Г) Нарушение кинестетической основы речевого акта и синдром «афферентной» (кинестетической) моторной афазии

Рассмотрение кинестетических форм апраксии и нарушения орального праксиса подводит лас вплотную к одной из самых сложных проблем — проблеме моторной афазии и лежащих в ее основе физиологических механизмов.

Моторная афазия, которую всегда определяли как нарушение возможности артикулировать слова и пользоваться речью при сохранности элементарных движений оральной сферы, всегда была одной из самых сложных проблем неврологии. Причины, в силу которых больной, казалось бы, обладающий возможностями артикуляции, не может говорить, оставались неясными.

Поэтому существенно важным является тщательный анализ моторной афазии и выделение тех компонентов нарушения речевого акта, которые приводят к различным по типу трудностям активного владения речью.

В настоящем разделе нашей книга мы займемся этим вопросом и попытаемся проанализировать различные факторы, лежащие в основе нарушения моторной стороны речи с тем, чтобы дифференцировать возможные формы моторной афазии.

Изучение моторной афазии началось значительно раньше, чем изучение агнозий и апраксий. Оно прошло те же этапы и столкнулось с теми же трудностями, которые мы могли отметить в предшествующих исторических экскурсах.

Как мы уже говорили выше, Брока впервые сто лет назад описал синдром моторной афазии и локализовал лежащее в его основе поражение в нижнем поясе третьей лобной извилины левого полушария. Это открытие положило начало новой эре в учении о локализации функций в коре головного мозга.

Свое описание моторной афазии Брока сразу же попытался отграничить от двух резко отличающихся от нее расстройств: от интеллектуального нарушения, или «ало-гии», с одной стороны, и от нарушения двигательной функции речевых органов, или «механической алалии», с другой. В то же время Брока не думал, что моторная афазия представляет собой единую картину. Различая две формы нарушения активной речи, он выделял «вербальную амнезию», при которой было нарушено нахождение нужных слов из-за «потери памяти на слова» и «афемию» или «собственно моторную афазию», при которой в основе дефекта лежало нарушение «умения артикулировать» («savoir articuler»), или, как он писал, «умения производить координированные двигательные акты, одновременно и интеллектуальные, и мышечные, составляющие артикулируемую речь». Больной с «афемией», по описанию Брока, «прекрасно сохраняет отношения между мыслями и словам и, но теряет способность выражать эти отношения теми координированными движениями, которые были сформированы и упрочены в длительной практике». У него выпадает «специальный вид памяти — не память на слова, но память на те движения, которые нужны для артикуляции слов». Эту «память на моторные образы слов» Брока локализовал в основании третьей лобной извилины левого полушария. Этот участок мозга в течение последующих ста лет рассматривался как «центр моторной речи», или «центр Брока».

Вряд ли можно было во времена Брока — при отсутствии всяких знаний о тонком строении и физиологических законах работы коры головного мозга — дать более четкое описание клинической картины моторной афазии. Однако совершенно естественно, что психоморфологическая система понятий, в которые укладывалась эта картина, равно как и тенденция резко отделить «нарушения памяти на артикуляторные движения» от иных двигательных расстройств, а также уложить «моторные образы слов» в ограниченный участок нижней лобной извилины, оказались явно недостаточными. Эти попытки сразу же натолкнулись на ряд теоретических и фактических трудностей и скоро превратились в препятствие для дальнейшего развития науки.

Ограниченность концепции Брока заключалась в том, что она требовала резкого отграничения «нарушения моторных образов слов» от всех иных, сензорных и моторных, расстройств и локализации этого психологического явления в узком участке мозга. Естественно, что это закрывало путь как для более отчетливого описания клинических форм данных нарушений, так и для дальнейшего изучения психофизиологических механизмов, лежащих в основе этого страдания.

Недостаточность этой концепции, с точки зрения практики, проявлялась в том, что, фиксируя внимание на основании третьей лобной извилины как на «центре моторных образов слова», она сужала богатство клинических факторов, игнорировала целый ряд данных, выходивших за ее пределы, и тем самым оказывалась фактически не в состоянии обеспечить анализ составных компонентов моторной афазии.

Фактические противоречия теории Брока выступили уже при исследовании мозга его первого больного. Как отметил еще П. Мари, поражение, наблюдавшееся у этого больного, далеко выходило за пределы основания третьей лобной извилины, распространяясь на нижние отделы постцентральной и частично на верхние отделы височной области (рис. 57).

Рис 57 Схема поражения мозга у больного Брока с моторной афазией. Область размягчения обозначена пунктиром.

Дальнейшие исследования показали, что наряду с такими случаями, при которых поражение действительно локализуется в зоне Брока, можно найти другие, при которых зона Брока остается полностью сохранной, хотя в клинической картине имеются отчетливо выраженные моторно-афазические расстройства. В последних случаях поражение целиком располагается в нижних отделах постцентральной области Один из таких больных был детально исследован Нисслем фон Мейендорфом (1930).

Все эти данные потребовали уточнения представлений о моторной афазии, а частично и пересмотра тех положений, которые были выдвинуты Брока.

Коренному сомнению стало подвергаться основное положение Брока, согласно которому всякая моторная афазия обязательно связана лишь с поражением третьей лобной извилины; исследователи стали выражать сомнение и в том, что в основе этих афазий лежит нарушение «моторных образов слов», независимых от сензорных компонентов и не имеющих корней в более элементарных иннервационных явлениях

Дальнейшее развитие учения о моторной афазии испытало на себе влияние двух факторов накопившихся знаний о строении и функции сензорных областей коры головного мозга, с одной стороны, и оформившегося учения об апраксиях, с другой.

Именно в связи с этими обоими факторами было высказано положение, что явления моторной афазии (или по крайней мере некоторых ее видов) могут быть отнесены к разряду апраксий и что существуют такие формы речевой апраксий, при которых очаг лежит не в передних двигательных, а в задних, кинестетических отделах коры

Представление о моторной афазии как апраксий было сформулировано Липманном (1913), который счел возможным трактовать моторную афазию как разновидность акро-кине-тической апраксий Он считал, что в основе моторной афазии (или по крайней мере некоторых ее форм) лежит нарушение кинестетических энграмм, составляющих предпосылку для каждого двигательного акта.

Близкие к этому (хотя и сформулированные с совершенно иных, грубо психоморфологических позиций) положения были высказаны Клейстом (1907, 1934). Развернутая защита того положения, что моторная афазия может трактоваться как «Amnesia verbalis kinesthetica», была выдвинута Нисслем фон Мейендорфом (1930), который не только дал подробный анализ кинестетических афферентаций, лежащих в основе артикулируемой речи, но и показал, что моторная афазия может возникать в результате поражения располагающихся в области Operculum Rolandi и задевающих нижние отделы постцентральной кинестетической области коры.

В самое последнее время к этому прибавился ряд новых положений, заставивших иначе подойти к моторной афазии.

Если, как мы это указывали выше, классики учения об афазии с самого начала резко отделяли моторную афазию от более элементарных сензорных и двигательных расстройств, то оформившиеся за последние десятилетия попытки подойти к апраксии с физиологических позиций стали сближать элементарные сензорные и двигательные дефекты с нарушениями моторной стороны речевого акта. На очередь встал основной вопрос: не лежат ли в основе нарушений двигательной организации речевого акта определенные сензорные или двигательные дефекты, которые носят относительно более элементарный характер

Такие положения были сформулированы в последнее время Алажуанином, Ом-бреданом и их сотрудниками (1939, 1947, 1956), Баем (1952, 1957), указавшими, что у больных с моторной афазией можно наблюдать многообразные и тонкие нарушения моторики речевого акта в виде парезов, дистоний и диспраксий, а также Леонхард-том (1962, 1964), который в ряде своих исследований высказывал мысль, что именно поражения постцентральных отделов коры головного мозга играют значительную роль в происхождении моторно-афазических расстройств. Эту попытку дать структурный анализ нарушений моторной афазии и сблизить исследования моторной афазии с общеневрологическим изучением патологии двигательной сферы следует считать очень важной и раскрывающей новые перспективы естественнонаучного подхода к этим сложным явлениям.

Тенденция приблизить анализ моторной афазии к анализу других двигательных расстройств и ввести ее в круг апраксий несомненно является одной из прогреасивных тенденций современной неврологии. Она приближает нас к задаче изучить физиологические механизмы моторных (нарушений речи в свете тех данных о строении и (патологии работы корковых отделов двигательного анализатора, на которых мы останавливались выше.

Однако с этих позиций вряд ли можно оценить как (правильную тенденцию свести все формы (моторной афазии к нарушению, протекающему по типу «amnesia verbalis kinesthetiea». Задача, вытекающая из современных представлений о строении корковых отделов двигательного анализатора, по-видимому, гораздо сложнее. Она заключается в том, чтобы выделить разные компоненты, лежащие в основе моторной афазии, и описать те формы моторно-речевых расстройств, которые возникают как при поражении задних, так и при поражении передних отделов коркового конца двигательного анализатора. Имея ввиду эту задачу, мы опишем сначала те нарушения, которые возникают при поражениях нижних отделов постцентральной области левого полушария. При этом мы будем учитывать, что в основе единой картины моторной афазии могут лежать различные факторы и что анализ нарушений речевого акта при поражениях постцентральных и премоторных отделов речевой зоны может помочь выделить отдельные компоненты моторной стороны речи.

Поражения нижних отделов постцентральной области левого полушария (примыкающие к Operculum Rolandi) не ведут к изолированным явлениям моторной афазии. Как правило, они проявляются в ряде ап-раисических расстройств работы орального аппарата, которые мы уже описывали выше. Особенно отчетливо эти дефекты отражаются на тех наиболее сложных формах движений речевого аппарата, которые входят в систему речевых артикуляций. Эти дефекты артикуляций, составляющие главный симптом данной формы моторной афазии, во многих случаях могут быть расценены как следствие нарушения кинестетической (афферентной) организации двигательных актов.

Больной с таким нарушением оказывается не в состоянии быстро и без напряжения артикулировать звуки или слова. Иннервация арти-куляторных актов теряет у него обычную избирательность, вследствие чего он не находит сразу нужных положений языка и губ.

От дизартрии это нарушение отличается тем, что иногда требуемые звуки произносятся достаточно чисто и у больного отсутствует та сма-занность и монотонность речи, которая характеризует случаи стволовой или псевдобульбарной дизартрии. Как правило, у такого больного отсутствуют и дисфонические расстройства речи, обычно вызываемые двусторонними поражениями этой области. Основным дефектом, который можно констатировать при нарушении кинестетической основы речевого акта, являются замены отдельных артикуляций. В случаях грубых форм «афферентной моторной афазии» такие замены бывают выражены очень резко и у больных могут смешиваться далекие по артикуляции задненёбные и взрывные «к», «х» и «т». В случаях менее грубых поражений замена артикуляций производится лишь в пределах определенных «артикуляторных оппозиций» и начинают смешиваться близкие по артикуляции (звуки (например, передненёбно-язычные или губные). Поэтому такие замены близких артикулом, как перед ненёбно-язычных «л» на «я» или «д», или губных «б» на «м» или «п», оказываются наиболее типичными ошибками в устной речи больного с «афферентной моторной афазией».

В разных случаях кинестетической моторной афазии речь больного может страдать неравномерно. Обычно некоторые привычные высказывания как хорошо упроченные кинестетические стереотипы могут оставаться относительно сохранными, в то время как менее упроченные и более дифференцированные формы речевых артикуляций могут страдать в значительно большей степени. Особенно резкие (нарушения выступают у таких больных в тех формах речи, которые требуют точного повторения определенной системы артикулам и, следовательно, предполагают постоянный сознательный контроль каждой артикуляции. Вот почему три описании данных форм моторной афазии можно встретиться с, казалось бы, парадоксальными случаями, когда повторение слов или фраз (требующее сознательного выделения звуко-артикуляторных комплексов) может страдать не меньше, а иногда даже больше, чем те формы речевой деятельности, которые являются менее «произвольными» и не требуют специального анализа тех или иных артикулам. Не исключено, что многие явления так называемой «проводниковой афазии», при которой, как известно, повторная речь нарушается особенно грубо, могут быть объяснены не нарушением «категориальной установки», как это пытался делать Гольдштейн, а недостаточностью кинестетической афферентации речевого акта. Тог факт, что в случаях «афферентной моторной афазии» громкая речь может страдать в значительно большей степени, чем чтение про себя, объясняется тем же основным дефектом нарушения анализа и синтеза кинестетических сигналов, лежащих в основе устной речи.

Описанные нарушения артикуляции выступают у больных данной группы уже при произнесении отдельных звуков и слов Характерная особенность этой формы моторной афазии заключается в том, что на передний план выступают именно эти трудности нахождения нужных артикулем, в то время как трудности переключения с одной артикуляции на другую и нарушения моторной речи, связанные с патологической инертностью раз возникших движений, могут выступать с меньшей отчетливостью, а иногда относительно легко преодолеваются [восстановительным обучением Характерным является и тот факт, что больной, с трудом артикулируя отдельные звуки, может сравнительно легко произносить целые фразы.

Этими двумя чертами афферентная (кинестетическая) моторная афазия существенно отличается от премоторной (кинетической) формы моторной афазии, при которой особенно резко выступают трудности денервации предыдущего речевого движения и переключения его на последующее, а также трудности перехода от слова к целому предложению (см. ниже, II, 4, е).

Было бы, однако, неправильным считать, что нарушения, которые имеются при кинестетической форме моторной афазии, ограничиваются только трудностями внешней артикуляции.

В последнее время в исследованиях Ε Η. Винарской (1969) были сделаны новые попытки показать, что речевая артикуляция (в ее (внешних и внутренних формах) является средством для уточнения звуков и отнесения их к той или иной категории. Эти исследования показали, что если непосредственная имитация звуков речи, которая, согласно представлениям Л А Чистович, может протекать еще без всякого обобщения звуков (В. А Кожевников и Л. А Чистович, 1965), в некоторых случаях поражения постцентральных oтдeлов мозга может оставаться сохранной, более сложный уровень анализа речевого звука с отнесением его к определенной категории неизбежно страдает при нарушении кинестетической основы речи. Вот почему больные с афферентной формой моторной афазии оказываются не в состоянии не только четко произнести нужный звук речи, но нередко оказываются не в состоянии выработать четкую дифференцировку на подаваемые им пары фонем (например, «д» и «н», «л» и «т»), предъявляемые как в устной, так и в письменной форме. Как правило, у больных этой группы и письмо, а при некоторых условиях, — чтение и понимание слов и фраз, также существенно нарушено.

Известно, что на ранних стадиях развития письма артикуляторные движения активно участвуют в анализе звукового состава слова. Выше мы уже ссылались на опыты Л. К. Назаровой (1952), которые показали, что исключение артикуляций в 5—6 раз повышает число ошибок, допускаемых при письме ребенком первого или второго класса. Это активное участие артикуляций в письме заставляет думать, что нарушение системы артикулем при патологии постцентральных отделов коры может существенно затруднить, а иногда грубо нарушить процесс письма.

Клинические наблюдения показывают, что в случаях "наиболее грубых форм «кинестетической моторной афазии», особенно если она имеется у больных с недостаточно упроченным письмом, последнее может либо полностью распадаться, либо резко нарушаться. Характерно, что для таких больных иногда недоступна даже запись отдельных звуков. Больные пишут звуки с ошибками и характерными артикуляторными заменами. Эти ошибки можно устранить, если дать больному возможность громко произносить нужное слово с одновременной опорой на зрительный оральный образ данного слова (например, путем рассматривания своего рта в зеркало). Основой ошибок, допускаемых в письме этой группы больных, является нарушение системы артикулем. Такие больные пишут слова «парта» как «парна», «халат» как «хадат», «стол» как «снот» или «слон» и т. д., заменяя близкие «гоморганные» арти-кулемы л—н—д—τ (рис. 58), и оказываются в состоянии правильно написать слово лишь при опоре на зрительный оральный образ (рис. 59).

Рис. 58. Нарушение письма при афферентной моторной афазии

Рис. 59. Изменение в письме больного с афферентной моторной афазией при зрительном анализе орального образа.

Нарушения письма, которые мы только что описали, проявляются обычно при выраженной кинестетической моторной афазии. Но и в тех случаях, когда письмо как будто бы сохранно, отчетливые нарушения письма можно выявить при специальных «сенсибилизированных» пробах. Для этого достаточно, например, перейти к написанию таких слов, которые в силу сложности звукового состава требуют специального артикуляторного анализа (например, «кораблекрушение», «паровозостроение» и т. п.). Дефекты в письме выступают особенно отчетливо, если исключается про-говаривание слова и больной должен писать лишь с опорой на свернутые артикуляции (для этого больному предлагается записывать требуемое слово при открытом рте или при зажатом между зубами языке). В таких случаях письмо, сохранное в обычных условиях, нарушается (рис. 60).

Наши данные совпадают с наблюдениями С. М. Блинкова (1948), установившего распад письма при исключении внешних артикуляций у больных с поражением постцен-тральной коры (рис. 61).

Рис 60 Изменение письма больного с поражением постцентральных отделов коры после исключения внешних артикуляций: Слева — письмо под диктовку при свободном положении языка; б-ной Гавр. Опухоль левой постцентральной области, справа — письмо под диктовку при зажатом языке

Рис. 61. Локализация поражений в случаях, когда исключение внешних артикуляций приводит к нарушению письма (по С М. Блинкову). Условные обозначения:-------- локализация ранений в случаях, где исключение речи не ведет к распаду письма; ---------· локализация ранений в случаях, где исключение речи вызывает распад письма

Близкий к этому характер имеют и нарушения чтения у данных больных. Чтение хорошо упроченных слов, особенно про себя, оказывается здесь относительно сохранным, однако стоит перейти к прочитыва-нию слов, сложных по звуковому составу, для анализа которых больному приходится прибегать к дефектной у него артикуляции, чтобы понимание написанного из-за смешения артикулем затруднялось. Больной не может правильно произнести прочитываемые буквы или слоги и поэтому не в состоянии понять смысл написанных слов.

Характерно, что чтение вслух «следствие указанных выше артикутяторных замен может протекать у этой группы больных хуже, чем чтение про себя. По-видимому, непосредственное узнавание хорошо упроченных зрительных образов слова отступает здесь на задний план, а нарушение артикуляции искажает произносимое слово, в результате чего его понимание резко затрудняется.

Нет сомнений в том, что тщательное изучение нарушений высшего уровня фонематического анализа и синтеза, осуществляемых при ближайшем участии кинестетических отделов коры головного мозга, сможет обогатить нас новыми данными в отношении строения речевых процессов и, возможно, вызовет необходимость существенного пересмотра тех представлений о физиологических основах речи, которыми мы сейчас располагаем.

Мы описали некоторые характерные черты дефектов артикулированной речи, выступающих при одной из форм моторной афазии и тесно связанных с теми нарушениями кинестетической основы двигательного акта, которые возникают при поражениях нижних отделов постцентральной области левого полушария.

Эти факты дают, как нам кажется, основание сближать описанные речевые дефекты с апрактическими расстройствами, наблюдаемыми при подобных поражениях, и рассматривать описанную форму моторной афазии как частный случай апраксического нарушения сложных произвольных движений.

Как уже было сказано выше, нарушения артикулированной речи данного типа могут выступать достаточно изолированно при ограниченных поражениях нижних отделов постцентральной коры левого полушария. Однако нарушение кинестетической основы речевой артикуляции может входить как один из компонентов и в более общий синдром моторной афазии. Таким образом, анализ кинестетической основы речевого акта дает возможность выделить особую форму моторной афазии, а также характеризовать один из важных компонентов всякой картины моторных нарушений речевого акта.

Дата добавления: 2015-10-16