E) Об особенностях интеллектуальных процессов при поражении височных систем

До сих пор мы не выходили за пределы анализа тех акустико-гно-стических и речевых изменений, которые наступают при поражениях систем левой височной области

Возникает, однако, вопрос, остаются ли интеллектуальные процессы этих больных сохранными, и если они страдают, в чем конкретно проявляется их нарушение?

Этот вопрос представляется тем более существенным, что, как мы указывали выше, некоторые исследователи, и в первую очередь П. Мари (1906), считали всю сензорную афазию результатом первичных интеллектуальных расстройств и видели в нарушении мышления или в частичной деменции сущность возникающих здесь функциональных дефектов.

Какие черты проявляют интеллектуальные процессы больных с височной афазией? По этому вопросу за последнее время накопились некоторые материалы, позволяющие дать на него частичный ответ

Наблюдения, собранные за последние десятилетия (А Р. Лурия, 1940; Э С Бейн, 1947, Омбредан, 1951 и др), дают факты, расходящиеся с предположением П. Мари и показывающие, что интеллектуальные процессы больных с височной афазией страдают вовсе не в той мере и не так, как это предполагалось данным автором

Анализ того, как именно нарушается смысловое строение слова при височной афазии, показал своеобразную неравномерность смысловых дефектов у этих больных (см. II, 2, г). Как было показано выше, ближайшее значение (или предметная отнесенность) слова страдает в таких случаях в гораздо большей степени, чем его обобщающая функция

Целый ряд наблюдений заставляет предполагать, что общее значение слова и его «смысловая сфера» могут оставаться у этих больных относительно сохранными, хотя и обнаруживают определенные изменения. Об этом же говорит и тот факт, что при этих формах поражений значение связок (предлогов и союзов) остается более сохранным, и именно эти связки, как мы уже отмечали выше, продолжают составлять значительную часть речи сензорного афазика.

По-видимому, то «правило», по которому при всяком мозговом поражении в первую очередь страдают якобы наиболее поздно возникшие и наиболее сложные образования (и прежде всего абстрактные формы мышления) оказывается явно неприменимым к случаям сензор-ной афазии. Тщательное исследование парафазии височных афазиков, проведенное Э. С. Бейн (1957), показало, что смысловые замены (вербальные парафазии), встречающиеся в речи сензорного афазика, часто происходят по очень абстрактным основаниям, что также подтверждает неосновательность попыток видеть в сензорной афазии нарушение категориального мышления.

Еще более убедительные данные, говорящие о том, что для больных с сензорной афазией остается доступным целый ряд операций абстрактного мышления (классификация предметов, операции отношениями типа «род — вид» и τ д), были получены Иссерлином (1929—1932, 1936), Лотмаром (1919, 1935), Кюнбург (1923) и особенно Омбреданом (1951) Как показали эти исследования (а также наблюдения Э. С. Бейн, 1957 и А Р. Лурия, 1947), больной с сензорной афазией во многих случаях легко может усвоить значение отвлеченных понятий, правильно понимает смысл метафоры и проявляет достаточную сохранность абстрактных понятии (типа «развитие», «причина», «ограничение» и т. π). Он оказывается в состоянии совершать операции переноса и даже усматривать отношения аналогии, естественно, в пределах сохранности тех непосредственных значений слов, которыми он оперирует. В противовес мнению Гольдштейна (1948) можно сказать, что у больного с височной афазией в известных пределах сохранена и операция классификации, предполагающая ту «абстрактную установку», которую представители ноэтиче-ского направления считали дефектной у всех афазиков.

Сохранность понимания отвлеченных отношений у больных с сен-зорной афазией обнаруживается и тогда, когда от исследований речевых операций мы переходим к тому, что принято называть исследованием «невербального интеллекта». Факты свидетельствуют, что больной с акустической агнозией и сензорной афазией может с успехом осуществлять операции с геометрическими отношениями, мысленно менять (перевертывать) пространственные отношения элементов, оперировать пространственными аналогиями и т. д. Как указывает Омбредан (1951), не менее сохранными у него оказываются и операции с сериями картин, при анализе которых такие больные редко допускают ошибки в оценке последовательности наглядно развертывающегося сюжета.

Наконец, клинические данные показывают потенциальную сохранность основных арифметических операций даже в тяжелых случаях височной афазии, если только эти операции выполняются в письменном виде и не должны опираться на сохранение словесных следов (как это имеет место при счете в уме) ¹.

Таким образом, согласно наблюдениям, ряд основных операций отвлеченного мышления может в своей основе сохраняться и при поражении левой височной области.

Однако, обнаруживая достаточную сохранность некоторых операций абстрактного мышления, больной, звуковой и смысловой строй речевых процессов которого нарушается, начинает испытывать значительные затруднения каждый раз, когда он должен перейти к систематическим последовательным операциям этими отношениями, требующими постоянного опосредующего участия речевых связей. В таких случаях сохранность «усмотрения отношений» оказывается явно недостаточной, и мыслительные операции больного начинают нарушаться.

Дефекты мышления больного с височной афазией выступают уже в тех «неречевых» операциях, в которых существенная часть процесса должна совершаться с опорой на удерживаемые в памяти системы речевых связей. Так, Омбредан (1951) описал сохранность операции размещения серии сюжетных картинок при условии, если больному разрешалось перемещать их, и констатировал значительные нарушения этого процесса, когда больному не разрешалось трогать картинки и предлагалось восстанавливать их порядок, обозначая соответствующими номерами. Подобные же трудности возникали у больных в серийно построенных геометрических операциях.

Особенно резкие дефекты обнаруживались у больных в операциях последовательного устного счета. Без труда схватывая отношения чисел и, как правило, сохраняя общий план требуемых действий, они становились беспомощными, как только переходили к задачам, основанным на разложении действия на серию последовательных операций и удержании части результатов в уме. Попытка обратиться к развернутой речи не приводила к нужному эффекту, и весь процесс, лишенный опоры в виде прочной и дифференцированной системы словесных связей, грубо нарушался.

¹ В числе наших наблюдений имеется случай главного бухгалтера с выраженной формой сензорной афазии, который, несмотря на тяжелые речевые страдания, мог сдать годовой бухгалтерский отчет, хотя в то же самое время он не мог удерживать в памяти имена своих подчиненных и называл их неправильно.

Можно уже не говорить о том, что операции дискурсивного мышления, целиком опирающиеся на речевые средства (например, решение логических задач типа задач Берта на установлении множественных отношений, см. ниже, III, 7 д), оставались для этих больных полностью недоступными. Выполнение подобных операций было невозможно из-за трудностей, связанных с постоянным отчуждением смысла слов, нестойкостью словесных значений, невозможностью удержания следов словесных связей и их последовательности.

Таким образом, своеобразие нарушений интеллектуальных операций у больного с поражением височных систем и явлениями акустической афазии заключается в том, что при сохранении непосредственного «усмотрения отношений» (в равной мере наглядно-пространственных или логических) эти больные оказываются не в состоянии выполнить дискурсивные операции, для осуществления которых необходима опора на систему дифференцированных словесных связей и их прочных следов. Попытка включить развернутую речь не улучшает, а ухудшает процесс и делает выполнение требуемой задачи невозможным. Частичная компенсация этого дефекта может быть достигнута только при использовании ряда наглядных зрительных опор, замещающих нарушенные словесные следы. Лишь при таких условиях больные справляются с относительно простыми операциями мышления. Сохранность общего плана предложенной задачи при невозможности осуществить ее с помощью ряда последовательных операций и составляет своеобразие нарушения мышления у больных с височной афазией, отл ичая его от тех форм нарушения мышления, которые возникают при других поражениях головного мозга и особенно при поражении лобных отделов, которыми мы еще займемся ниже.

Как можно объяснить эту своеобразную сохранность непосредственного «схватывания» пространственных и особенно логических отношений у больных со столь тяжелыми нарушениями речи? Не представляет никаких сомнений, что система отвлеченных логических отношений возникла и сформировалась на основе речи. Может ли эта система сохраняться при речевых нарушениях?

Для того чтобы не впасть три интерпретации этого факта в ошибку, типичную для идеалистических представлений Вюрцбургской школы, отрывавшей, как известно, мышление от речи и представлявшей мышление первичной и независимой функцией, нужно внести в высказанные положения одно уточнение.

Нарушения речи, возникающие при поражении височной области, не разрушают речь полностью. Они нарушают только звуковую структуру речи, а следовательно, и те процессы, которые требуют постоянной опоры на дифференцированную систему слов с их четкой предметной отнесенностью. Уже это заставляет думать, что в результате поражений височных систем речь страдает не полностью, и некоторые виды операций понятиями могут оставаться относительно сохранными.

С другой стороны, известно, что системы связей, сформированные на основе речи, только на первых этапах опираются на развернутую систему речи с теми кинестетическими импульсами, которые поступают от нее в кору головного мозга и составляют «базальный компонент второй сигнальной системы». Однако по мере дальнейшего развития они свертываются и постепенно начинают терять зависимость от этой кинестетической опоры. Этот факт был детально прослежен как в психологических исследованиях Л. С. Выготского (1934, 1956), П. Я. Гальперина

(1959), так и в специальных опытах А. Н. Соколова (1959) и электрофизиологических исследованиях Л. А. Новиковой (1955), Ф. В. Бассина и Э. С. Бейн (1957), показавших, что на известном этапе достаточно упроченные мыслительные операции начинают осуществляться без видимых речевых кинестезии и, по всей видимости, приобретают некоторую независимость от развернутых процессов артикулированной речи, к которой субъект обращается лишь при сложных дискурсивных операциях. Пример такой относительной сохранности некоторых процессов понимания абстрактных отношений при нарушении развернутых форм дискурсивного речевого мышления и можно видеть в случаях височной акустической афазии. Он открывает целый ряд еще не изученных проблем, и нет сомнения в том, что пристальный анализ таких вопросов, как особенности внутренней речи больных с поражениями височных систем, а также участие внешних опор в осуществлении ряда интеллектуальных операций, внесут много нового в эту еще мало изученную область.

Мы описали те нарушения слухо-речевых процессов и связанных с ними форм психической деятельности, которые возникают при поражении конвекситатных отделов левой височной области.

К сожалению, нам еще очень мало известны как функциональные особенности правой височной области, так и те нарушения, которые возникают при ее поражениях.

Как правило, клинические наблюдения не описывают в этих случаях сколько-нибудь заметных нарушений речевого слуха и речевых процессов. Симптомы речевых расстройств, протекающие в стертых формах, проявляются при этих поражениях лишь в тех случаях, когда у больного имелись выраженные признаки левшества и поэтому поражения правой височной доли у правшей протекают, как правило, бессимптомно.

Отдельные исследователи отмечают лишь тот факт, что при поражении правой височной области имеются признаки игнорирования левой стороны в звуковом или зрительном поле, что массивные поражения правой височной доли могут проявляться в явлениях гиперакузии, а иногда и нарушений музыкального слуха (см. выше II, 2, г), и наконец, что симптомы нарушений, выступающих при поражении правой височной области (нечеткая оценка времени, иногда нарушения в узнавании зрительно предъявленных изображений) выступают на фоне той растор-моженности и импульсивности, которые характерны для синдромов поражения субдоминантного правого полушария. Сейчас мы можем лишь отметить, что симптоматика нарушения высших корковых функций при поражении правой височной доли еще ждет своего тщательного исследования.

Дата добавления: 2015-10-16