E) Нарушение кинетической структуры речевого акта и синдром «эфферентной» (кинетической) моторной афазии

Только что рассмотренные явления нарушения кинетической организации движения и патологической инертности в двигательном анализаторе непосредственно подводят нас к анализу тех специфических механизмов, которые лежат в основе одной из форм патологии экспрессивной (моторной) речи. Они играют существенную роль в суммарной картине моторной афазии и в чистом виде могут наблюдаться в случаях 'поражения нижних отделов левой премоторной зоны.

До сих пор эти нарушения привлекали к себе недостаточное внимание исследователей и чаще всего не выделялись из общего описания явлений моторной афазии. Моторная афазия обычно описывалась как единое делое, без анализа тех различных форм, которые могло принимать нарушение моторной стороны речи при различных локализации поражениях мозга.

Выделение двух составных компонентов, необходимых для осуществления двигательного акта: его кинестетической основы, обеспечивающей дифференцированный состав сложных движений, и его кинетической структуры, лежащей в основе образования плавных, протекающих во времени двигательных навыков, — дает возможность по-новому подойти к анализу моторной стороны речи и описать два различных компонента (или две различные формы) моторной афазии.

Выше мы указали,на ту роль, которую играет в формировании артикуляций кинестетическая афферентация, и попытались в кратких чертах дать характеристику кинестетической (лостцентралыной) моторной афазии.

Сейчас мы обратимся к анализу кинетических предпосылок протекания речевого акта и попытаемся кратко описать особенности кинетических (премоторных) нарушений экспрессивной речи, которые могут входить в состав моторной афазии, а иногда и выделяться как особая форма моторно-афазических расстройств.

Двигательная организация речи отнюдь не исчерпывается нахождением тех тончайших дифференцированных иннервации, которые лежат в артикуляции отдельных звуков.

Экспрессивная (моторная) речь всегда предполагает наличие кинетической системы (или цепи) артикуляторных движений с постоянным торможением предыдущих артикуляций и их изменением в зависимости от порядка артикулируемых звуков. Известно, что артикуляция того или иного звука в слове зависит от его позиционного места в целом артикуляторном комплексе и прежде всего от того, какие звуки следуют за данным. Поэтому произнесение звука «с» в словах «соль», «село», или «сила» отличается такими особенностями, которые могут иметь место лишь при предвосхищении последующих артикуляций ¹. С другой стороны, произнесение любого звука или слога возможно только при своевременной денервации одной артикулемы и переключении артикуляторного аппарата на последующую

Поэтому естественно, что нарушение кинетической системы (или своеобразной «двигательной программы») целого слова и возможности быстрой денервации каждого входящего в эту систему звена неизбежно приводит к глубокому нарушению произнесения слова

Кинетические схемы языка не ограничиваются, однако, одним словом Еще Джексон (1884) высказал мысль, что единицей речи является не слово, а фраза («ргороsitional speech»). Близкие к этому положения повторяются и в современной лингвистике целого высказывания (Хомский, 1957 и др).

Известно, что каждое высказывание представляет собой некоторую динамическую структуру, отдельные части которой требуют совершенно определенных оборотов, дополняющих фразу до целого. Эти динамические структуры, детерминированные началом каждого высказывания, дают возможность с некоторой вероятностью предсказывать его протекание.

Значение различных слов и различных частей речи в развертывании динамической структуры целого высказывания оказывается совершенно неодинаковым, и если, например, существительное в именительном падеже («стол» или «книга») еще в ограниченной степени детерминирует дальнейшую структуру предложения, то такие глаголы, как «одолжил» или «взял», требуют более определенной системы дополнений («одолжил кому-то» или «взял у кого-то»). Наконец, вспомогательные слова (предлоги «под», «возле» и τ д., а также союзы «потому что», «хотя», «если» и т. д) тоже обладают этим детерминирующим значением и сами мыслятся лишь в динамической системе целого высказывания.

Поэтому есть все основания считать, что язык в целом является сложно организованной динамической системой, элементы которой (слова) связаны в сложные ряды.

В психологической литературе неоднократно указывалось, что существенное значение в образовании целой системы предложения имеет внутренняя речь. Именно она, по мнению Л. С. Выготского (1934, 1956), обладая свойством предикативности, несет эти динамические функции, непосредственно участвуя как в развертывании мысли до целого высказывания, так и в процессе свертывания целого высказывания в его краткую смысловую схему.

¹ Эти данные твердо вошли в современную лингвистику и дали основание для специального слогового метода обучения грамоте (Д. Б. Эльконин, 1956).

Все это дает возможность подходить к речи с теми же критериями, с которыми мы подходили к сложным «кинетическим двигательным мелодиям», с той только разницей, что строение речевых «кинетических мелодий» обусловлено структурой языка и имеет несравненно большую сложность.

Поэтому в каждом слове мы имеем все основания видеть не только носителя обозначения определенного предмета, но и единицу высказывания с теми потенциальными связями, которые развертываются, когда это слово включается в целое предложение.

Анализ языка как сложнейшей динамической системы позволяет оценить то значение, которое имеет премоторная зона в обеспечении экспрессивной речи, и подойти к пониманию специфических расстройств, 'возникающих при ее поражениях.

ι Уже у больных с поражением верхних отделав премоторной зоны левого полушария можно нередко наблюдать стертые признаки моторных речевых расстройств, 'которые носят очень своеобразный характер.

Не затрудняясь ни в произношении отдельных слов, ни в.назывании предметов, такие больные нередко проявляют отчетливые затруднения в плавной речи. Их речь теряет автоматизированность, плавность, начинает прерываться, так как произношение, а иногда и нахождение каждого слава требует специального импульса. Некоторые больные указывают на то, что их речь стала трудной, что они говорят, «как стреноженный конь скачет», «скажешь слово, а дальше за ним уже ничего нет, и получается задержка», «иногда слово, которое надо после сказать, выходит вперед, скажешь его, а потом не знаешь, что делать — и плавности не получается» и т. п. Из-за этих трудностей речь больных с паражения!\ш премоторных отделов коры становится дезавтоматиэиро-ванной, напряженной, артикуляция каждого слова начинает требовать специального усилия. Грамматический строй речи у таких больных до известного периода может оставаться сохранным или же проявлять некоторые стертые черты нарушения.

> В основе этих речевых нарушений лежат нарушения динамической структуры речевых процессов, тех высоко автоматизированных двигательных навыков, распад которых, как мы это видели выше, сопровождает поражения премоторной области мозговой коры ¹.

Если поражение верхних отделав премотарной области (не связанных непосредственно с речевой зоной коры) приводит лишь 'к стертым нарушениям плавных речевых высказываний, то при расположении патологического очага в нижних отделах премоторной зоны левого полушария эти нарушения принимают очень грубый характер

Несмотря на то что в премоторной зоне, как мы уже указывали выше, нет строгой соматотопической проекции, значение ее отдельных участков различно. Те области, которые расположены в верхних и средних отделах премоторной зоны совместно с другими областями мозга, обеспечивают движения конечностей. Нижние отделы, входящие в состав речевых зон коры, имеют совсем иное функциональное значение. Мы имеем все основания от«ест«к этим зонам и 44-е поле Бродмана, которое известно под названием «зоны Брока», и рассматривать эту зону как специализированный отдел премоторной области, входящий в состав речевых отделов мозговой коры. Это подтверждается анализом цитоархитектонического строения зоны Брока, которая при всей общности с премоторной карой отличается наличием многочисленных клеток в нижней части 3-го слоя, дающих начало мощной системе ассоцвативных связей с височной корой. Данная особенность нижних отделов премоторной области левого полушария выступает и при анализе тех нарушений, которые возникают в случаях ее поражения.

¹Подробнее эти данные см А Р Лурия. Травматическая афазия. М, Изд-во АМН CGCP, 1947, А Р Лурия Мозг человека и психические процессы Μ, Изд-во АПН РСФСР, 1963

Синдром моторной афазии, возникающий при поражении нижних отделов премоторной зоны левого полушария (зоны Брока), с первого взгляда может показаться близким, если не тождественным, тем, которые мы описывали, рассматривая симптоматику поражений нижних отделав постцентральной области. Однако внимательное изучение этого синдрома показывает его глубокое своеобразие.

Мы видели, что в основе «кинестетической моторной афазии», возникающей при поражении постцентральных отделов коры, лежат нарушения кинестетической афферентации двигательных актов, вследствие чего артикуляции теряют четкость и управляемость. Совершенно иная картина имеет место в случаях поражений «зоны Брока».

Как показывают наблюдения (А. Р. Лурия, 1947, гл. IV), больные с моторной афазией, наступающей в этих случаях, могут не проявлять отчетливых нарушений орального праксиса и часто сохраняют возможность артикулировать отдельные звуки. Они не обнаруживают также описанных выше симптомов кинестетической дисграфии и правильно пишут отдельные диктуемые им буквы ¹.

Затруднения, характеризующие речь больных этой группы, проявляются с наибольшей отчетливостью, как только они пытаются перейти к произнесению серий звуков или слов, требующих создания целой кинетической системы плавно меняющихся артикуляций. Именно здесь и обнаруживается основное страдание этих больных, состоящее в нарушении сложных последовательных синтезов, в невозможности образования сложных систем артикуляций, в трудности денервации предыдущих артикуляций и плавного переключения их на последующие. Именно в этих динамических трудностях и заключается ядро подлинной «афазии Брока» или, как ее можно условно назвать, «эфферентной (кинетической) моторной афазии».

Нарушение системы кинетических синтезов у больных с поражением «зоны Брока» проявляется с наибольшей резкостью в речевых артикуляциях; в значительно менее резкой форме оно может выступать в виде нарушения тех комплексных движений рук, которые мы описали выше.

В наиболее грубо выраженных случаях моторной афазии больной вообще не может артикулировать ни одного звука и не произносит ни одного слова. Есть основания думать, что подобные явления полной моторной афазии возникают в тех случаях, когда поражение не ограничивается «зоной Брока», но либо (как это имело место и в классических 'случаях, описанных самим Брока) распространяется на гораздо более обширные участки речевой зоны, либо же вызывает значительные вторичные влияния, протекающие по типу диашиза и выводящие из работы всю речевую систему. Мы не будем специально останавливаться на этих случаях. При выраженных с лучаях «афазии Брока», не имеющих столь разлитого характера, больной может артикулировать изолированные звуки, но не может произнести слог или целое слово. Возмож-ность денериировать отдельные артикуляторные импульсы и переключаться с одной артикуляции на другую оказывается здесь крайне ограниченной. Произнося каждый отдельный звук изолированным усилием, больной не в состоянии дать плавную артикуляцию целого слова. Как правило, произнесенная аргикулема обнаруживает патологическую инертность, и больной не может перейти к последующему звуку. Так, произнеся «му» — начальный слог слова «муха», больной не может переключиться на последующий слог «ха» и долго произносит: «му... мум. му... ма» и т. д. Только применение специальных приемов, при которых каждый раздельный слог произносится после длительной паузы или вводится в специальную систему (например, «му» ассоциируется с мычанием коровы, «ха» — со смехом и т. п.), помогает преодолевать эту патологическую инертность артикуляций.

¹ Есть основания думать, что нарушения в артикуляции отдельных звуков, наблюдаемые у этих больных, частично объясняются патологической инертностью в двигательном анализаторе, мешающей быстрому переключению с одной артикуляции на другую, а также и теми вторичными влияниями основного дефекта на всю систему артикуляций, которые имеют место в этих случаях Нередко нарушения артикуляций отдельных звуков у таких больных можно объяснить и более широким распространением патологического процесса, выходящим за пределы премоторной зоны

В менее выраженных случаях такая трудность перехода от одной артикуляции к другой может принимать более стертые формы. Как показали исследования Е. Н. Винарской (1965, 1969), такие больные опускают, например, отдельные согласные в их стечениях или, наоборот, произносят в качестве самостоятельных звучаний переходные артикуля-торные фазы от одного согласного к другому («страшный»—«срашный»; «дума»—«дубма» и пр.).

Эти дефекты могут служить важными опорными признаками для диагностики нарушений моторной речи при стертых формах «кинетической» моторной афазии.

Аналогичные трудности выступают и в письме таких больных. Правильно записывая отдельные буквы, такие больные не могут обычно написать слог или слово, так как единая кинетическая структура письма оказывается нарушенной. В силу этого больные не могут воспроизвести нужный порядок букв в слове, несколько раз повторяя отдельные элементы буквы или слог, что нарушает весь процесс письма. На рис. 68 мы приводим примеры, иллюстрирующие это положение.

Рис 68. Письмо больных с «эфферентной» или «кинетической» моторной афазией

Нарушения речи в случаях выраженной «кинетической моторной афазии» не исчерпываются, однако, описанными трудностями произношения или написания отдельных слов.

Даже после обратного развития патологического процесса, когда грубые явления моторной афазии постепенно исчезают, аналогичный тип дефектов можно наблюдать при попытках больного дать сложные высказывания. С наибольшей отчетливостью эти дефекты выступают у данных больных при повторении серии слов или простой, а тем более развернутой фразы. Еще более выраженные дефекты обнаруживаются в самостоятельных высказываниях. Так, например, предлагая таким больным повторять пары слогов (типа «ша — са» или «на—да») или серии слов (типа «дам — лес — кот») с последующим изменением порядка, можно выявить ту же патологическую инертность речевых движений, которая при более тяжелых формах этого синдрома делает невозможным произнесение даже единичного слова. Произнося один слог или одно слово, такие больные не в состоянии переключиться на последующие слоги или слова и продолжают повторять «ша—са» как «ша—ша», «са—ша» или «дом — лес — кот» как «дом — лес — лом» и т. д. Если в результате упражнения повторение серии слов становится доступным, то переделка усвоенного стереотипа (в виде изменения порядка слов) снова вызывает резкие затруднения. Еще большие трудности выступают при попытках больных повторить фразу или дать самостоятельные высказывания, и нередко вместо фразы больные произносят одно слово или слог, безуспешно пытаясь преодолеть возникшие персеверации. Такие примеры, как замена фразы «дай пить» беспомощным повторением «тить. тить и.. это... тить» и т. п., типичны для больных этой группы. Резкое затруднение, а иногда и.полное отсутствие развернутой самостоятельной речи, характерное для этих больных, является не столько результатом первичного нарушения отдельных артикуляторных схем, сколько результатом грубого распада кинетики речевых движений и динамических схем целого высказывания.

Нарушения экспрессивной речи не ограничиваются трудностям«произнесения фразы. Внимательное наблюдение показывает, что за этими трудностями стоит глубокое нарушение внутреннего строения высказывания, распад его внутренней синтаксической схемы.

Это нарушение схемы целого высказывания выступает в том хорошо известном;в клинике феномене «телеграфного стиля» речи, который особенно отчетливо проявляется на относительно поздних стадиях обратного развития моторной афазии и в отдельных случаях составляет основной признак афазии описываемого типа.

Это явление, внутренние механизмы которого остаются еще по существу неясными, состоит в том, что 'больной замещает целое предикативное высказывание отдельными (словами, чаще именами существительными в именительном падеже. Так, желая передать историю своего ранения, больной с огнестрельным ранением передних отделов речевой зоны замещает связную речь цепью отдельных обозначений: «Вот... фронт... и вот... наступление... вот... взрыв... и вот... ничего... вот... операция... осколок... речь, речь... речь».

Явления «телеграфного стиля», труднопреодолимые в процессе восстановительного обучения, до сих пор еще не получили должного объяснения. Возможно, что за ними стоит не только распад тех «кинетических мелодий», о которых речь шла выше, но и более глубокий дефект схемы высказывания, при котором все предикативные слова оказываются особенно нарушенными, в то время как изолированные номинативные слова остаются сохранными.

Следует отметить, что элементы такого «телеграфного стиля» могутвстречаться и при первой из описанных нами форм моторной афазии,возникающей при поражении постцентральных отделов мозговой коры. Однако там они нередко принимают форму «параграмматической»(неправильно построенной) речи и преодолеваются несравненно легче.

Описывая нарушения речевых процессов при моторной афазии, мы оставили в стороне один вопрос, исследование которого имеет первостепенное значение, но который до сих пор остается еще очень мало изученным.

Мы имеем в виду нарушения внутренней речи при различных формах афазии.

После исследований Л. С. Выготского (1934) внутренняя речь перестала пониматься как простая «речь про себя»: в этих исследованиях была описана ее своеобразная структура и высказано предположение о ее специальной функции, связанной с сокращением развернутого предложения до общей смысловой схемы и развертыванием общей смысловой схемы до целого высказывания. Особенное внимание в этих исследованиях было обращено на то, что внутренняя речь, по-видимому, имеет предикативное строение, которое и позволяет ей осуществлять отмеченные выше функции.

Вопрос о нарушении внутренней речи при различных формах афазии ставился неоднократно (Липманн, 1913; Пик, 1913; Иссерлин, 1936 и др.). Однако анализ того, в какой мере при различных формах афазии нарушаются функции внутренней речи, остается до сих пор открытым.

Факты, которые мы описали выше, заставляют высказать предположение, что внутренняя речь особенно отчетливо страдает при моторной афазии и что в этих случаях ее предикативная функция нарушается особенно резко. Возможно, что те нарушения схемы целого высказывания и те явления «телеграфного стиля», которые мы описывали выше, тесно связаны с нарушением предикативной функции внутренней речи, возникающим при поражениях премоторной зоны.

Однако мы не имеем в настоящее время точных данных, которые могли бы подтвердить это предположение, и позволяем себе высказать его лишь как гипотезу, требующую специальной экспериментальной проверки.

Нам осталась отметить еще один факт, который получен лишь в самое последнее время и который открывает новые пути к исследованию описываемой нами формы «кинетической» моторной афазии.

Больные, активная речь которыхx пострадала в результате акустико-гностических дефектов или дефектов кинестетической основы речевого акта, проявляют заметные трудности в нахождении нужных артикуляций, но, как правило, сохраняют общую мелодическую структуру речи. Наоборот, больные с «кинетической моторной афазией», лучше сохраняя отдельные артикуляции, как правило, теряют мелодическую структуру речи, и даже на поздних стадиях обратного развития их речь, сохраняя остатки «телеграфного стиля», обычно остается мелодически невыразительной.

Этот факт, говорящий о глубоком (нарушении кинетической структуры высказывания, проявляется прежде всего в выраженном нарушении акцентов в фразе, что и придает речи этих больных монотонность.

Если, как это делали Е. Н. Винарская и Г. Б. Рудая ('неопубликованное исследование), предложить этим больным произносить короткую фразу с изменением акцента (например: «Я иду гулять» или «Я иду гулять») и записать динамограмму этого высказывания, то можно видеть, с какой легкостью меняется мелодическая организация фразы у больных с «кинестетической моторной аф,азией» и насколько недоступным является это изменение мелодического строения фразы у больных с «кинетической» формой моторной афазии.

На рис. 69 мы даем образец такой записи.

Рис. 69 Нарушение акцентов в речи больного с «эфферентной» и «афферентной»моторной афазией (по Ε.Η. Винарской и Г. Б. Рудой). Характерно наличие четковыраженных акцентов у больных с поражением задних отделов мозга и отсутствиеих у больных с поражением передних отделов мозга

Патофизиологический анализ явлений моторной афазии находится еще на самых начальных этапах. Однако уже первое приближение к структуре моторной афазии позволяет выделить различные факторы, лежащие в основе экспрессивной речи человека, и описать те различные компоненты, которые входят в состав, казалось бы, единой формы моторных речевых расстройств.

Дата добавления: 2015-10-16