букв (А) у нормальных испытуемых и (Б) у больных с поражением лобных отделов мозга (по О. К Тихомирову) 1 — занятая ячейка кадра, 2 — траектория движения пальца испытуемого.

Аналогичные данные можно получить и в серии других опытов, при которых субъект должен найти ту из 12 клеток, под которой скрыт спрятанный объект. Опыты, проведенные в свое время Брунером (1956) и по модифицированной методике О. К. Тихомировым (1964), показывают, что нормальные испытуемые постепенно сокращают свой поиск, вырабатывая соответствующие программы действий, которые направляются «вероятностным прогнозированием» места исходного объекта. Наблюдения над больными с массивными поражениями лобных долей мозга, проведенные О. К. Тихомировым и Э. Д. Познянской, показывают, что и в этом случае формирование нужной программы действий не имеет места и что больные либо продолжают искать нужный объект, делая случайные движения, или (что бывает значительно чаще) подчиняют свои движения иным, внеэвристическим факторам, последовательно перебирая все клетки или инертно воспроизводя раз сделанные действия (О. К. Тихомиров, 1966). Эти опыты во многом приближают нас к тем фактам, которые в свое время были н айдены Прибрамом, исследовавшим характер поисковых движений у обезьян, лишенных лобных долей мозга (Прибрам, 1954, 1961, 1966 и др.).

Исследование строения осмысленных, произвольных движений и действий показывает, таким образом, что при поражении лобных долей мозга они перестают прочно подчиняться программам, сформированным на основе речи, что такие программы лишь с трудом формируются у этих больных и не регулируют дальнейшего протекания их деятельности. Изложенные факты дают возможность видеть, с какой легкостью эти программы (прочно регулирующие действия у нормальных субъектов) нарушаются здесь под влиянием внешних воздействий или инертных стереотипов и насколько быстро действие больных с массивными поражениями лобных долей мозга теряет свой направленный избирательный характер.

Мы еще не знаем тех физиологических механизмов, которые приводят к такому нарушению поведения, но имеем все основания думать, что в основе этого лежит изменение структуры произвольных актов, в том числе и нарушение состояний активности коры, приводящее к тому, что создаваемые с помощью внешней или внутренней речи программы легко теряют свой доминирующий характер и уравниваются по силе с действием побочных раздражителей и инертных стереотипов от раз возникших действий Нарушение регулирующей функции речи, которое мы могли констатировать при специальном изучении больных с поражением лобных долей мозга, является, по всей вероятности, важнейшим следствием этих изменений

Дата добавления: 2015-10-16