В) Проблема общемозговых компонентов при локальных поражениях мозга

Остановимся на последнем моменте, существенно осложняющем топический анализ нарушения высших корковых функций. Речь идет о влиянии общемозговых факторов на нарушения данных функций, с которыми приходится сталкиваться при различных очаговых поражениях мозга. Эти общемозговые факторы отчетливо выступают уже в случаях огнестрельных ранений мозга и особенно в начальном периоде травматической болезни, когда, как это показал Л. И. Смирнов (1947), пе-рифокальные явления, изменения сосудистого кровообращения, нарушения ликвородинамики и явления противоудара могут выступать особенно отчетливо. Лишь некоторые поражения, например некоторые вдавленные переломы черепа, а также резидуальные состояния после огнестрельных ранений черепа (касательных и сквозных) могут протекать относительно локально.

Особенно выраженные формы общемозговые факторы принимают при сосудистых нарушениях и опухолях мозга. Известно, например, что сосудистые нарушения, приводящие к кровоизлиянию или тромбозу, протекают обычно на фоне измененного кровообращения, которое (чаще у больных пожилого возраста) вызывает недостаточное питание мозга и артериосклеротические изменения психических процессов, неоднократно описанные в литературе. Однако само кровоизлияние, или тромбоз, приводит к дополнительным явлениям, выходящим далеко за пределы местных, очаговых нарушений. Кровоизлияние из относительно большой артерии (или тромбоз ее) захватывает обычно большую площадь мозга, васкуляризация которой связана с этой артерией. К этому присоединяются явления местных рефлекторных нарушений сосудистой деятельности. Все это приводит к распространению возникающих изменений далеко за те пределы, в которых непосредственно располагается основной патологический очаг.

Не менее отчетливо выступают общемозговые факторы и при опухолях мозга.

Как правило, каждая, особенно большая по размерам, опухоль сопровождается гипертензионно-дислокационными явлениями, что и приводит к изменению ликворообращения в виде нарушения оттока ликвора и внутренней или внешней гидроцефалии. Опухоль мозга существенно влияет и на сосудистое кровообращение, вызывая механические и рефлекторные изменения сосудов и приводя к нарушению нормального питания мозговой ткани, расположенной вне пределов патологического очага. Если присоединить к этому, что в случаях быстро растущих и интенсивно распадающихся внутримозговых опухолей к местному фактору прибавляется еще и общемозговой токсический фактор, то становится очевидной вся та сложность, которая связана с топическим анализом влияния мозговой опухоли. Естественно, что это соотношение локального и общемозгового факторов оказывается различным при экстрацеребральных опухолях (арахноидэндотелиомах), при относительно медленно растущих и локально ограниченных опухолях (например, астро-цитомах и олигодендроглиомах) и при злокачеств енных быстро растущих опухолях (медуллобластомах, мультиформных спонгиобластомах и т. д.), рост которых не только разрушает нервные элементы, но и сопровождается выраженным токсическим эффектом (Л. И. Смирнов.

1951).

Соотношение общемозговых и локальных компонентов в случаях опухолей мозга может существенно меняться у одного и того же больного по мере роста опухоли, приводя в известный момент к нарушению механизмов компенсации. Оно резко изменяется и в послеоперационный период, характеризующийся, как известно, явлениями отека и набухания. Специальные психологические исследования (Б. Г. Спирин, 1951) показали, насколько динамичны эти явления отека и набухания в различные дни, следующие за операцией, и насколько коррелируют с ними нарушения высших корковых функций.

Наконец, соотношение локальных и общемозговых компонентов не остается одинаковым в различные дни и даже в различные часы одного и того же дня. Каждый клиницист знает, что повышение внутричерепного давления, которое зависит от целого ряда различных факторов, может приводить к тому, что в известные периоды (или дни) общее состояние больного ухудшается и симптомы гипертензии нарастают. В такие периоды больной становится доступным для исследования только после введения снижающих давление препаратов. Клиницисты знают также, насколько велика у этих больных истощаемость всех функций, насколько колеблются результаты их исследования.

Наличие общемозговых компонентов, имеющихся едва ли не при всех очаговых поражениях мозга, значительно осложняет оценку локальной симптоматики (М. Ю. Рапопорт, 1936—1941, 1948, 1967), однако оно не делает ее невозможной.

Указанные выше общемозговые факторы приводят к патологическому изменению динамики нервных процессов, к нарушению соотношения процессов возбуждения и торможения, к изменению подвижности нервных процессов и появлению признаков их патологической инертности. Все эти нарушения приводят к изменению психической деятельности и преимущественно сложных форм психических процессов. В этих случаях, однако, нейродинамические нарушения выступают не в одной, а во многих системах, что собственно и дает основание отличать их от локальных нейродинамических дефектов. Лишь в наиболее тяжелых случаях общемозговые явления настолько маскируют очаговые симптомы, что локальная диагностика становится невозможной.

Особое место в оценке нарушений высших психических функций занимает то влияние, которое оказывают на протекание корковых процессов патологические изменения глубинных отделов мозга и прежде всего стволовые поражения и поражения диэнцефальной области. Данные поражения, кроме перечисленных выше явлений, вызывают специальные нарушения функций активирующей ретикулярной формации, в результате чего резко изменяется тонус коры, а иногда и общее состояние сознания больного. Эти факторы также могут привести к значительным нарушениям корковой деятельности и затруднить диагностику очага поражения.

Наконец, во многих случаях такие факторы, как перифокальные воспалительные процессы и гипертензионно-дислокационные явления, могут приводить к тому, что круг нарушений, вызванных первичным очагом, значительно расширяется, и исследователь встречается уже не с очаговой, а с регионарной симптоматикой. Данная симптоматика включает ряд дополнительных нарушений, вызванных патологическим процессом в соседних с очагом поражения областях мозга (М Ю. Рапопорт, 1936—1941 и др.).

Существенное место в общей клинической картине занимают также и те влияния, которые оказывает первичный очаг поражения на отдаленные участки мозга. К таким влияниям «на отдалении» могут быть отнесены, например, вторичные симптомы нарушения функции лобных долей мозга (или «псевдолобные» симптомы), которые возникают при поражениях, расположенных, в частности, в районе заднечерепной ямки или затылочных областях, что создает существенные затруднения в топической диагностике (Ю. В. Коновалов, 1954, 1957, 1960).

Следует, однако, отметить, что в ряде случаев общемозговые факторы не только не затушевывают, а, напротив, еще более обостряют симптомы локальных поражений, так что последние начинают отчетливо выявляться только при повышении внутричерепного давления.

Все эти моменты существенно осложняют изучение особенностей нарушения высших корковых функций при локальных поражениях мозга. Однако было бы ошибкой думать, что они делают такое исследование невозможным или исключают анализ той роли, которую играет локальное поражение в нарушении высших психических процессов.

Как показывает практика, несмотря на все эти осложнения, психологическое исследование высших корковых функций нашло свое место в топической диагностике мозговых поражений и является одним из методов, которые применяются для этих целей в неврологической и нейрохирургической клинике.

В дальнейшем изложении мы намеренно будем отвлекаться от этих осложняющих факторов и, в известной мере обобщенно излагая материал наблюдений, остановимся прежде всего на тех данных, которые указывают на зависимость симптомов от локальных поражений коры мозга. Мы сознательно идем на некоторый схематизм нашего изложения, видя свою задачу в том, чтобы описать основные изменения высших психических процессов, возникающие при тех или иных локальных очаговых поражениях мозга.

Дата добавления: 2015-10-16