C) Нарушение решения арифметических задач у больных с поражением лобных долей мозга

Нарушение процессов речевого мышления у больных с поражением лобных долей мозга выступает, пожалуй, с предельной отчетливостью в опытах с решением арифметических задач, которые с полным основанием могут рассматриваться как типичные модели интеллектуальной деятельности.

Отсутствие нужной «стратегии» или плана решения задачи, выпадение фазы предварительной ориентировки в ее условиях и замена подлинных интеллектуальных операций фрагментарными, импульсивными действиями — все это, по-видимому, типично для поведения больных с «лобным синдромом».

Как это многократно указывалось выше, больные с поражением лобных долей мозга не обнаруживают признаков первичного нарушения счета; разрядное строение числа у них, как правило, сохранно, отдельные хорошо упроченные операции сложения и вычитания выполняются без особого труда.

Существенные нарушения обнаруживаются у них лишь в тот момент, когда задание требует выхода за пределы простых и хорошо упроченных арифметических операций, т. е. когда счетные операции усложняются и расчленяются на ряд последовательных, взаимно подчиненных звеньев. В этих случаях арифметическая операция превращается в сложную интеллектуальную деятельность. Типичные для этих больных трудности выступают уже в операциях счета в уме, связанных с переходом через десяток, особенно в операциях, состоящих из нескольких звеньев (например, 31—17= или 12 + 9—6= и т. п.). В этих случаях больной должен совершить цепь действий, где результат первого действия является исходным для осуществления второго. Так, например, вычтя из 30-ти 17, больной должен далее прибавить к остатку единицу или, сложив 12 и 9, он должен после этого перейти к следующему действию: 21—6 и т. п. Легко видеть, что подобные серийно построенные счетные операции требуют удержания полученных результатов и использования их при дальнейших действиях.

Именно эта последовательность интеллектуальной деятельности и нарушается, по-видимому, у больных с поражением лобных отделов мозга, замещаясь фрагментарными операциями. Больной обычно упрощает предложенную задачу, ограничиваясь фрагментарным выполнением лишь одной из требуемых операций.

Особенно отчетливо дефекты в счете проявляются у таких больных при решении примеров, которые предполагают последовательную систему операций, осуществляемых «в уме».

Одной из таких проб является широко известное в клинике отсчи-тывание от 100 по 7 (или в осложненном варианте по 13).

В этом задании больной, получив первый результат, должен сделать его исходным для следующей операции вычитания и так продолжать до тех пор, пока остаток не будет меньше 7. При выполнении этого задания больному все время приходится переходить через десяток, запоминать полученный результат и удерживать в памяти инструкцию на длительное время.

При осуществлении этого задания больные с поражением лобных долей мозга вследствие описанного выше нарушения избирательной системы связей начинают делать ряд ошибок.

Одна из таких типичных ошибок заключается в упрощении операции, в выполнении одного ее фрагмента вместо всей цепи действий. Так, вычитая 7 из 93, такой больной иногда дает ответ «84», который объясняется тем, что, разлагая «7» на составные компоненты (4 и 3), он совершает операцию 93—3, а затем просто подставляет оставшееся число единиц («4») к следующему десятку, получая «84». Другая типичная для этих больных ошибка заключается в том, что они вообще перестают выполнять требуемую арифметическую операцию, замещая подлинный счет стереотипными ответами, полученными в одной из операций (например, 100—93—83—73—63 и т. д.). Характерно, что у некоторых больных с поражением лобных долей мозга можно добиться правильного выполнения этого задания, если превратить счет в уме в развернутые операции с постоянным проговариванием всех действий (100—7 = 93; 93—7 = 86; 86—7 = 79 и т. д.). Правда, у больных с грубой формой «лобного синдрома» этот прием не оказывает нужного действия.

Таким образом, нарушение счетных операций у больных с поражением лобных долей мозга имеет, видимо, тот же характер распада сложно построенной интеллектуальной деятельности, как и нарушение мнестических процессов, отличаясь этим от нарушений счета при первичной акалькулии (см. II, 3, ж).

Особенно грубые нарушения мышления у больных с «лобным синдромом» выступают, однако, при решении относительно сложных арифметических задач.

Как мы уже говорили, решение арифметической задачи является моделью интеллектуального акта. Цель, сформулированная в вопросе задачи, дается в определенных условиях, требуется предварительная ориентировка и нахождение правильного способа решения, и только затем — выполнение нужных операций.

Осуществление этих взаимно подчиненных этапов деятельности оказывается особенно трудным для больных с поражением лобных долей мозга.

Если больные с поражением затылочно-теменных отделов мозга испытывают заметные трудности в осуществлении самих арифметических операций, но могут сохранять представление об общем пути решения задачи, то, как показали исследования Н. А. Филиппычевой (1952), Е. К. Андреевой (1950), 3. Я. Руденко (1953), И. И. Майзель (1949) и особенно Л. С. Цветковой (см. А. Р. Лурия и Л. С. Цветкова, 1966; Л. С. Цветкова, 1966) и др., процесс решения арифметических задач у больных с поражением лобных долей мозга характеризуется иными особенностями.

Характерная черта решения арифметических задач у больных с грубым поражением лобных долей мозга заключается в том, что у них, как правило, полностью или в значительной степени выпадает фаза предварительной ориентировки в условиях задачи и не возникает общая схема (план) ее решения. Лишенный «стратегии» процесс решения задачи превращается в манипуляцию отдельными числами, каждая из которых чаще всего не соотносится с конечной целью.

Многие из больных с поражением лобных долей мозга не в состоянии даже удержать условия задачи и, повторяя их, обнаруживают ту фрагментарность, о которой мы уже неоднократно говорили выше. Повторение условий задачи такими больными не отражает логической системы связей, из которой нужно сделать какие-то выводы, причем часто при повторении условия самая существенная часть его—вопрос задачи— выпадает, замещаясь эхолалическим повторением одного из элементов условия. Так, например, задача: «На двух полках было 18 книг, на одной из них — в два раза больше, чем на другой. Сколько книг было на каждой полке?» — повторяется больным следующим образом: «На двух полках было 18 книг... и еще в два раза больше... Сколько книг было на двух полках?» Однако даже правильное повторение такими больными предложенной задачи еще не приводит к ее правильному решению.

Мы приведем только два примера подобного «решения задач», характерного для больных с «лобным синдромом».

Больному с поражением левой лобной доли предлагается упомянутая выше задача: «На двух полках было 18 книг, на одной из них — в два раза больше, чем на другой; сколько книг было на каждой?» Выслушав (и повторив) ее, больной сразу же производит операцию: 18:2=9 (соответственно фрагменту задачи: «На двух полках 18 книг»), затем операцию 18X2=36 (соответственно фрагменту: «на одной в два раза больше»). После повторения задачи и дополнительных вопросов больной делает следующие операции: 36X2=72; 36+18=54 и т. д. Характерно, что сам больной вполне удовлетворен полученным ответом.

Более сложные задачи типа: «Сыну 5 лет; через 15 лет отец будет втрое старше сына. Сколько лет отцу сейчас?», — оказываются совершенно недоступными для этих больных. Они сразу же, едва выслушав условие, начинают делать подсчеты типа 15x5=75, 3X15=45, не намечая себе даже приблизительного плана решения задачи. Интересно, что если исследующий расчленяет задачу на отдельные вопросы, которые он последовательно задает больному, задача может быть решена. Однако, когда после этого больному дается для самостоятельного решения аналогичная задача, все трудности возвращаются снова.

Совершенно понятно, что «конфликтные» задачи (см. III, 12, г) такими больными также не решаются. Например, в ответ на задачу типа: «Пешеход делает путь до станции в 30 минут, а велосипедист — в 3 раза быстрее; сколько времени едет велосипедист?» — больной сразу же отвечает «30X3=90 минут» и т. п.

Сохранность отдельных упроченных в прошлом опыте счетных операций не обеспечивает, таким образом, возможности решения даже простых арифметических задач. Распад предварительной ориентировки в условиях задачи и замена системы последовательных действий, соответствующих общему плану, случайными операциями с числами оказываются типичными для того вида нарушения мышления, который возникает при поражении лобных долей мозга.

Характерно поэтому, что вынесение наружу всех форм поведения, которые нужны для успешного решения задачи, и применение таких же приемов «программирования поведения» больного, какие были описаны при изучении их конструктивной деятельности (см. II, 5, ж, а), могут быть с успехом использованы для компенсации дефектов, возникающих при решении арифметических задач. Как показали исследования Л. С. Цветковой (1966), предложенная больному описываемой группы жесткая программа нужных действий (типа: «1. Прочитайте условие задачи. 2. Повторите вопрос задачи. 3. Посмотрите, есть ли готовые данные на этот вопрос. 4. Посмотрите, что надо узнать, чтобы получить эти данные и т. д.») восполняет имеющийся у больного пробел и в некоторых случаях оказывается достаточной, чтобы в известных пределах восстановить нарушенный у больного процесс решения задач.

Подобный фрагментарный характер решения задач может иметь место не только при поражениях лобных отделов мозга. Больные с грубым общемозговым гипертензионно-гидроцефальным синдромом также могут давать признаки распада сложной интеллектуальной деятельности. Однако в этих случаях дефект интеллектуальных операций имеет иную структуру и, что особенно важно, идет в ином синдроме.

Мы осветили вопрос о нарушении решения задач у больных с поражением лобных долей мозга в специальной монографии (А. Р. Лурия и Л. С. Цветкова, 1966) и не будем останавливаться на этом вопросе.

Мы остановились на ряде особенностей, характеризующих нарушения мышления при поражениях лобных долей мозга. Как мы могли убедиться, эти нарушения тесно связаны с теми дефектами, которые можно наблюдать уже в строении относительно простых произвольных движений и действий, а также в гностических и мнестических процессах у больных с поражениями лобных отделов мозга.

Во всех случаях у больных с поражениями лобных долей мозга на фоне значительного изменения динамики нервных процессов, снижения корковой активности и явлений патологической инертности в корковых отделах двигательного анализатора выступают определенные нарушения психических процессов. Они выражаются в том, что предварительный, ориентировочно-исследовательский этап сложной деятельности выпадает или становится недостаточно стойким, замыкание системы связей, которое в дальнейшем направляет течение психических процессов, нарушается, и действия больного подпадают под влияние инертных следов прошлого опыта или посторонних раздражителей, вызывающих побочные ассоциации. При отсутствии постоянного сличения плана действия, намеченного инструкцией, с его реальными результатами возникают ошибки, не исправляемые самим больным.

Процесс мышления больных с поражениями лобных долей мозга содержит противоречие между потенциально сохранным «формальным интеллектом» и грубым нарушением структуры интеллектуальной деятельности, что составляет характерную черту лобного синдрома.

з) Об основных вариантах «лобного синдрома»

Излагая наш материал, мы ставили перед собой задачу выделить основной тип нарушений, возникающий при поражении лобных долей мозга. Избрав такой путь, мы, естественно, пошли на значительное упрощение, отвлекаясь от той изменчивости, в которой выступает «лобный синдром» при различных по локализации, природе и тяжести поражениях лобных долей мозга.

Однако, правомерное на первоначальных этапах исследования, такое упрощение было бы тем не менее опасным на последующих этапах; поэтому клинический анализ необходимо предполагает освещение не только единства, но и многообразия симптоматики, возникающей при поражениях лобных отделов мозга.

Мы не располагаем сейчас нужным материалом для того, чтобы описать со сколько-нибудь достаточной полнотой все варианты «лобного синдрома», которые наблюдаются в клинике. Следует признать, что эти варианты очень многообразны, и среди больных с поражениями лобных долей мозга можно встретить как полностью дезориентированных, с грубо распавшимся поведением, так и таких, у которых даже тщательное исследование не обнаруживает сколько-нибудь заметных нарушений.

Это различие проявлений «лобного синдрома» зависит как от неоднородности функций различных отделов лобных долей, так и от природы и степени имеющегося поражения.

В рамках этой книги мы сможем остановиться в кратких чертах только на самых основных вариантах «лобного синдрома».

Выше мы уже говорили, что кора лобной области головного мозга отчетливо распадается на три больших отдела, различных по своему строению, связям и функциям. В ней можно выделить премоторные отделы (6-е и 8-е поля Бродмана), представляющие собой вторичные поля коркового конца двигательного анализатора, префронтальные кон-векситатные отделы (9, 10, 11, 45-е поля Бродмана) и медио-базальные, или орбитальные, отделы (11, 12, 32, 47-е поля Бродмана), имеющие ближайшее отношение к переходным (от древней к новой коре) образованиям лимбической области.

Поражение этих отделов лобной области большого мозга приводит к различным функциональным изменениям.

Мы уже описывали выше тот синдром, который возникает при поражениях премоторных отделов лобной коры (см. II, 4, д).

Как уже указывалось, в центре этого синдрома стоит нарушение двигательных навыков, дезинтеграция сложных кинетических мелодий. Если поражение располагается в левом полушарии и распространяется на средние и нижние отделы премоторной области, те же дефекты выступают и в двигательной организации речевых процессов.

От премоторного синдрома существенно отличается синдром нарушения конвекситатных отделов префронтальной области. Все, что мы описывали в этом разделе (см. II, 5), относится именно к данному синдрому.

В центре этого синдрома стоит нарушение произвольных движений и действий, возникающее вследствие патологически измененной ней-родинамики в корковых отделах двигательного анализатора, трудности создания предварительных синтезов, направляющих дальнейшее протекание психической деятельности, легкость образования побочных ассоциаций, нарушающих избирательность любой деятельности. Существенной чертой этого синдрома является и нарушение постоянного «сличения» плана действия с его реальным результатом, что, по-видимому, и лежит в основе хорошо известного в клинике «нарушения критики» больных с «лобным синдромом».

Если поражение располагается в пределах левой префронтальной области по соседству от речевых зон, синдром может иметь черты той «аспонтанности речи», которую мы описали как «лобную динамическую афазию» (см. II, 4, ж).

К сожалению, мы очень мало можем сказать о синдроме поражения правой лобной доли. Как правило, при ее поражениях речевые расстройства и явления «аспонтанности речи» отступают на задний план; описанные выше нарушения структуры действия осложняются тем симптомом анозогнозии, который, как показывают наблюдения, особенно отчетливо выступает при поражениях правого полушария. Мы оставим рассмотрение этой важной проблемы за пределами данной книги.

Значительные отличия от только что описанной картины возникают при поражении медиобазальных отделов лобной области и особенно орбитальной части лобной коры.,

Как уже указывалось выше, эти отделы имеют особенно тесные связи с лимбической областью, а через нее — с гипоталамическими образованиями. По всей вероятности, вследствие этого при поражении данной области центр синдрома перемещается в аффективные расстройства (факт, установленный как в экспериментах на животных, так и в клинике).

Клинике хорошо известны при данной форме поражения грубые изменения аффективной сферы, приводящие к нарушениям характера и личности, которые впервые были описаны Л. Вельт (1888).

Синдром опухоли ольфакторной ямки, достаточно изученный невропатологами и нейрохирургами и состоящий из нарушений зрения, обоняния и выраженных изменений характера, с расторможением примитивных влечений и заметными нарушениями аффективной сферы, является частным случаем поражения орбитальных отделов лобной области.

В свете данных об особенностях строения, связях и функциях медиобазальных отделов лобной коры в регуляции состояний возбудимости, о которых мы говорили выше, отличие этого синдрома от синдрома поражений конвекситатных отделов лобных долей становится более понятным.

Следует, однако, отметить, что особенно выраженная симптоматика возникает при двусторонних поражениях лобных отделов мозга, что, возможно, стоит в связи с тем, что при односторонних поражениях лобных долей их сохранная часть берет на себя функцию пораженной.

Описание основных вариантов «лобного синдрома» было бы неполным, если бы мы не включили в него указаний на некоторые регионарные синдромы, связанные с поражениями, захватывающими кроме лобных долей мозга еще и пограничные области.

Сюда относится прежде всего синдром лобно-теменных поражений, куда наряду с выраженными симптомами дезавтоматизации движений и нарушением двигательных навыков включаются еще и чувствительные расстройства, указывающие на вовлечение в процесс теменных отделов коры.

С другой стороны, сюда относится синдром лобно-височных поражений, возникающий при опухолях лобной области, прорастающих в полюс височной доли, или опухолях передних отделов сильвиевой борозды, отдавливающих как лобную, так и височную области. Центральным явлением, характерным для этого синдрома (если опухоль располагается в указанных отделах левого полушария), оказывается сочетание описанных компонентов «лобного синдрома» с отчуждением смысла слов и афазическими явлениями. Это сочетание может резко осложнять те явления адинамии речи, которые наблюдаются при поражении лобных долей мозга, и вызывать наиболее грубые и трудно компенсируемые формы речевых расстройств.

Наконец, сюда относятся и явления очень сложного и еще недостаточно изученного лобно-диэнцефального синдрома, который отличается тем, что описанные выше нарушения сложных форм психической деятельности протекают на фоне глубоких расстройств сознания, мнестических дефектов и дезориентации в месте и времени, в основе которых, по-видимому, лежит резкое снижение тонуса коры в результате нарушения тонизирующей и активирующей роли ретикулярной формации.

Все эти синдромы представляют большой клинический интерес, и их тщательное изучение является одной из существенных задач клинической психоневрологии.

Варианты «лобного синдрома» зависят не только от топики очага, но и от природы поражения, а также от степени дисфункции лобных отделов мозга и выраженности сопутствующих общемозговых симптомов.

Неосложненные огнестрельные ранения лобных долей мозга (особенно сквозные пулевые ранения и ограниченные вдавленные переломы черепа с небольшими изменениями подлежащего серого вещества) обычно не вызывают грубых нарушений высших корковых функций. Огромное большинство описанных в литературе «бессимптомных» поражений лобных долей мозга относится именно к таким случаям.

Наоборот, такие поражения, как опухоли лобных долей мозга, особенно значительные по объему и сопровождающиеся гипертензион-но-дислокационными симптомами, протекают, как правило, с отчетливо выраженными изменениями психических процессов.

Это относится прежде всего к быстро растущим интрацеребраль-ным опухолям, которые не только вызывают соответствующие нарушения своим объемом и сопутствующими токсическими влияниями, но в результате быстрого роста не дают мозгу возможности адаптироваться к новым условиям. В силу этого медленно растущие экстрацеребральные опухоли (например, менингеомы) могут протекать со значительно менее выраженной симптоматикой. В ряде случаев (когда время роста опухоли исчисляется годами) у больных до известного момента не наблюдается никаких заметных изменений высших корковых функций.

Мы еще почти ничего не можем сказать о тех вариантах «лобного синдрома», которые возникают при кортикальных и внутримозговых поражениях; дифференциальная · диагностика экстра- и интрацере-бральных опухолей лобной области (как, впрочем, и других областей) часто представляется очень трудной. Можно лишь отметить, что грубые изменения тонуса, резко выраженные персеверации, о которых мы говорили выше, обнаруживаются чаще при интрацеребральных поражениях этой области. К этим же существенным для дифференциальной диагностики симптомам относятся и те изменения сознания, которые наиболее отчетливо выступают при поражении лобно-диэнцефаль-ных связей.

Нам осталось отметить лишь одну особенность функциональной организации лобных долей мозга, которую не следует забывать при изучении патологии.

Как в свое время указывал Джексон (1884), лобная область мозга является наиболее молодым и вместе с тем наименее дифференцированным образованием больших полушарий. Поэтому взаимная замещае-мость ее отделов, по-видимому, оказывается значительно более высокой, чем в таких высоко дифференцированных образованиях, как сензо-моторная, зрительная или слуховая кора. Может быть, и этот фактор следует привлечь для объяснения клиники поражений лобной области, которая остается до сих пор самым сложным разделом психоневрологии.

Часть 3 МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ВЫСШИХ КОРКОВЫХ ФУНКЦИИ ПРИ ЛОКАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ МОЗГА (СИНДРОМНЫЙ АНАЛИЗ)

Дата добавления: 2015-10-16