Глава 3. О системном нарушении высших психических функций при локальных поражениях мозга

Мы осветили системный принцип строения и поэтапной локализации высших психических функций и остановились на той сложной организации, которой отличается кора головного мозга человека.

Что следует из изложенного выше для решения вопроса о нарушениях высших психических функций при очаговых поражениях мозга? Из каких принципов мы должны исходить в рассмотрении локальной патологии мозговой коры? Эти вопросы имеют первостепенное значение, и на них следует остановиться особо, прежде чем перейти к анализу конкретных фактов патологии высших корковых функций человека.

Выше мы уже говорили об известном положении Джексона, впервые указавшего, что локализация симптома ни в какой мере не совпадает с локализацией нарушающейся функции. Для нас представляется несомненным, что из того факта, что поражение ограниченного участка мозговой коры вызывает нарушение какой-либо функции, например письма или счета, вовсе не следует, что письмо или счет «локализованы» именно в этом участке мозга.С принципами системного строения функций и их поэтапной локализации согласуется то положение, что для нарушения функции бывает практически достаточно, чтобы выпало любое звено сложной функциональной системы. Иными словами, лишившись любого необходимого для выполнения функции звена, функциональная система в целом или распадается, или благодаря «топологическому», а не «метрическому» принципу своей организации, перестраивается, чтобы выполнять нужную функцию новым набором средств.

Тот факт, что нарушение функциональной системы может практически возникнуть при поражении ее любого звена, вовсе не означает, однако, что функция одинаково нарушается при любом поражении моз-га, что правы антилокализационисты, и мозг работает как однородное «эквипотенциальное» целое. Достаточно вспомнить, какую сложную и высоко дифференцированную структуру представляет собой головной мозг, чтобы видеть всю несостоятельность подобных взглядов.

Все это дает основание для того, чтобы сформулировать основное положение, которым мы будем руководствоваться на протяжении всего дальнейшего анализа материала.

Высшие психические функции действительно могут страдать при поражении самых различных звеньев функциональной системы; однако при поражении различных звеньев они страдают по-разному, и анализ того, как именно нарушаются высшие психические функции при различных по локализации поражениях мозга, и составляет для нас основную задачу функциональной патологии очаговых поражений мозга.

Остановимся на этом подробнее.

Мы уже говорили, что каждая высшая психическая функция, в том смысле, какой мы придаем этому термину, включает в свой состав мно-го звеньев и опирается на совместную работу многих участков коры го-ловного мозга, каждый из которых играет в осуществлении целой функциональной системы свою, особую роль. Это положение можно раскрыть на примере, подвергнув анализу какую-либо одну хорошо изученную психическую функцию. Мы выберем для этой цели деятельность письма, поскольку эта функция в свое время исследовалась нами специально ¹.

Для того чтобы человек мог написать диктуемое ему слово, он прежде всего должен подвергнуть его звуковой состав акустическому анализу. Этот анализ заключается в выделении из сплошного звукового потока отдельных дискретных элементов — звуков, в определении их существенных «фонематических» признаков и в сопоставлении их по данным признакам с другими звуками речи. Акустический анализ и синтез, который, кстати сказать, занимает целый «добукварный» период обучения письму, осуществляется, как это показали специальные исследования (Л. К. Назарова, 1952 и др.), при ближайшем участии артикуляций. В дальнейшем звуковой состав слова «перешифровывается» в зрительные образы букв, которые подлежат записи. Каждый выделенный при участии слуха и артикуляции звук речи прочно связан с определенным зрительным образом буквы или «графемой», которая может быть изображена различным образом (в виде заглавной или строчной, простой или стилизованной буквы). «Перешифровка» к аждой фонемы в зрительную схему графемы должна осуществляться с учетом ее топологических свойств и пространственного расположения ее элементов. Этот акт подготовляет третий этап процесса письма — «перешифровку» зрительных схем букв в кинестетическую систему последовательных движений, необходимых для их записи. Движения записи букв представляют собой сложную «кинетическую мелодию», требующую определенной организации двигательных актов в пространстве, определенной их последовательности, плавной денервации движений и т. д. Следует вместе с тем отметить, что удельный вес каждого из этих моментов не остается постоянным на разных стадиях развития двигательного навыка. На первых его этапах основное внимание пишущего направляется на звуковой анализ слова, а иногда и на поиски нужной графемы. В сложившемся навыке письма эти моменты отступают на задний план и усиливаются только при записи особенно сложного слова. При записи хорошо автоматизированных слов письмо превращается в плавные кинетически е стереотипы.

Исходя из задач нашего изложения, мы значительно упростили анализ психологического состава процесса письма, не останавливаясь специально на ряде моментов (особенностях фонем в зависимости от их позиционного места в слове, удержании нужной последовательности звуков в слове и слов в фразе и т. д.). Однако сказанного достаточно, чтобы видеть, какой сложностью отличается процесс письма и какой разнообразный набор функциональных звеньев входит в его состав.

Сложному функциональному составу письма соответствует и его сложная поэтапная (или системная) локализация.

Из всего вышесказанного следует, что акт письма ни в какой мере не является результатом деятельности какого-либо одного «центра»; в его осуществлении принимает участие целая система взаимно связанных, но высоко дифференцированных зон коры головного мозга.

¹ См А. Р. Л у ρ и я. Очерки психофизиологии письма. М., Изд-во АПН РСФСР, 1950.

Для осуществления акта письма необходима сохранность первичных и особенно вторичных полей слуховой коры левой височной области, которая вместе с нижними отделами постцентральной (кинестетической) и премоторной коры принимает участие в осуществлении фонематического анализа и синтеза звуковой речи. Для него необходима, далее, сохранность зрительно-кинестетических отделов коры, без участия которых не может быть осуществлена «перешифровка» фонематической структуры на систему графем с сохранением их топологических особенностей и пространственных координат. Для его нормального осуществления необходима, далее, сохранность кинестетических и двигательных (постцентральных и премоторных) отделов коры, которые должны обеспечить «перешифровку» графических схем в плавные «кинетические мелодии» двигательных актов. Мы уже не говорим о том, что, как будет показано ниже, для правильного осуществления высших психических функций нужна сохранность всего мозга, в том числе и его лобных отделов.

Таким образом, мы имеем все основания сказать, что процесс письма может протекать нормально лишь при сохранности сложной констелляции корковых зон, практически охватывающих весь мозг в целом, однако составляющих высоко дифференцированную систему, каждый компонент которой несет в высокой степени специфическую функцию.

Следует одновременно иметь в виду, что эта сложная констелляция зон, участвующих в акте письма, может меняться на разных этапах формирования навыка и, больше того, оказывается неодинаковой при письме на разных языках ¹.

Очевидно, что процесс письма может нарушаться при самых (различных по расположению очаговых поражениях коры головного мозга, однако каждый раз нарушение письма будет иметь качественные особенности в зависимости от того, какое звено было разрушено и из-за каких именно первичных дефектов пострадала вся функциональная система.

Если поражение располагается в пределах корковых отделов слухового анализатора, систематизированная рецепция звукового потока будет невозможна. Сложные звукосочетания будут восприниматься как нечленораздельные шумы, близкие по звучанию фонемы будут смеши-ваться. Поэтому больной с таким поражением при сохранности графем и плавных двигательных навыков не будет располагать четкой «программой» подлежащего написанию слова.

Близкие, хотя, как мы увидим ниже, существенно отличные факты, будут иметь место при поражении корковых отделов кинестетического анализатора, исключающем возможность нормального участия артикуляций в процессе звукового анализа речи. В этих условиях будут возникать весьма типичные дефекты письма.

Совершенно иная форма нарушения письма возникает при поражении теменно-затылочных отделов коры, непосредственно связанных со зрительно-пространственным анализом и синтезом поступающих извне раздражений. В этих случаях остается сохранным восприятие звукового состава слова, но процесс «перешифровки» его в зрительно-пространственные схемы (графемы) оказывается недоступным. Нарушается топологическая схема букв и пространственное расположение их элементов.

¹ В специальном исследовании мы показали, что фонетическое письмо на русском или немецком языке имеет строение, резко отличающее его от иероглифического письма на китайском языке и даже от смешанного (имеющего как фонетические, так и условные компоненты) письма на французском языке. Есть все основания предполагать, что письмо на этих языках основано на различных констелляциях мозговых зон (см. А. Р. Лурия, 1947, 1960).

Наконец, при очагах, находящихся в пределах корковых отделов двигательного анализатора, страдает прежде всего кинетическая организация актов. Поэтому патология письма в подобных случаях будет выступать в распаде нужного порядка подлежащих записи элементов, в нарушении плавности требуемых движений, в повышенной инертности раз возникших иннервации, в трудностях переключения с одного двигательного элемента на другой и т. д. ¹.

Все, что мы сказали о поэтапной локализации и системной патологии процесса письма, имеет принципиальное значение и позволяет сделать ряд существенных выводов.

Первый из них, как уже было сказано выше, заключается в том, что сложная функциональная система может нарушаться при самых разнообразных по своему расположению корковых поражениях, но Каждый раз ее страдание носит специфический характер. Первичным в каждом случае выступает нарушение «собственной функции»² пораженного участка, которая обеспечивает нормальное протекание определенного звена функциональной системы. Вторичным (или системным) следствием данного нарушения является распад всей функциональной системы в целом. Наконец, можно выделить и те функциональные перестройки, которые происходят в патологически измененной системе и которые приводят к компенсации возникшего дефекта, благодаря привлечению сохранных звеньев коркового аппарата. Весьма важным нам представляется тот факт, что вторичные и третичные изменения функциональной системы, возникающие при разной локализации очага, обнаруживают своеобразный характер, позволяющий судить о том первичном нарушении, которое вызвало распад всей функциональной системы. Следовательно, функциональные системы страдают и перестраиваются при каждом очаговом поражении специфично.Анализ этого специфического характера нарушения высших корковых функций при очаговых поражениях мозга и позволяет выделить лежащий в основе этого нарушения первичный дефект, что и является основной задачей клинико-пси-хологического исследования.

Наше понимание нарушения высших психических функций при очаговых поражениях мозга приводит ко второму выводу, имеющему принципиальное методическое значение. Мы должны признать необходимость не только констатации, но и квалификации наблюдаемого симптома, иначе говоря, характеристики структуры возникающих симптомов.

Для понимания мозговой локализации соответствующей функции недостаточно ограничиться простой констатацией того или иного функционального «выпадения» (как это часто делалось классиками неврологии). Это ведет к порочным попыткам прямолинейной локализации выпавшей функции в пораженном участке мозга и неизбежно приводит к неправильному пониманию тех реальных механизмов, которые вызвали данный симптом. Решающую роль для правильного понимания симптома должен играть его качественный анализ, изучение структуры нарушения и в конечном счете выделение того фактора или первичного дефекта, который привел к возникновению наблюдаемого симптома.

¹ Специально вопросы нарушения письма при очаговых поражениях мозга будут разобраны ниже (см III, 9).

² В данном случае мы употребляем термин «функция» в первом из значении, разобранных нами выше (см I, 1, б) как собственное отправление данного участка мозгового аппарата

Только в результате такой работы могут быть вскрыты подлинные механизмы нарушений, и симптомы, которые с первого взгляда казались одинаковыми,— при ближайшем рассмотрении оказываются результатом совершенно различных патологических факторов. Необходимость различения внешнего проявления дефекта и его качественной структуры, т. е. выделение первичного дефекта и его вторичных, системных последствий, является обязательным условием топического анализа нарушений, возникающих при очаговых поражениях мозга. Только такой подход может обеспечить практически важную топическую оценку поражения¹.

* * *

Анализ первичного дефекта, лежащего в основе симптома, и его вторичных (системных) последствий приводит нас к последнему положению, играющему столь же значительную (роль в анализе нарушения высших психических функций, возникающих в результате очаговых поражений мозга.

Еще классики неврологии обращали внимание на такой парадоксальный на первый взгляд факт, что поражение отдельного, ограниченного участка мозговой коры приводит часто к возникновению не одного изолированного симптома, а целой группы нарушений, казалось бы, очень далеких друг от дуга. Исследователи выделяли обычно один наиболее выраженный основной симптом, отвлекаясь от остальных симптомов как «побочных». Однако по мере накопления фактов оказалось, что наличие целого комплекса симптомов, сопровождающих поражение ограниченного участка мозговой коры, является скорее общим правилом, чем исключением, причем правилом, резко осложняющим как представление о наличии в коре головного мозга изолированных «центров», так и представление об эквипотенциальности отдельных участков коры.

Однако, если исходить из понимания сложных психических процессов как функциональных систем, это появление целого комплекса нарушений, сопровождающих поражение ограниченного участка коры головного мозга, становится неизбежным.

Известно, что различные высшие психические функции (или, точнее функциональные системы) имеют общие звенья, т. е. осуществляются при участии общих компонентов. Так, например, письмо, как и произношение слов, включает в свой состав рецепцию акустических элементов слова. Операции пространственными соотношениями и счет (внешне очень разные функции) также имеют общее звено в виде симультанного пространственного анализа и синтеза и т. д. Поэтому первичное нарушение звукового анализа и синтеза, возникающее при поражении коры височной области левого полушария, неизбежно приведет к нарушению не только письма, но и припоминания слов, удержания длинной серии речевых звуков и т. д., не задевая, однако, таких функций, как счет или пространственное восприятие. Напротив, поражение коры те-менно-затылочной области левого полушария необходимо вызовет нарушение пространственных операций, счета (и еще целый ряд симптомов, который займет нас особо), но не будет сопровождаться нарушением восприятия звукового состава слов и связанных с ним нарушений письма, произношения слов и т. д.

¹ За последнее время в неврологии вновь оживился подход к нарушениям функций, исходящий не из оценки симптомов как результатов того или иного ограниченного очага, но пытающийся подойти к наблюдаемым нарушениям как к результату диссоциации тех или иных аппаратов головного мозга. В наиболее ясных формах этот подход проявился в недавно опубликованном исследовании Н. Гешвинда (1965).

С первого взгляда может показаться, что такой подход в корне противоречит тому, который принят в настоящей»ниге. Однако более тщательный анализ заставляет воздержаться от такой оценки.

Нет сомнения в том, что диссоциация в работе отдельных образований головного мозга может вызвать существенные нарушения в осуществлении высших корковых функций, которые всегда построены на основе совместной (системной) работы отдельных зон коры и отдельных образований головного мозга. Однако такая диссоциация может иметь место не только при поражении проводящих путей головного мозга (значение которых никак нельзя недооценивать), но и при поражении тех или иных вторичных и третичных образований мозговой коры, которые сами должны рассматриваться как аппараты, позволяющие осуществлять целостную системную работу мозга. Настоящая книга и посвящена в первую очередь анализу тех нарушений, которые возникают при поражении этих зон; симптомы, являющиеся следствием поражения проводящих путей мозга, должны еще стать предметом особого нейропси-хологического исследования.

Таким образом, наличие первичного дефекта, связанного с «собственной функцией» данного мозгового участка, неизбежно приводит к нарушению целого ряда функциональных систем, т. е. к появлению целого симптомокомплекса, или синдрома, составленного из внешне разнородных, но на самом деле внутренне связанных друг с другом симптомов.

Анализ таких синдромов, нахождение общих звеньев, лежащих в основе входящих в них симптомов, и составляет необходимый этап психологического исследования нарушений, возникающих при очаговых поражениях коры головного мозга. Этот анализ целого синдрома дает возможность в значительной степени повысить вероятность того предположения о локализации очага поражения, которое могло возникнуть при констатации одного симптома. Поэтому квалификация синдрома в целом является необходимым этапом клинического анализа нарушений высших корковых функций при очаговых поражениях мозга.

Характеризуя синдром в целом и выделяя общие звенья, объединяющие целые группы функциональных систем, мы по существу возвращаемся к фактам, хорошо известным в современной психологии.

Наблюдая взаимную связь отдельных психических процессов методом психометрических исследований, такие авторы, как Спирмэн (1932), Терстон (1947) и др., пришли к выводу, что отдельные группы функций имеют в своей основе общие факторы, в результате которых можно обнаружить их высокую корреляцию с изменчивостью одних и отсутствие корреляции с изменчивостью других функций.

Эти работы вызвали появление целого направления психологических исследований, известного под названием «факторного анализа», располагающего точными математическими методами установления общих и специальных факторов ¹. Синдромный анализ с полным основанием можно считать разновидностью «факторного анализа», оперирующего фактами патологии высших психических функций с той лишь особенностью, что он направлен на исследование структуры психических процессов у одного испытуемого.

* * *

Все, что мы сказали до сих пор, нуждается в одном существенном уточнении.

«Основной фактор», лежащий в основе различных нарушений, не обязательно сводится к первичному дефекту «собственной функции» пострадавшего мозгового участка и не ведет обязательно к полному выпадению этой функции. В ряде случаев наблюдается не выпадение, а ослабление «собственной функции» пораженного участка мозга, проявляющееся в частных локальных нарушениях нейродинамики данной функции. Наконец, в целом ряде случаев общей патологии мозга этот фактор не имеет вообще топического характера; он может сводиться к хорошо изученным в павловской школе общим патологическим изменениям неиродинамики (см. А. Г. Иванов-Смоленский, 1949 и др.).

¹ Приемы «факторного анализа» психологических факторов в последнее время стали использоваться Б. М. Тепловым и его сотрудниками в целях изучения признаков, лежащих в основе физиологических свойств нервных процессов (В. Д. Небыли-цын, 1960 и др).

Во всех этих случаях нарушения, которые проявляются в слабости нервных процессов, их недостаточной подвижности, в ослаблении внутреннего торможения и патологически возросшем внешнем торможении раз возникших процессов, могут одинаково выступать в разных анализаторах, тем самым теряя свою очаговую избирательность. Наиболее существенным является, однако, тот факт, что общее нарушение динамики нервных процессов неизбежно сказывается в первую очередь на наиболее сложных по своей организации формах корковой деятельности. Поэтому можно думать, что в этих случаях преимущественно страдает высший уровень организации психических процессов и воз-никает то снижение форм психической деятельности, на которое обращали внимание многие видные невропатологи, начиная с Байарже (1865) и Джексона (1884) и кончая Хэдом (1926), Омбреданом (1951) и др. Раскрытие физиологических механизмов этого снижения уровня психофизиологических процессов будет несомненно одним из наиболее важных этапов развития научной неврологической мысли.

* * *

Мы сформулировали общие положения, из которых будем исходить при дальнейшем рассмотрении конкретного материала. Они кажутся нам достаточно обоснованными и оправдавшими себя в длительной практике топической диагностики локальных поражений мозга.

Нам осталось только указать на еще одну группу требований, соблюдение которых необходимо при изучении нарушений высших корковых функций в результате очаговых поражений мозга. Они являются скорее задачей дальнейших исследований, чем результатом уже полученного опыта. Речь идет о необходимости нейродинамической квалификации изучаемых нарушений.

Известно, что нарушение функции, возникающее в результате патологического изменения в состоянии определенного участка мозга (или мозгового аппарата в целом), часто не приводит к выпадению функции, а выражается либо в симптомах угнетения деятельности соответствующего участка, либо в симптомах его возбуждения.

Этот факт многократно указывался классиками неврологии, которые неоднократно возвращались к тому, что то же самое действие, которое не может осуществиться произвольно, в некоторых случаях оказывается возможным, если оно включается в хорошо автоматизированную систему (Джексон); иллюстрацией этого факта может служить хорошо известный в неврологической литературе факт, описанный Говерсом, когда больной, оказавшийся не в состоянии самостоятельно сказать слово «нет», после ряда безуспешных попыток заявил: «Нет, доктор, я никак не могу сказать «нет»!».

Физиологическая природа такого временного торможения функции, если она должна быть осуществлена как самостоятельное, произвольно регулируемое действие, заслуживает самого пристального изучения, которое должно помочь ближе описать его физиологические механизмы.

Только за последнее время в этом направлении были сделаны существенные шаги, и процесс «блокирования» функции при локальных поражениях мозга и ее восстановления путем «деблокирования» стал предметом специального тщательного анализа (Э. Вейгль, 1963).

Это патологическое состояние мозга (или его отдельных участков), как мы указывали выше, проявляется в значительных изменениях динамики высших нервных процессов, приводя к ослаблению силы нервных процессов, нарушению наиболее сложных форм внутреннего торможения, к неуравновешенности нервных процессов, к повышенной патологической инертности, к нарушению синтетических форм деятельности (нередко обозначаемых как «сужение объема» той или иной функции), к ослаблению следовой деятельности и т. д. Такая нейродинамическая характеристика патологически измененной корковой деятельности возможна лишь с введением современных методов изучения высшей нервной деятельности, что в настоящее время является самой актуальной задачей исследования патологии высших корковых функций.

Естественно, однако, что выполнение этой задачи требует труда целого поколения исследователей. Вот почему в этой книге, которая в большей степени является итогом уже проведенных работ, чем сообщение о текущих исследованиях, нейродинамическое изучение патологических изменений корковых процессов, возникающих при локальных поражениях мозга, отражено еще недостаточно и формулируется как задача дальнейшей работы.

Дата добавления: 2015-10-16