Б) Исследование двигательных функций руки

Мы начинаем специальное исследование больного с анализа его двигательных функций как потому, что оно не требует речевых форм общения с больным, так и потому, что получаемые при этом данные могут быть учтены при дальнейшем анализе. Исследование обычно начинается с анализа того, не имеется ли у больного изменения силы, точности движений, нарушения тонуса, явлений атаксии, гиперкинезов и патологических синкинетических движений.

Эта сторона анализа обеспечивается обычным неврологическим исследованием, однако бывает полезным специально проверить состояние этих элементарных условий движения для того, чтобы правильно оценить те нарушения сложных двигательных актов, которые могут выступить при дальнейшем исследовании.

Для этой цели следует предложить больному проделывать движения пересчета пальцев (поочередное прикосновение большим пальцем ко II, III, IV и V пальцам), делая эти движения одновременно обеими руками в обычном, а затем в максимальном темпе. Наличие пареза, нарушения точности движений или патологической дистонии и атаксии или тремора резче выявленных в одной руке, выступает при такой пробе достаточно отчетливо. Аналогичные данные можно получить, если предложить больному длительно сводить и разводить или сжимать и разжимать пальцы обеих рук и т. п.

Наблюдаемая в этих условиях разница в выполнении движений обеими руками и особенно неравномерное истощение, наступающее в обеих руках, могут служить ценными показателями нарушения силы, точности, быстроты и координированности движений. Это должно быть принято во внимание при оценке дальнейших данных о нарушении сложного построения двигательного акта.

В отдельных случаях эти двигательные дефекты легко могут быть записаны на любом устройстве, регистрирующем движения с помощью пневматической или блоковой передачи, или, что дает значительно более точный эффект, с помощью электромиографического анализа. Характерные особенности паретических или дистонических нарушений движения могут быть получены с помощью записи непрерывного постукивания пальцем с использованием пневматического приемника; этот прием будет описан ниже (III, 4, б).

Дальнейшее исследование двигательных функций должно опираться на серию специальных проб, каждая из которых, оставаясь комплексной пробой, однако, адресуется прежде всего к исследованию сохранности одного из указанных выше видов афферентации, необходимой для осуществления двигательного акта. Эти пробы также могут быть использованы для оценки симптомов, имеющих топическое значение.

Исследование сохранности кинестетической основы построения движений следует начать с анализа глубокой чувствительности больного, которое проводится с помощью обычных, хорошо известных в неврологии приемов. В некоторых случаях можно использовать более точные приемы исследования, например кинематометр (рука или палец больного отводится в сторону на определенный угол, и ему предлагается воспроизвести этот угол). Тот же прием может быть применен в усложненном виде: больному, глаза которого закрыты, предлагается воспроизвести левой рукой тот угол, под которым ставится его правая рука (или обратно). Наличие сколько-нибудь отчетливого нарушения в выполнении этой пробы или постепенное появление ошибок при истощении указывают на дефектность кинестетического анализа и заставляют думать о нарушении функции кинестетических отделов коры противоположного полушария.

Ценным приемом для исследования оптико-кинестетической организации сложного движения является проба на воспроизведение различных положений пальцев руки по предлагаемому исследователем образцу. При этой пробе больному предлагается повторить одну из поз руки, приводимых на рис. 109 (вытянуть II и III или II и V пальцы, сложить пальцы в кольцо, положить II и III пальцы друг на друга и т. п.); желательно, чтобы больной как можно меньше контролировал свои движения зрением; для этого его руку можно отделять экраном с отверверстием для руки.

Рис. 109 Проба на исследование праксиса позы

Подлинное нарушение кинестетической основы движения выявится при этой пробе в тех случаях, когда больной, как это указано выше (II, 4, в), не в состоянии сразу найти нужный набор движений; в этих случаях его движения будут носить диффузный характер — иногда он выставляет вместо II и V еще и III или IV палец, а иногда, будучи не в состоянии выполнить нужную задачу соответствующей рукой, пытается помогать себе, загибая пальцы другой рукой. Все эти нарушения, протекающие при отсутствии пареза, могут проявляться особенно отчетливо в противоположной очагу (иногда, но менее выражено и в одноименной очагу) руке, указывая на нарушение кинестетической основы действия и на признаки афферентной (кинестетической) апраксии.

Вторичные, не связанные с нарушением кинестетической основы движения, дефекты при выполнении этой пробы носят иной характер и легко могут быть отдифференцированы от только что описанных. Сюда относятся прежде всего явления «зеркальности» движений — больной, сидящий против исследующего, вытягивает мизинец правой руки, когда ему нужно вытянуть указательный палец, пытается вытянуть V и IV пальцы, когда ему нужно вытянуть II и III, не производит нужного изменения пространственных отношений и зеркально производит движения. Такие ошибки, легко исчезающие, если исследующий садится рядом с больным или если предложить больному, сидящему напротив, воспроизводить позы, предлагаемые правой рукой, его левой рукой, относятся к явлениям эхопраксии, чаще всего возникающей при пассивных состояниях больных с «лобным синдромом». Этот симптом иногда проявляется и при глубоком распаде речевого опосредствования движений, наблюдаемом при афазии, и, конечно, имеет в обоих случаях неодинаковое топическое зн ачение.

Иное значение имеют трудности денервации возникшего движения и те двигательные персеверации, в результате которых больной, один раз сделав соответствующее движение, не может переключиться на новое и продолжает инертно воспроизводить его вместо требуемых новых движений.

Такая патологическая инертность двигательных актов при первичной сохранности «праксиса позы» чаще всего является признаком поражения передних отделов мозговой коры.

Сенсибилизированный характер носит проба, проверяющая, в какой мере больной может переносить позу, приданную одной руке, на другую руку. Для этой цели исследующий придает одной руке больного ту или иную позицию и предлагает с закрытыми глазами воспроизвести эти же позы другой рукой. Дефект в кинестетиче-кой афферентации движения выявляется при этой пробе особенно отчетливо.

Особым вариантом этой пробы может быть предложение больному выполнять нужное движение не по наглядному образцу, а по словесной инструкции; это снимает зрительную афферентацию движения и может более отчетливо выявить природу наблюдаемых нарушений.

Если только что описанная проба направлена преимущественно на выявление дефектов в кинестетической основе движения (хотя, как мы уже видели, могут быть нарушения и в силу иных причин), то вторая группа применяемых проб направлена премущественно на выявление возможных дефектов в зрительно-пространственной организации двигательного акта.

Сюда относятся те пробы, при которых больному предлагается воспроизвести определенные положения руки. Они максимально просты по своей кинестетической основе (не включают дифференцированных положений пальцев), но должны располагаться в четких координатах пространства (горизонтально, фронтально или сагиттально). Такие пробы на воспроизведение положений руки изображены на рис. 110. Как видно из этого рисунка, такие движения могут выполняться либо одной рукой, либо обеими руками, причем пробы с обеими руками, располагающиеся в разных пространственных плоскостях, естественно, являются более сложными.

Рис. 110. Проба на исследование пространственной организации движений: а — пробы с одной рукой; б — пробы с двумя руками

При более простом варианте данной пробы исследующий располагается рядом с больным (тем самым снимая необходимость мысленного перемещения правой и левой руки); в более сложном (сенсибилизированном) варианте исследующий садится напротив больного. Последний, выполняя эти пробы, должен мысленно перекодировать положение обеих рук, преодолевая зеркальное воспроизведение заданной позы.

Для того чтобы выявить нарушения в особенно отчетливых формах, исследующий дает больному карандаш и предлагает придать этому карандашу соответствующее образцу положение в горизонтальной, фронтальной или сагиттальной плоскостях, тем самым полностью исключая кинестетические факторы, участвующие в придавании руке нужной позы.

При оценке результатов, получаемых с помощью данной пробы, исследующий должен принимать во внимание как нарушение возможности придать руке (карандашу) нужное положение в пространстве, например, с заменой сагиттальной плоскости на фронтальную, так и невозможность мысленного перемещения положения руки (карандаша) в пространстве, составляющего необходимое условие «сенсибилизированного» опыта. Поражения нижнетеменных и теменно-затылоч-ных отделов коры (чаще всего ведущего полушария), не вызывая заметных нарушений в кинестетической основе действия, могут приводить к заметным нарушениям выполнения проб, рассчитанных на сохранность зрительно-пространственной основы, и получают, таким образом, свое топическое значение.

Близкий к этой пробе характер имеет известная проба Хэда, при которой исследующий садится напротив больного и предлагает воспроизводить положение своей руки. Когда он поднимает правую руку, больной должен поднять правую, когда он поднимает левую, больной также должен поднять левую (т. е. мысленно произвести соответствующую «перешифровку» наглядно воспринимаемого образа).

В более простых сериях этой пробы больному предлагается воспроизвести соответствующее (фронтальное, горизонтальное или сагиттальное) положение одной руки; в более сложных сериях больной должен воспроизводить положение руки, прикасающейся к одноименному (или противоположному) уху или глазу; в еще более сложных сериях он должен воспроизвести положение двух рук, из которых правая прикасается к носу, а левая — к правому уху и т. д. (рис. 111). Естественно, что каждый раз больной должен производить мысленное изменение положения рук, преодолевая тенденцию к зеркальному воспроизведению позы. По ходу опыта возможны поправки со стороны исследующего, сначала в виде вопроса: «Так ли вы делали?», а затем в виде разъяснения допущенной больным ошибки и дальнейшей проверки того, насколько больной усваивает опыт и переносит его на следующие пробы.

Рис. 111. Проба Хэда

Для того чтобы исключить влияние зрительных образов, толкающих больного к зеркальному воспроизведению позы, можно перейти к опыту с выполнением дан- ного задания по словесной инструкции («возьмите правой рукой левое ухо» и т. д.), имеющему, однако, совсем другой смысл.

Невозможность придать руке нужное положение может указывать на нарушение зрительно-пространственной основы двигательного акта. Трудность преодолеть наглядно воспринимаемую позу и зеркальное воспроизведение движения (естественное и для здорового испытуемого, но приобретающее при мозговых поражениях трудно корригируемый характер) может являться следствием упомянутого выше явления эхопраксии, указывающего на общее снижение активности, а иногда, как думают некоторые авторы, на затруднение речевого опосредствования действия.

Как и всякое нейро-психологическое испытание, проба Хэда имеет комплексный характер, и наблюдаемые при ее применении нарушения могут быть результатом различных патологических факторов.

Как уже было сказано выше, первичные дефекты выполнения этой пробы являются результатом нарушения пространственного синтеза и возникают при поражении теменно-затылочных (или нижне-теменных) отделов левого полушария. В этих случаях больной активно пытается найти нужное положение рук, часто включает речевой анализ задания, но испытывает заметные трудности при попытках придать рукам правильное пространственное расположение.

Характерные дефекты в выполнении этой пробы могут, однако, быть следствием общей инактивности больного, типичной для случаев поражения лобных отделов мозга. В этих случаях больной оказывается не в состоянии приступить к тому сложному анализу и перекодированию наглядно воспринимаемого образа, которое требуется данной пробой, и заменяет эту сложную задачу простым эхопраксическим воспроизведением непосредственно воспринимаемого положения рук. В силу этой инактивности больного выполнение пробы Хэда приобретает здесь зеркальный характер, а инактивность больного выступает как в том, что он никогда не оценивает успешности своих действий, так и в том, что поправки, которые делает исследующий его врач, как правило, не приводят к улучшению выполнения данной пробы.

Характерно, что в некоторых случаях относительно легкого нарушения функции лобных долей мозга включение громкого речевого анализа (когда больному разрешается вслух анализировать заданные положения рук и лишь затем воспроизводить их практически) улучшает выполнение задания, в то время как запрещение такого развернутого речевого анализа нарушает движения больного, и он вновь начинает зеркально воспроизводить предъявляемое положение рук.

Сложный характер условий, вовлекаемых в пробу Хэда, делает ее хорошим способом выявления дефектов, связанных с мозговыми поражениями, но значительно затрудняет оценку этих дефектов.

Исследование зрительно-пространственной основы движения опирается на ряд проб, специально направленных на изучение зрительнопространственного анализа и синтеза; относящиеся сюда пробы на «конструктивный праксис» будут рассмотрены ниже (III, 6, г) в другом контексте.

Существенное значение для уточнения топической диагностики имеют методы исследования динамической организации двигательного акта, нарушение которой отчетливо выступает при поражении премоторных отделов мозга (II, 4, д). Наиболее пригодными для этой цели являются те пробы, при которых больной должен совершать простую серию движений, отдельные звенья которой меняются с достаточной плавностью.

Этим задачам отвечает проба на реципрокную координацию движений обеих рук, предложенная Н. И. Озерецким (1930). Проба заключается в том, что больному предлагают положить перед 'собой руки, причем одна кисть сжата в кулак, другая с распрямленными пальцами (рис. 112). Затем предлагают одновременно изменять положение обеих кистей, расправляя одну и сжимая другую.Больной с поражением кинестетической основы двигательного акта может не выявить в этой пробе грубых дефектов. Наоборот, больной с поражением премоторных систем (и особенно с поражением передних отделов мозолистого тела) часто оказывается не в состоянии быстро и плавно производить эти движения. Он начинает либо производить каждое движение изолированно, так что вместо плавной одновременной смены положений возникает цепь отдельных изолированных движений, либо же начинает уподоблять движения обеих рук, так что их реципрокная координация замещается аллиированной координацией. Характерно, что при поражении как премоторной, так и постцентральной области одного из полушарий эта проба выявляет преимущественное отставание одной (противоположной очагу) руки. При парасагиттальном поражении, влияющем на передние отделы мозолистого тела, реципрокная координация обеих рук становится полностью невозможной, хотя выполнение проб на динамическую организацию движений одной руки (о которых будет сказано ниже) может оставаться сохранным.

Рис 112 Проба на реципрокную координацию

Аналогичное значение имеет другой вариант той же пробы. Больному предлагают положить перед собой обе кисти и попеременно постукивать правой рукой по два раза, а левой — по одному разу, плавно переходя от одной руки к другой (эта проба условно обозначается как , затем порядок ударов меняется на обратный. При поражении премоторных отделов коры соответствующие движения часто теряют свою плавность, каждый удар производится изолированно, больной начинает давать лишние удары или легко уподобляет движения обеих рук . Особенно отчетливые дефекты возникают, если предложить больным выполнять эту пробу в быстром темпе. Характерно, что если больные с «премоторным синдромом» выполняют эту пробу недостаточно плавно, но обычно корригируют допускаемые ошибки, то больные с процессом, вовлекающим подкорковые узлы, нередко начинают давать серию лишних импульсивных ударов, которые они не могут остановить, а больные с поражением лобных долей мозга часто упрощают заданную программу, либо начиная поочередно отстукивать ритм обеими руками , либо же начинают отстукивать ритм беспорядочно, не сопоставляют своего движения с заданием и не корригируют своих ошибок.

Некоторые близкие по своему значению пробы на динамическую организацию движения можно найти в работах Н. И. Озерецкого (1930).

В случаях, если одна рука больного находится в состоянии пареза и бимануальные пробы оказываются невозможными, можно применить пробы на динамическую организацию движений, выполняемых одной рукой.

Наиболее легкой из таких проб является проба «кулак—кольцо», при которой больному предлагается попеременно выбрасывать вперед пальцы то сжатые в кулак, то поставленные в позу кольца (рис. 113). У больного с поражением премоторных отделов коры такой навык формируется с трудом, смена движений происходит недостаточно плавно, одна из позиций руки «застревает»; больной либо выбрасывает предплечье, не меняя позиции пальцев, либо же меняет позицию пальцев, но перестает выбрасывать вперед предплечье. Аналогичный характер имеет проба, предложенная М. Б. Эйдиновой: больной должен разгибать предплечье, одновременно расправляя пальцы кисти, которые в исходном положении были сжаты в кулак (рис. 114). Больной с поражением премоторных отделов мозга, как правило, не в состоянии плавно выполнять эту пробу. Особые затруднения возникают при переключении на другую инструкцию, когда больному предлагают выполнить эту пробу в обратном порядке (в исходном положении — расправить пальцы, а выбрасывая предплечье, — сжимать их в кулак)

Рис. 113. Проба «кулак-кольцо»

Рис. 114 Проба на динамическую координацию движений (по М. Б. Эйдиновой)

Значительно более трудна проба на выработку двигательного навыка, состоящего из смены трех последовательных звеньев. Такой пробой может быть проба «кулак— ребро—ладонь», при которой больному предлагают последовательно придавать своей кисти три различных положения: кулака, распрямленной кисти, расположенной «ребром», и ладони, ударяющей по столу плашмя (рис 115). Трудность этой пробы заметна и у здорового испытуемого, и поэтому нужную серию движений следует вырабатывать, несколько раз повторяя инструкцию и показывая образец. В норме эта проба вырабатывается относительно легко, и вскоре испытуемый безошибочно ее выполняет, сначала медленно, затем быстро и плавному больных с мозговыми поражениями такая «кинетическая мелодия» не получается; больной либо теряет последовательность нужных поз, либо продолжает инертно повторять прежнюю позу (например, кулак) или прежнее пространственное положение (например, после горизонтальной позы «кулак» дает горизонтальную позу «ладонь»). У боль-, ных с поражениями передних отделов коры эти дефекты выступают особенно отчетливо, и выполнение этой пробы приобретает особенно дезавтоматизированный характер.

Рис. 115. Проба на смену поз руки («кулак— ребро — ладонь»). На рисунке даны три последовательные позиции (I, II, III)

Наконец, к этой же группе относится не менее трудная проба, при которой больному предлагается положить свою кисть на стол в положении «игры на рояле» и выполнять последовательно движения· I—II и I—V пальцами. Если здоровый испытуемый после краткого обучения относительно плавно выполняет это задание, то больной с мозговым поражением и особенно с поражением передних отделов мозга чаще всего оказывается не в состоянии денервировать начавшийся ряд движений и продолжает перебирать пальцами в порядке I, II, III или I, II, V, не образуя сложной кинетической мелодии, включающей торможение начавшегося ряда и возвращение к первому движению.

Существенным дополнением к трем описанным выше пробам является включение в них речевой команды самого больного. Если непосредственное выполнение этих проб не удается, исследующий может предложить больному давать себе самому речевую команду (например, «кулак», «ребро», «ладонь» и т. д. или «первый», «второй», «первый», «пятый») и выполнять соответствующие движения. Если у больного с поражением премоторных систем такое усиление речевой регуляции действия может дать существенный эффект, укрепив нужную последовательность движения, то у многих больных с «лобным синдромом», как это было описано выше (II, 5, г), регулирующее влияние речи настолько ослаблено, что даже правильно повторяя инструкцию, больной продолжает выполнять нужное действие неправильно.

Значительную помощь при исследовании динамической организации движения оказывают графические пробы, при которых больному предлагают рисовать узор, составленный из двух сменяющихся звеньев (например, ). Для больного с поражением премоторных систем такая постоянная смена движений и осуществление этого задания единой «кинетической мелодией» является очень трудным делом; выполнение задания приобретает дезавтоматизированный характер, а иногда заменяется персевераторным повторением одного звена. Эти пробы были подробно описаны выше (II, 4, д).

Все предлагаемые пробы направлены на анализ отдельных условий построения двигательного акта (его кинестетической, зрительно-пространственной и динамической организации). Однако для ориентировки в особенностях праксиса можно применять комплексные пробы, хорошо известные в неврологической клинике и состоящие в исследовании того, как больной выполняет предметные движения (застегивание пуговицы, шнуровка ботинка и т. п.). Не обладая качествами аналитических проб, эти наблюдения позволяют ориентироваться в состоянии сложных двигательных актов больного и дают возможность увидеть, как проявляются описанные выше дефекты при сложных предметных действиях.

Специальное значение имеют широко распространенные в неврологической клинике пробы на действие в воображаемой ситуации. Больному предлагают произвести действие с отсутствующими предметами (например, показать, как наливают и размешивают чай, крутят кофейную мельницу, шьют иголкой или режут ножницами); эти пробы, как и пробы на выполнение символических действий (поманить пальцем, погрозить и т. п.), являются очень чувствительными пробами на сохранность сложных форм праксиса, но ввиду их комплексного характера о топическом значении наблюдаемых дефектов судить трудно.

в) Исследование орального праксиса¹

Описанные пробы ставили своей задачей изучение сохранности отдельных условий, необходимых для успешного осуществления движений руки, имеющих особенно тонкую корковую организацию и являющихся исключительно важными для деятельности человека.

Однако не меньшее значение имеет исследование двигательных функций языка, губ и лица, играющих особо важную роль для построения речевого акта.

В синдромы нарушения движений речевого аппарата наряду с афазическими расстройствами могут входить и паретические, дистони-ческие и гиперкинетические нарушения мышц, участвующих в артикуляции. Иногда эти нарушения у больного так резко выражены, что можно говорить о комбинации афатических и дизартрических дефектов речи. В других же случаях парезы, нарушения тонуса и гиперкинезы артикуляторной мускулатуры остаются малозаметными и выявляются только в условиях специальных функциональных нагрузок. Однако малая выраженность этих симптомов не исключает того значения, которое они имеют в структуре речевого дефекта в целом. Поэтому такие нарушения необходимо выявлять и учитывать как в диагностической, так и в коррекционной работе.

¹ Написано при участии Ε. Η Правдиной-Винарской.

Неполноценная иннервация мимической мускулатуры может сказаться на артикуляции губных звуков, сделать речь недостаточно выразительной и внятной. Симптомами этой недостаточности являются асимметричность движений оскаливания, надувания щек, наморщива-ния, нахмуривания и зажмуривания. Особенно важно выявить недостаточность иннервации мускулатуры губ и щек. В случае, если однократное и одномоментное оскаливание сравнительно симметрично, следует оценить его в условиях многократного повторения этого движения или при длительном удержании позы оскаливания. Такого же типа функциональная нагрузка может быть использована и для выявления недостаточности других мимических мышц.

Особенного внимания заслуживает оценка состояния мышц языка. В легких случаях паретичность языка выявляется в таких заданиях, как положить кончик языка на верхнюю губу, высунуть язык как можно дальше, длительно удерживая его в этом положении, и др. При попытках больного выполнить эти задания явления паретичности обнаруживаются в малом объеме движений языка, его отклонениях, истощаемости необходимой иннервации, обилии синкинезий, неплавности движений.

Напряженность мышц языка, подергивания его при произвольных движениях (часто односторонние) указывают на тонические расстройства.

Недостаточно подвижный язык создает для больного дополнительные трудности артикуляции, затрудняет возможность осознания положения языка при разных артикуляциях, лишает больного возможности произносить сложные звуки. Паретическое состояние мышц мягкого нёба, затрудняя регуляцию воздушного потока, также ведет к невнятности произношения. Выражением паретических и тонических нарушений в голосообразовательной мускулатуре может быть слабый, истощающийся, маломодулированный голос больного.

Все эти нарушения связаны с расстройством периферической иннервации артикуляторного аппарата, и их следует резко отличать от афатических изменений речевого акта. Однако недостатки артикуляции могут встречаться и при поражениях тех отделов коры головного мозга, которые связаны со сложными формами организации речевых процессов. В этих случаях они нередко носят характер апраксии речевого аппарата, или «оральной апраксии».

Элементы «оральной апраксии» встречаются при поражении нижнего отдела сензомоторной зоны и прилегающих к ней теменно-височ-ных участков коры. Нарушение «орального праксиса» имеет существенное значение для понимания механизмов, лежащих в основе некоторых форм речевых расстройств.

Исследование орального праксиса должно отвечать тем же требованиям, которые мы отметили, разбирая методы исследования нарушений двигательных функций руки. Существенным отличием является то, что в организации движений полости рта зрительно-пространственная афферентация играет несравненно меньшую, а кинестетическая аффе-рентация значительно большую роль. Поэтому основное внимание исследователя, анализирующего состояние «орального праксиса», должно быть направлено на изучение сохранности кинестетической и динамической организации соответствующего движения.

Важно отметить, что многие движения губ, языка и мягкого нёба, входящие в состав речевой артикуляции, определяются фонетической системой, сложившейся в том или ином языке, и, таким образом, тесно связаны со слуховой афферентацией. Рассмотрение этих специально речевых форм движений будет дано ниже (III, 9, б).

Исследование орального праксиса начинается с ряда проб, направленных на выявление наиболее простых нарушений движений губ и языка (парезы, дистонии, атаксии). Для этой цели применяются хорошо известные в неврологической клинике пробы длительного высовывания языка (наблюдение над тремором языка, его отклонением, нарушением возможности длительно удерживать нужную позу), надувания губ с соответствующей проверкой напряжения мышц и т. п. Исследующий должен отметить и такие симптомы, как тремор губ, парез лицевой мускулатуры, слюнотечение, которые помогают правильно оценить наблюдаемые в дальнейшем симптомы.

После этого можно приступить к основным пробам исследования орального праксиса. Для этой цели больному предлагают воспроизвести то движение губ и языка, которое показывает исследующий: вытягивание губ, оскаливание зубов, высовывание языка «лопаткой» или «трубочкой», надувание щеки, помещение языка между зубами и нижней (или верхней) губой и т. п. Больные с признаками оральной апрак-сии, связанной с поражением нижних отделов постцентральной коры и соответствующим нарушением кинестетической основы движений области рта, как правило, с трудом воспроизводят эти движения, производят длительные попытки найти нужное движение, заменяют искомое движение другим или делают недостаточно дифференцированные движения. Нередко у этих больных можно отметить трудность переключения с одного движения на другое, застревание на одном движении, что с особой отчетливостью может иметь место при поражении передних отделов области сильвиевой борозды.

Для специального анализа динамической организации оральных движений больному предлагают воспроизвести два (или три) движения подряд, например оскалить зубы, а затем высунуть язык (или высунуть язык «трубочкой»), а затем поместить его между зубами и нижней губой, проделывая это несколько раз подряд. Быстрое выполнение первого движения при невозможности сразу же переключиться на второе или упорное «застревание» на одном и том же движении может говорить о повышенной инертности в двигательной системе, и в некоторых случаях является симптомом поражения передних отделов двигательной коры.

Специальное место занимают синтетические пробы на оральный праксис, которые заключаются в том, что больному предлагают воспроизвести — по образцу или по речевой инструкции — такие хорошо известные движения, как жевание, поцелуй, плевок, свист, цоканье. Эти пробы не дают возможности проанализировать те условия, в силу которых эти движения могут нарушаться, однако они позволяют выявить даже незначительные нарушения орального праксиса.

Важное значение имеет сравнение того, как больной выполняет одни и те же действия в реальном и условном плане. Нередко больной, который может хорошо жевать пищу, сдуть с руки пушинку, сплюнуть, если ему попадает в рот соринка, оказывается не в состоянии сделать это по речевой инструкции. Возможность выполнить действие в реальном плане при невозможности выполнить его по условной речевой инструкции может указывать на характерное для многих мозговых поражений снижение уровня организации действия, но, как мы указали в отношении аналогичных проб с выполнением действий в «воображаемом плане», топическая оценка этого нарушения представляется затруднительной. Приемы исследования тех форм орального праксиса, которые связаны с произнесением звуков речи, будут рассмотрены ниже (111,8).

Дата добавления: 2015-10-16