В) Нарушение афферентной основы произвольного движения и синдром «афферентной» (кинестетической) апраксии

Нарушение произвольных движений при поражениях двигательной золы коры (4-го поля Бродмана, иначе — поля гигантских пирамид) или ее проводящих путей хорошо известно в неврологии. Выпадение тонких движений, снижение силы движения (парезы) и, наконец (при грубом поражении этой зоны), двигательные параличи многократно описывались в литературе и принадлежат к числу наиболее известных корковых симптомов.

Значительно менее известны двигательные нарушения, возникающие в результате поражения постцентральных отделов мозговой коры и, в частности, тех ее полей (3, 1, 2, 5-го и частично 7-го полей Бродмана), которые относятся к задней центральной части коркового ядра двигательного анализатора. Постцентральная ко,ра головного мозга чаще всего рассматривается как чувствительная кора, функции которой, по устоявшимся в клинике представлениям, резко обособились от двигательных. Поэтому при анализе их поражений внимание исследователей, как правило, сосредоточивается на чувствительных расстройствах

Однако кора постцентральной области не должна расцениваться только как «чувствительный центр». Известно, что эмбриогенетически она закладывается как часть единой сензомоторной области, которая получает свою самостоятельность лишь на относительно поздних этапах развития. Известно, далее, что она тесно связана ассоциативными волокнами с двигательными полями и что вместе с ними представляет собой один совместно работающий аппарат, анатомические и физиологические данные, указывающие на это, были приведены выше (см. I, 2, б и в).

Наиболее существенные факты, свидетельствующие об участии постцентральных отделов в регуляции двигательных актов, получены, однако, при клинических наблюдениях над случаями очаговых поражений этой области.

Ферстер (1936) был одним из первых неврологов, тщательно изучавших двигательные нарушения, возникающие при поражении постцентральных отделов сензомоторной области.

Наблюдая случаи с ограниченным поражением 3, 1, 2-го полей, по Бродману, он мог видеть в крнтрлатеральной конечности не только нарушения чувствительности, но и грубые двигательные дефекты Последние в наиболее выраженных случаях напоминали парезы, с той только разницей, что потенциальная сила мышц оставалась здесь сохранной Тем не менее нужное движение не осуществлялось, так как соответствующий двигательный импульс терял свою избирательность и, не находя нужного адресата, вызывал диффузное сокращение как агонистов, так и антагонистов. Это явление было названо Ферстером «афферентным парезом».

При менее выраженных поражениях той же области требуемое движение хотя и возникало, но не было достаточно дифференцированным Оно теряло свою четкую топологическую схему и переставало соответствовать требуемому предметному акту, в результате чего та отчетливая разница, которая имеется, например, в движениях человека, захватывающего иголку или берущего крупный предмет, исчезла. Этот недифференцированный комплекс движений руки Ферстер называл движениями «руки-лопаты».

Аналогичные явления можно видеть, если предложить такому больному воспроизвести различные позы пальцев руки; в этих случаях вместо требуемых появляются недифференцированные, квази-атетоидные движения. Рис. 55 иллюстрирует, насколько страдает двигательный анализ три поражения этих отделов коркового ядра двигательного анализатора.

Рис. 55. Нарушение дифференцированных движений руки при поражении постцентральной области (по Ферстеру): а — нарушение тонких движений при письме; б — явление статической атаксии при поражении постцентральной области

Близкие нарушения возникают три поражениях соседних кзади расположенных отделов теменной области (доля 5-го Бродмана). Как это наблюдал Ферстер, осуществление дифференцированных движений без опоры на зрительный контроль часто становится в этих случаях недоступным. Эти клинические данные получают некоторое объяснение при электромиографической регистрации произвольных движений в случаях поражения этой области.

На рис 56 мы приводим результаты записи электромиограммы, полученной в нашей лаборатории И. И. Замбран (неопубликованное исследование) у больного с опухолью (менингеомой) постцентральной области Эти опыты показывают, что при поражении данной области двигательные импульсы действительно теряют свою избирательность и направляются одновременно и к аганистам и к антагонистам Только после удаления опухоли диффузность импульсов постепенно исчезает.

Рис. 56. Электромиограмма сгибания и разгибания руки при поражении постцентральной области (по И. И. Замбран) а — электромиограмма движений кисти у нормального испытуемого, б — электромиограмма движений кисти у больного с поражением постцентральной области.

Описанные нарушения движений в наиболее грубых случаях могут быть обозначены как «афферентная кинестетическая атаксия», а в других, более сложных случаях — как «афферентная или кинестетическая апраксия» Как уже было сказано, эти нарушения являются результатом поражения задних отделов коркового ядра двигательного анализатора, приводящего к распаду топологического синтеза или нарушения «кинестетических схем» движений, лежащих в основе построения двигательного акта (Хэд, 1920, Денни-Браун, 1958)

Мы еще не знаем всех переходов от явлений кинестетического пареза и кинестетических атаксий к более сложным формам кинестетических апрактических расстройств. Возможно, что сложность явлений, наблюдаемых в клинике, обусловливается разной степенью, разной массивностью, а возможно, и разной локализацией поражений. Несомненно, однако, что детальная характеристика нейродинамических нарушений анализа и синтеза кинестетических импульсов, их объединения в группы, их своевременного переключения на новые системы и т. д. даст возможность разобраться в этих сложных расстройствах.

Кинестетическая апраксия относится к тем формам нарушения произвольных движений, которые близки к относительно более элементарным формам двигательных расстройств.

Ее основой является нарушение коркового анализа двигательных импульсов, а также кинестетического синтеза движений.

Несмотря на то что те нарушения, которые характеризуют апрак-сию этого типа, протекают в пространственно-организованных мышечных системах, кинестетическая апраксия существенно отличается от описанных выше зрительно-моторных нарушений ориентировки в пространстве (см. II, 3, д). При данной форме апраксии зрительная организация внешних пространственных координат (верх, низ, правое, левое) может оставаться сохранной; страдает прежде всего нужный набор кинестетических импульсов, осуществляющих движение.

Больной с кинестетической апраксией, в отличие от больного с пространственной апрактагнозией, хорошо ориентируется в направлении движения: он не будет держать нож или ложку в неправильном положении (например, черпающей частью книзу), как это делает последний, не пойдет налево, вместо того, чтобы идти направо, и т. д. Однако, пытаясь взять какой-либо предмет, застегнуть пуговицу или завязать шнурок на ботинке, он не сможет найти нужный набор тонких движений; больной будет длительно искать требуемые позы и в конце концов осуществит движение с помощью другой, здоровой руки. Распад нужного набора движений составляет основную трудность, характерную для этой формы апраксии.

Кинестетическая форма апраксии возникает, как правило, при поражении постцентральных отделов левого (доминантного) полушария и с наибольшей отчетливостью выявляется в контрлатеральной руке (где она нередко осложняется парезом). Однако в случаях поражения ведущего полушария известные трудности можно наблюдать и в одноименной (левой) руке. Поэтому при поражении левой постцентральной области анализ движений левой руки также может обнаружить признаки кинестетической апраксии. В тех случаях, когда наличие афферентного пареза в правой руке не дает возможности исследовать тонкие движения и тем самым маскирует возможные явления кинестетической апраксии ¹, исследование двигательных функций левой руки может помочь топической диагностике.

Кинестетические апрактические расстройства особенно отчетливо выступают в тех случаях, когда движения больного лишаются зрительной опоры. Поэтому у таких больных особенно нарушено воспроизведение действия без соответствующего предмета (например, при просьбе показать, как наливается чай в стакан и т. п.).

¹ Описано, однако, значительное число случаев, когда кинестетическая апраксия возникает лишь в одной руке. Эти случаи, подробно изученные Липманном (1905, 1920), а в последнее время — с применением физиологического анализа — Денни-Брауном (1958), Экаэном, Пенфилдом и др (1956), представляют специальный интерес.

Таким образом, кинестетическая основа организации движений составляет один из существенных компонентов того нарушения «символических действий», которое рассматривается в неврологии как самостоятельная форма апраксии.

Все сказанное делает важным подробное изучение нарушений анализа и синтеза кинестетических сигналов при данной форме апраксии. Многое для характеристики кинестетической основы движения могут дать такие клинические наследования, как повторение системы движений руки с различными углами ее отведения (что легко может быть проведено с помощью кинематометра), перенос системы движений на другую руку, образование условных двигательных реакций на кинестетической основе и т. д. ¹.

Нарушение кинестетического анализа и синтеза движений может носить не генеральный характер, но проявляться по преимуществу в каком-либо одном поясе или одной системе. Поэтому наряду с апраксией руки можно выделить аналогичную по структуре оральную апрак-сию, при которой нарушается кинестетическая основа речевых движений.

Эта форма оральной апраксии отчетливо проявляется в пробах на повторение показанных движений губ и языка (типа надувания одной щеки, помещения языка между губой и зубами и т. п.) или же в пробах на воспроизведение требуемых движений по инструкции. Подобные задачи выполняются данными больными с большим трудом, нужные иннервации находятся не сразу, оказываются нечеткими и диффузными. Иногда эти диффузные иннервации заменяются воспроизведением ранее сложившихся стереотипов или двигательными персеверациями. Частичная компенсация этих дефектов возможна лишь при включении дополнительной зрительной афферентации. В этих случаях больной находит нужные движения лишь обходным путем.

Кинестетическая форма апраксии отличается от «идеаторной» апраксии Липманна и приближается к той «акрокинетической» апраксии, которая в свое время была описана Клейстом и которую Липманн ввел в качестве одной из форм «идеокинетической» апраксии. Отличие заключается лишь в том, что, выделяя эту группу по основному каузально-динамическому признаку, мы относим к ней только те формы апраксии, в основе которых лежит нарушение кинестетического анализа и синтеза. Поэтому данные нарушения могут проявляться не только изолированно, но и входить как компонент в более сложные формы апрак-тических расстройств.

¹ Подробно о приемах клинических исследований кинестезии будет специально сказано ниже (см. III, 3, б).

Дата добавления: 2015-10-16