А) Исторический экскурс. Проблема. Исследования функций лобных долей мозга и тех нарушений

Исследования функций лобных долей мозга и тех нарушений, которые возникают при их поражениях, начались сравнительно давно — еще в 70-х годах прошлого века — и шли параллельно пo двум относительно мало соприкасающимся друг с другом линиям.

С одной стороны, они входили в систему экспериментальных физиологических и психологических работ, проводимых на животных и посвященных описанию того, как изменяются сложные формы поведения животного после экстирпации лобных долей мозга. Эти исследования, начавшиеся еще в 70—80-х годах прошлого века, стали особенно интенсивны за последние 20—30 лет и дали интересный и в высокой степени поучительный материал.

С другой стороны, и совершенно независимо от этого, протекали клинические наблюдения над изменением поведения больных с ранениями и опухолями лобных долей мозга. Эти работы.проводились главным образом психиатрами и лишь отчасти неврологами и психологами и дали клинические описания изменений в психической деятельности человека вследствие поражений лобных долей мозга.

Обе линии исследования позволили 'накопить богатые, но весьма противоречивые данные.

После того как в 70-х годах прошлого века Фрич и Гитциг выделили двигательную зону мозговой коры, а Паницца (1855), Гитциг (1874) и Мунк (1881) описали зрительные центры коры головного мозга, перед исследователями встала задача подойти с таким же анализом и к другим областям больших полушарий, в том числе и к лобным долям головного мозга, которым еще со времени Грациоле (1861) приписывались важные психические функции.

В 70 и 80-е годы прошлого века к изучению функций лобных долей мозга были впервые применены два основных метода, которыми тогда располагала физиология метод раздражения и метод экстирпации Однако данные, полученные с помощью этих методов, с первых же шагов озадачили исследователей.

Как показали эксперименты, электрическое раздражение лобных отделов коры не вызывает никаких реакций, а экстирпация лобных долей мозга не приводит ни к параличам, ни к нарушениям зрения, слуха или кожной чувствительности. Лобные доли мозга стали казаться «немыми областями» мозговой коры. Больше того, отрицательные результаты, полученные исследователями, привели к мысли, что лобные доли мозга вообще не имеют самостоятельных функций и что они являются своеобразным примером «избыточности» среди других продуктов эволюции мозговой ткани.

Однако это впечатление о полном отсутствии нарушений, возникающих после экстирпации лобных долей мозга, скоро уступило место другой, в корне отличной оценке.

Такие исследователи, как Бианки (1895, 1921), Бехтерев (1907), Франц (1907) и др. увидели, что животное, у которого обе лобные доли были экстирпированы, действительно не проявляет признаков выпадения зрения или слуха, общей чувствительности или грубых изменений движений; однако оно обнаруживает резкие изменения поведения в целом. Такое животное перестает узнавать хозяина, теряет избирательный характер своего пищевого поведения (схватывает и жует любые предметы), перестает активно искать пищу, отвлекаясь на любые посторонние раздражители, обнаруживает двигательные автоматизмы в виде кружения на месте или автоматических «манежных движений» и т. д.

Ситуация, с которой столкнулись исследователи, оказалась чрезвычайно сложной. Физиологические понятия, которыми они располагали, были явно недостаточны для объяснения тех сложных нарушений, которые при кажущейся сохранности сен-зорных и двигательных процессов приводили к изменению целесообразного поведения. Поэтому исследователям лобных долей мозга животного не оставалось ничего, кроме попыток выразить возникший дефект в терминах современной им субъективной психологии, трактуя лобные доли как орган «абстрактного мышления» (Гитциг, 1874), «активного внимания» (Феррьер, 1876), «апперцепции» (Вундт, 1873, 1874), возвращаясь тем самым к еще ранее сформулированным положениям о том, что лобные доли являются субстратом «регулирующего разума», «верховным органом головного мозга» (Грациоле, 1861).

Естественно, что такое описание не могло привести к адекватному научному объяснению фактов, и первые же попытки психоморфологического толкования функций лобных долей мозга сразу вызывали известную оппозицию.

Одни исследователи, не сомневаясь в правильности описанных фактов, были склонны относить те изменения в поведении, которые наблюдались после экстирпации лобных долей, за счет нарушений функций всего мозга, отрицая за лобными долями какую-нибудь «верховную» роль и рассматривая весь мозг в целом как субстрат «интеллекта». К этой позиции примкнул Мунк (1881), который признавал локализацию в коре мозга простых сензорных и двигательных функций, но отказывался локализовать в ограниченных участках мозга функции, управляющие всем поведением. Такую же позицию занял и Гольц (1876—1884), целиком разделявший взгляды антилокали-зационистов. К отрицанию специальных высших психических функций лобных долей мозга склонялись и Леб (1886, 1902), Монаков (1914), Лючиани (1913) и др., считавшие, что значение лобных долей в организации поведения сильно преувеличено.

Иную позицию заняла другая группа исследователей. Признавая важное значение лобных долей мозга в психической жизни и констатируя те глубокие изменения поведения, которые возникают после их экстирпации, они решительно возражали против попыток толковать эти факты как результат нарушения функций мозга в целом. Они направляли свои усилия на то, чтобы понять частные функции лобных отделов, нарушение которых ведет к столь глубокому нарушению всего поведения.

Еще в 80-х годах прошлого века Джексон высказал мысль, что в передних (лобных) отделах мозга, кора которых является «наиболее сложной и наименее организованной ¹ системой центров», «потенциально представлен весь организм», что и обеспечивает этим отделам широкие возможности (Джексон, 1932).

Эти положения Джексона, развитие которых мы еще встретим дальше в истории учения о функциях мозга, были в несколько другой форме и независимо от него высказаны Бианки (1895, 1921) —одним из первых авторов, систематически занимавшимся экстирпацией лобных долей у животных. Согласно Бианки, рефлекторная деятельность имеет целую серию последовательно усложняющихся форм организации. Аппаратом, осуществляющим наиболее сложные формы рефлекторной деятельности, являются лобные доли мозга; именно они «обеспечивают наиболее широкую координацию чувственных и двигательных элементов», «используют продукт сензорных зон для создания психических синтезов» и «играют в отношении сензомоторных (или «кинестетических») зон ту же роль, которую последние играют в отношении подкорковых ядер». Эта синтетическая функция лобных отделов мозга отчетливо выступает в опытах с двусторонней экетирапацией лобных долей, в результате которой поведение животного теряет свой организованный характе р, «распадается на ряд фрагментов, не подчиненных одному синтезу, и перестает приспособляться к новым условиям».

Положения Бианки, выраженные в типичных для того времени понятиях и предвосхитившие некоторые позднейшие исследования, получили свою детализацию в работах ряда авторов. Одни из них подчеркивали ту функцию, которую несут лобные доли, как область, в которую стекаются чувствительные импульсы от собственного тела. Так, например, Мунк (1881) считал возможным говорить о лобных долях как о «Körpergefühlsphäre», а Феррьер (1876) указывал на их роль в мускульном чувстве и восприятии движений. Другие авторы указывали на участие лобных долей в торможении функций нижележащих отделов (Гольц, 1884; Леб, 1886; Лючиани, 1913; Либертини, 1895; Полиманти, 1906 и др.), видя подтверждение этого в факте оживления низших автоматизмов после экстирпации лобных долей.

Однако наиболее интересное развитие этих положений, содержащее ряд тонких наблюдений, было дано В. М. Бехтеревым, начавшим исследование функций лобных долей мозга еще в 80-х годах прошлого века и представившим их в сводном виде в «Основах учения о функциях мозга» (1907).

Констатируя вслед за другими авторами тот факт, что экстирпация лобных долей мозга не вызывает у собаки каких-либо дефектов зрения, слуха или осязания, и вместе с тем наблюдая возникающий у этих животных распад целесообразно направленного поведения, В. М. Бехтерев останавливает свое внимание на том факте, что животные, лишенные лобных долей, «не оценивают нужным образом результаты своих действий, не устанавливают определенного соотношения между отпечатками новых внешних впечатлений и результатом прошлого опыта и... не направляют движения и действия сообразно личной пользе». Подобная «утрата последовательных следов и недостаток оценки этих впечатлений» и приводят, по мнению В. М. Бехтерева, к тому нарушению «психорегуляторной деятельности», которая выражается в «правильной оценке внешних впечатлений и целесообразном, направленном выборе движений, сообразно с упомянутой оценкой», что он и считает основной функцией переднелобных отделов мозга (Бехтерев, 1907, с тр. 1464—1468).

¹ Говоря о «наименьшей организованности» высших центров, Джексон имел в виду, что они являются самыми новыми и еще не закончили периода своей окончательной дифференциации.

К положению о синтезирующих, координирующих и тормозящих функциях лобных, долей мозга здесь прибавляется мысль о том, что они играют важную роль в оценке собственных движений и действий. Как мы увидим ниже, в дальнейшем эта мысль стала одним из существенных положений учения о высших нервных процессах и функциях лобных долей.

Попытка найти некоторые объективные механизмы высших форм регуляторной деятельности, которая приписывалась лобным долям мозга, была определенной заслугой упомянутых исследователей. Каждая их работа была шагом к тому, чтобы проанализировать те факты распада целесообразного поведения, которые наблюдались у животных, лишенных лобных долей мозга. Однако положение о «психорегуляторной» роли лобных долей мозга оставалось физиологически нераскрытым и в той или иной форме продолжало сохранять психоморфологические представления о лобных долях как о «верховном органе мозга». Нужны были дальнейшие шаги для преодоления этой концепции Такие шаги были сделаны дальнейшим развитием рефлекторной теории поведения, связанной с работами И. П. Павлова и его сотрудников и с дальнейшими успехами физиологических представлений о саморегулирующихся системах.

И. Π Павлов прекрасно описал результаты экстирпации лобных долей мозга у собаки: «Если вы у собаки вырежете всю заднюю часть больших полушарий, — писал он, — вы получите животное, в общем совершенно нормальное Оно завиляет хвостиком, когда вы его погладите Оно будет опознавать носом и кожей и вас, и пищу, и всевозможные предметы, с которыми оно встречается. Оно выразит вам также свою радость, узнав вас носом и т. д. Но такое животное не будет на вас реагировать, если вы далеко стоите, так как оно не пользуется в полной мере глазами Или, если вы будете произносить его кличку, то опять-таки не будет реагировать и на это. Вы должны сказать, что такая собака пользуется только очень мало глазом или ухом, а в остальном она вполне нормальна.

Если же вы вырежете всю переднюю часть больших полушарий по той же границе, по которой вырезали заднюю часть, то перед вами будет, по-видимому, глубоко ненормальное животное Оно не имеет никакого правильного отношения ни к вам, ни к своим товарищам-собакам, ни к пище, которой оно и не найдет, ни вообще ко всем предметам, его окружающим. Это — совершенно исковерканное животное, у которого, по-видимому, не осталось никаких признаков целесообразного поведения. Таким образом, получается огромная разница между обоими животными одним без передней, а другим без задней части полушарий Про одно вы скажете, что оно слепо или глухо, но в остальном нормально, про другое — что оно глубокий инвалид, беспомощный идиот» (И. П. Πавлов Поли собр. тр, III, стр. 175—176).

Мы видим, как высоко И П. Павлов оценивал ту роль, которую играют лобные доли мозга в «синтезе направленного на известную цель движения» (И. П. Павлов, 1949, III, стр 295).

Однако, в отличие от своих предшественников, И. П. Павлов исходил из иной концепции о функциях мозговой коры и ее двигательных отделов, располагал новым научным методом, дающим возможность экспериментально проверить эту концепцию.

Как мы уже упомянули выше (II, 4, б), двигательная область коры больших полушарий не была для И. П. Павлова чисто эфферентной областью, которая управляется «волевыми импульсами», имеющими некую нематериальную природу и осуществляющими «психорегуляторную деятельность» С введением понятия двигательного анализатора двигательная зона коры головного мозга стала рассматриваться как афферентный анализаторный аппарат, стоящий в теснейших взаимоотношениях с остальными зонами мозговой коры. Корковые отделы двигательного анализатора, по мысли И. П. Павлова, имеют ту же афферентную функцию, как и другие разделы коры; принимая импульсы от всех других отделов мозга и в первую очередь кинестетические сигналы о протекании движения и его эффекте, эти отделы мозговой коры создают афферентную основу произвольных движений; последние, таким образом, являются результатом «суммарной деятельности» всего мозга Лобные доли рассматриваются И. П. Павловым как существенная, хотя и наиболее сложная с оставная часть корковых отделов двигательного анализатора, принимающая участие в отборе нужных «направленных на известную цель» движений. Поэтому удаление лобных долей мозга, разрушающее важные корковые отделы двигательного анализатора, неизбежно приводит к распаду сложных двигательных синтезов и нарушению целесообразных движений животного В то же время, как показано рядом работ из школы И. П. Павлова, относительно простые формы условнорефлекторной деятельности, выявляемые по секреторному индикатору, остаются относительно сохранны (Н. П. Тихомиров, 1906; В А Демидов, 1909; Η. Μ Сатурнов, 1911; С Π Кураев, 1912; А И Шумилина, 1949) или нарушаются лишь частично (Н. А. Шустин, 1956; 1959; Брутковский, Конорский и др., 1956)

Экспериментальное исследование особенностей поведения животных с удаленными лобными долями мозга с применением специальных экспериментальных методик после смерти И. Π Павлова проводилось Π К Анохиным, А И Шумилиной (1949,1966), Н. И Шустиным (1955, 1959, 1966) у нас, Конорским (1956, 1957) и его сотрудниками в Польше и целым рядом американских авторов (Джекобсон, 1935; Мальмо, 1942-Кеннард и др., 1941; Орбах, 1956, 1959; Прибрам, 1954, 1956, 1958, 1960; Мишкин 1955, 1956, 1958; Росволд, 1956—1959 и др.).

Эти исследования, проведенные на собаках и обезьянах с применением различных методов экспериментального изучения поведения, сделали существенный вклад в уточнение дефектов, вызванных разрушением лобных долей мозга.

Как показали эти работы, и особенно исследования П. К. Анохина и А. И. Шумилиной (1949), экстирпация лобных долей мозга приводит к грубому нарушению тех предварительных синтезов отдельных сигналов, которые предшествуют движению и составляют «предпусковую» или «обстановочную» афферентацию (П. К. Анохин, 1949). Именно в силу этого, согласно данным П. К· Анохина, собака, лишенная лобных долей мозга, может непосредственно реагировать на один условный сигнал, но не может выработать дифференцировку двух сигналов, требующих двух разных двигательных реакций (получивших в психологии название реакции выбора). Собаки, лишенные лобных долей мозга, поставленные в условия, требующие реакции выбора между двумя кормушками, не ограничиваются тем, что бегут к одной из кормушек, в которую была помещена пища; вместо этого они начинают бессмысленно бегать от одной кормушки к другой, производя стереотипные «маятникообразные движения». Подкрепление, полученное в одном месте, не приводит к изби рательной реакции; собаки, лишенные лобных долей мозга, перестают правильно оценивать влияние подкрепления; их поведение перестает управляться сигналами об успехе или неуспехе соответствующей реакции, их движения теряют свой приспособительный характер.

К близким выводам о распаде тех форм поведения, которые требуют «предварительного синтеза сигналов», пришли и американские авторы, изучавшие поведение обезьян после резекции лобных долей мозга. Обезьяна, лишенная лобных долей, в ситуации опыта Кёлера, могла пользоваться палкой, для того чтобы достать приманку, только если палка и приманка находились в одном зрительном поле, но оказывалась не в состоянии решить эту задачу, если они помещались на разных платформах, хотя до операции эта задача ею выполнялась легко (Джекобсон, Вольф и Джексон, 1935). Аналогичные данные были получены при исследовании поведения обезьян после резекции лобных долей мозга в ситуации проблемного ящика: успешное решение простых задач, состоящих из одной двигательной операции, резко контрастировало здесь с грубым распадом серийных операций, требующих предварительного синтеза ситуации (Джекобсон, 1935; Финан, 1939; Мальмо, 1942 и др.). Принципиальный интерес представляют данные Прибрама (1959, 1960), который провел ряд спец иальных экспериментов, позволивших наблюдать изменение поведения обезьян после резекции лобных долей мозга. Как было показано в этих опытах, подкрепление одной из двигательных реакций в ситуации сложного выбора не вносит нужных изменений в ее поведение, и это дало Прибраму основание заключить, что «неучет эффекта» своего собственного движения («сигнала успеха» или «сигнала ошибки») является существенным признаком нарушения поведения, возникающим после резекции лобных долей мозга.

Как показывают исследования Прибрама и других авторов, животные с экстирпацией конвекситатных отделов лобных долей мозга существенно отличаются как от животных с экстирпацией задних отделов, так и от животных с разрушением медио-базальных областей лобной доли (в последнем случае операция вызывает значительное изменение общей активности, но не приводит к описанному выше типу нарушения поведения).

Все эти факты, полученные разными авторами, заставляют предположить, что одним из существенных результатов разрушения лобных долей мозга у животных является нарушение тех предварительных (по П. К. Анохину—«предпусковых») синтезов, которые лежат в основе регуляции сложных форм двигательных операций, и той оценки эффекта собственного действия, без которой не может быть осуществлено направленное на известную цель избирательное поведение животного.

Как полагают только что указанные авторы, у животных, лишенных лобных долей мозга, следы от ранее замкнутых систем связей длительное время не сохраняются, побочные раздражители легко отвлекают животное, вследствие чего не возникает то активное состояние готовности к определенному действию, которое получило в психологии название «намерения».

Дефекты этих процессов были изучены в опытах с отсроченными реакциями, проведенных рядом авторов (Джекобсон, 1935, 1936; Прибрам и сотрудники, 1952—1959; Мишкин, 1955—1958; Росволд, 1956—1959; Орбах, 1959 и др.).

Эти исследования показали два очень существенных факта. Если у нормальной обезьяны отсроченная реакция вырабатывается относительно быстро и удерживается в течение достаточно длительного срока, то у обезьяны, лишенной лобных долей мозга, возможность получить прочную отсроченную реакцию резко страдает. Выработка отсроченных реакций либо становится совсем невозможной, либо нарушается под влиянием любого постороннего раздражителя.

С другой стороны, как показали последние наблюдения Прибрама (1959, 1960), то «ожидание» подкрепления, которое создается у нормального животного при предъявлении сигнала и которое составляло физиологический механизм так называемой «установки» (или, как ее называют американские авторы, «expectancy»), полностью исчезает после экстирпации лобных долей мозга.

Характерно, что у обезьян, лишенных лобных долей мозга, оказалось невозможныч вызвать конфликты или экспериментальные неврозы, что было показано специальными опытами Джекобсоном (1935), повторенными затем рядом авторов

Возможно, что многие из описанных фактов связаны с тем, что резекция лобных долей мозга приводит к резкому усилению двигательной активности животного Это видно из исследований ряда авторов (Джекобсон, 1931, 1935; Рихтер и Хайнс, 1938, Кеннард и др, 1934 и особенно Конорский и его сотрудники, 1956), отметивших, что у животных с резекцией лобных долей растормаживаются отсроченные реакции и оживляются элементарные (подкорковые) автоматизмы

Мы сделали краткий обзор экспериментальных исследований роли лобных долей мозга в поведении животных. Эти исследования, несмотря на предельную сложность проблемы, дозволили все же сформулировать некоторые положения, раскрывающие возможные пути изучения нарушения наведения животных при поражении лобных долей мозга.

Если экспериментальное исследование функций лобных долей мозга у животных встретилось с рядом существенных трудностей, то еще более сложные и противоречивые факты были обнаружены исследователями при изучении патологии лобных долей мозга человека. Исследование патологических изменений, вызываемых в психической деятельности человека поражением лобных долей мозга, обычно проводилось психиатрами и ограничивалось описанием наблюдаемых в клинике явланий. Экспериментальное изучение нарушения высших корковых функций при этих поражениях (предпринималось значительно реже.

В связи со 'сложностью наблюдаемых явлений исследование нарушений психических процессов три поражении лобных долей мозга у человека, накопившее большой (и очень противоречивый) эмпирический материал, еще не может привести к исчерпывающим обобщениям, и перед исследователями до сих пор остается задача систематизировать полученные наблюдения и внести в изучение собранных фактов те экспериментальные приемы, которые позволили бы постепенно переходить к их объяснению.

Мы остановимся в самых кратких чертах на истории клинического изучения патологии лобных долей мозга у человека, а затем перейдем к тем данным, которые были получены экспериментальными психологическими исследователями.

Одно из первых описаний тех изменений в поведении человека, которые наступают после поражения лобных долей мозга, принадлежит Харлоу (1868), описавшему случай тяжелого ранения лобных долей, в результате которого возникли резкие изменения личности, высвобождение примитивных животных инстинктов и нарушение «баланса между интеллектуальными и животными свойствами». Через два года после этого появились публикации Старра (1884), а затем и Леоноры Вельт (1888), в которых описывались аналогичные факты грубого нарушения эмоциональной жизни после поражения базальных отделов лобных долей мозга Позже Ястровиц (1888) и Оппен-гейм (1890) сообщили об опухолях полюса правой лобной доли, распространившихся на орбитальную поверхность и сопровождавшихся синдромом слабоумия со своеобразной эйфорией, наблюдавшейся у больного на вершине заболевания.

Вслед за этими работами появилось большое число психиатрических публикаций, в которых описывались глубокие нарушения волевой, интеллектуальной и аффективной жизни, возникавшие в результате травм и опухолей лобных долей мозга

Авторы, подвергавшие исследованию психические изменения при поражении лобных долей мозга, указывали, что типичным для этих случаев является нарушение инициативы, которое выражается в распаде плана последовательных действий, и в грубых случаях приводит к тому апатико-акинетико-абулическому синдрому, который долгое время считался специфичным для поражения лобных долей мозга.

Авторы указывали также, что для поражения лобных долей мозга характерно грубое снижение интеллектуальных процессов, нарушение абстрактного мышления и возвращение поведения к примитивным «конкретным» формам.

Наконец, авторы указывали и на тот факт, что поведение больных с выражен-ным «лобным синдромом» отличается глубоким нарушением сложных эмоций и отсут-ствием эмоциональных конфликтов, что у больных этой группы в наиболее резких формах страдает критическое отношение к своим собственным поступкам и сознатель-ная оценка своего поведения.

Все эти исследования накопили очень богатый материал, и глава о нарушении психических процессов при поражении лобных долей мозга является сейчас одной из наиболее содержательных глав психиатрии.

Сводные данные об этих исследованиях были в свое время приведены в работах Фейхтвангера (1923), Ба,рука (1926), Клейста (1934), Брикнера (1936), Райлен-дера (1939), Фримана и Уоттса (1942), Халстеда (1947), Хеффнера (1957), Ажуриагер-ра и Экаэна (1960) и др., и это дает нам возможность не останавливаться на них подробнее.

Как это имело место и в истории экспериментального изучения функций лобных долей мозга животных, анализ полученных данных вызвал у исследователей ряд серьезных затруднений. У многих клиницистов и психопатологов возникло предполо-жение, что то «ослабление интеллекта», изменение эмоциональной жизни и общего поведения, на которые указывалось в работах упомянутых авторов, являются, собственно, не столько результатом поражения лобных долей мозга, сколько «общемозго-вым» симптомом. На эту мысль наталкивало как отсутствие сколько-нибудь заметных выпадений отдельных (сензорных, двигательных и речевых) функций, о чем говорили различные авторы, так и тот факт, что снижение интеллекта и грубые нарушения поведения в особенно отчетливых формах выступали в тех случаях, когда опухоль лобных долей мозга сопровождалась тяжелыми симптомами общемозговых наруше-ний. Сомнения в локальной природе наблюдаемых дефектов, высказанные такими авторами, как Шустер (1902), Пфейффер (1910), Монаков (1910, 1914) и др., были, казалось бы, подтверждены отрицательными данными таких исследователей, как Пен-филд и Эванс (1935) и Хэбб (1942, 1945), описавших случаи резекции больших участков лобных долей мозга, которые не вызывали, по мнению этих авторов, сколько-нибудь заметных дефектов поведения. Наконец, к этому присоединились данные, полученные большим числом наблюдений над больными после префронтальной лейкотомии или топэктомии. Подвергая этих больных тестовому исследованию, ряд авторов не могли получить сколько-нибудь отчетливых результатов, указывающих на какие-либо специфические изменения, наступившие в результате нарушения функций лобных долей мозга (Меттлер, 1949; Сковилл, 1953; Ле Бо и Петри, 1953; Б. Тизар, 1958). Возникла своеобразная ситуация, при которой одни авторы относились к лобным долям как к одному из важнейших разделов человеческого мозга, считая их «органом культуры» (Халстед, 1947), носителем «абстрактного мышления» (Гольдштейн, 1936 и др.), в то время как другие были склонны от рицать за ними какую-либо специальную функцию в психической деятельности человека.

Все эти противоречия, характеризующие клинический анализ функций лобных долей мозга, не помешали, однако, клиницистам прийти к относительно общему описанию того «лобного синдрома», который отчетливо выступает особенно при массивных поражениях лобных долей мозга.

Неврологический анализ поражения лобных отделов мозга дает относительно бедную картину нарушений. У этих больных нет грубых выпадений чувствительности и отчетливых парезов; при исследовании их двигательной сферы нередко отмечаются явления атаксии (которые связываются с нарушнием лобно-мозжечковых связей), нарушение статики и походки, явления асинергии и туловищной атаксии и, наконец, повышение тонуса, переходящее в явление застывания. Отмечаются также персеверации движений, которые особенно четко выражены, когда патологический процесс распространяется над подкорковые образования. В последних случаях нередко наблюдается оживление элементарных автоматизмов (в виде защитных, хватательных, сосательных рефлексов); в ряде случаев отмечается нарушение функции тазовых органов и та общая адинамия, которая при массивных поражениях лобных долей может приводить к полной аспонтанности больных.

Если присоединить к этому те особенности эпилептических припадков, которые наблюдаются при поражениях лобных долей и которые, как правило, лишены какой-нибудь сензорной или двигательной ауры и сопровождаются общей потерей сознания (факт, который, как полагает Пенфилд (1954), указывает на связь лобной области с нижележащими образованиями ретикулярной формации), то основная неврологическая симптоматика поражения лобных долей мозга окажется почти исчерпанной.

Значительно более богатой при поражении лобных отделов мозга оказывается картина нарушений психических процессов. Эти нарушения принимают различные формы в зависимости от тяжести поражения, степени вовлечения в патологический процесс подкорковых образований и выраженности общемозговой симптоматики.

При относительно легких поражениях префронтальных отделов мозга клиницисты (В. К. Хорошко, 1912, 1921 и др.; Фейхтвангер, 1923; Клейст, 1934; Райлендер, 1939, Денни-Браун, 1951 и др.) неизменно отмечали, что при сохранности «формального интеллекта» у больных выступают заметные изменения в их поведении. Иногда вся картина заболевания протекает на фоне угнетения, тогда больные лишаются инициативы, круг их интересов суживается и наступает тот дефект активности, который Клейст квалифицировал как «Mangel an Antrieb». Если заболевание протекает e явлениями раздражения, эта картина осложняется неконтролируемыми импульсивными поступками, которые больной совершает без нужного предвидения результатов и без нужного учета их последствий Следует отметить, что часто оба эти состояния могут проявляться у одного и того же больного, и те же явления аспонтанности выступают как на фоне сниженного, так и на фоне повышенного возбуждения.

Наряду с нарушениями организованного целенаправленного поведения у данных больных наблюдаются эмоциональные изменения, которые описывались едва ли не всеми исследователями случаев поражений лобных долей мозга. Как указывали клиницисты, у больных с поражениями лобных долей мозга исчезают стойкие переживания, неудачи не вызывают у них длительных эмоциональных реакций, больные начинают проявлять безразличие к окружающему.

Особенно существенным является тот факт, что у больных этой группы нельзя наблюдать явных эмоциональных конфликтов, которые остаются отчетливо выраженными при других видах мозговых поражений.

По наблюдениям клиницистов, в тех случаях, когда поражение распространяется на базальные отделы лобной области, эти эмоциональные нарушения со склонностью к импульсивным поступкам, плоским шуткам, эйфорией могут протекать без существенных изменений нормального интеллекта (Ястровиц, 1888, Л. Вельт, 1888 и др.). В случаях же, где в патологический процесс вовлекаются более обширные разделы конвекситатной части префронтальной коры, к этой картине присоединяются и интеллектуальные расстройства в виде нарушения «интеллектуальных синтезов» (Брикнер, 1936), понимания обстановки и возможности ориентироваться в сложной ситуации (Лермитт, 1929; Райлендер, 1939 и др.), а также нарушения того абстрактного «категориального поведения», которое, по мнению исследователей (Гольдштейн, 1936, 1944), стоит в центре патологии психической деятельности при «лобном синдроме».

К этому следует прибавить, что наряду с нарушением инициативы и описанными выше расстройствами поведения у больных с поражением лобных долей мозга почти всегда отмечается отчетливое снижение «критики», т. е. нарушение правильной оценки своего собственного поведения и адекватности своих действий. Все эти черты «лобного синдрома» прочно вошли в психиатрическую клинику.

Особенно резкие черты приобретает «лобный синдром» при массивных поражениях лобных долей, протекающих на фоне общемозговой симптоматики. В этих случаях нарушение инициативы превращается в грубую адинамию, а эмоциональные изменения — в полную некритичность и эмоциональное безразличие. Ясное сознание уступает место грубой спутанности, и единство личности нарушается.

Те явления, которые, по мнению психиатров и невропатологов, входят в состав «лобного синдрома», отличают его как от поражений задних отделов головного мозга, так и от поражений премоторной зоны.

Олисания нарушений психической деятельности человека при поражениях лобных долей мозга, накопленные в литературе, представляют собой богатый материал. Однако все эти описания еще далеки от глубокого естественнонаучного анализа тех сложных явлений, которые возникают при поражении лобных долей мозга.

Более того, попытка показать, что поражение лобных долей мозга вызывает нарушение осмысленного поведения в целом и оставляет без изменений более элементарные процессы, неизбежно приводит к тому, что функции лобных долей начинают рассматриваться как принципиально отличные от функций остальных отделов мозга. Самые лобные доли начинают психоморфологически трактоваться как «верховный орган» психической жизни или как орган «активной мысли», «критического сознания» и т. д. Такое положение является, конечно, отражением объективной сложности самой проблемы; однако в значительной мере оно обязано тому, что до сих пор изменения психической деятельности, возникающие при поражении лобных долей мозга, как правило, были объектом общих психопатологических наблюдений, проводимых без участия специального психофизиологического анализа, и что получаемые данные продолжали трактоваться с устаревших позиций. Нет сомнения в том, что введение в изучение функций лобных долей мозга разных экспериментальных приемов современной нейропсихологии и освещение полученных данных с точки зрения современных представлений о саморегулирующихся системах прольет новый свет на функции лобных долей мозга и позволит включить изучаемые факты в систему адекватных научных понятий.

Мы осветим в кратких чертах основные данные о строении и функциональной организации лобных долей мозга с тем, чтобы вслед за этим перейти к их роли в регуляции состояний активности и сложных форм деятельности человека.

Дата добавления: 2015-10-16